- (2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 배부자료. 의견진술 후 당일 발언에 따라 정정. 진술 시에는 ( ) 안의 기재는 적절하게 생략)
(통권 202호 2021.05.01.)
국회 참고인 진술 : '전세대 대응형 사회보장제도 구축을 위한
건강보험법 등의 일부를 개정하는 법률안'에 대한 의견
- 중간소득 후기고령 환자의 일부부담의 20% 인상을 반대합니다.
(2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 배부자료.
의견진술 후 당일 발언에 따라 정정. 진술 시에는 ( ) 안의 기재는 적절하게 생략)
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안녕하세요? 참고인 니키입니다. 저는, 가지고 계신 배부자료에 따라 말씀드리겠습니다. 잘 부탁드립니다.
저는 의사 출신으로 의료경제학자이면서 의료정책연구자입니다. 오늘은 작년과 올해에 발표한 2개의 논문을 토대로 하여 ‘전세대 대응형 사회보장제도를 구축하기 위한 건강보험법 등의 일부를 개정하는 법률안’ 중에, 중간소득 후기고령 환자의 일부부담(창구부담·본인부담)의 20% 인상을 반대하는, 다음과 같은 4가지의 이유를 설명해 드리겠습니다(1, 2).
① '응능부담 원칙'은 보험료나 조세 부담에만 적용된다.
② 의료에는 '수익자부담 원칙'을 적용해서는 안 된다.
③ 후기고령자의 의료비는 비고령자의 약 5배.
④ 후기고령자의 부담 증가 중에 현역세대의 부담 감소로 돌아가는 것은 20%도
되지 않는다.
①과 ②는 이념적인 반대 이유이고, ③과 ④는 데이터에 근거한 반대 이유입니다. 지금부터 순서대로 설명해 드리겠습니다.
'응능부담 원칙'은 보험료나 조세 부담에만 적용된다
우선, 저는 의료·사회보장에 있어서의 응능부담 원칙(지불 능력에 따라 부담하는 원칙)에는 대찬성입니다. 그러나 그것은 보험료나 조세 부담에 적용되는 것으로, 서비스를 받을 때는 소득의 많고 적음에 관계없이 평등하게 급여를 받는 것이 사회보험의 원칙이라고 생각하고 있습니다. 이것은 사회보장 연구자의 상식적인 견해이고 통설입니다.
예를 들면, 사회보장법 연구의 권위자이신 호리 카츠히로(堀勝洋) 조치대학 명예교수는, “사회보험의 경우, ‘능력에 따라 부담하고 니즈(필요)에 따라 급여한다’는 원칙에 따르는 것이 바람직하다”라고 분명하게 말씀하고 계십니다(3). 교수님의 말씀에 따르면, '보험료는 능력에, 급여는 필요에 따라 급여하는 방향으로 나가야 한다'고 최초로 제안한 공식문서는, 사회보장제도심의회의 1962년의 ‘사회보장제도의 종합조정에 관한 기본 방안에 대한 답신 및 사회보장제도의 추진에 관한 권고’인 것 같습니다.
제가 위원을 맡은 일본의사회의 의료정책회의도 2019년 4월에 공표한 “2018·2019년도 의료정책회의 보고서”의 서장(序章)의 ‘재원’에서, 다음과 같이 말했습니다. ‘사회보장에서의 능력에 따른 부담이라는 생각은 재원조달 측면에 한정되며, 생활 리스크에 직면하여 요구(needs)가 표면화되어 급여를 받는 단계에서 본인부담률에 차이를 두는 것은 사회보장의 이념에 맞지 않는다’(5쪽). 일본의사회도 2020년 10월 28일에 발표한 ‘후기고령자의 환자부담 비율에 대하여’에서 20% 부담 도입에 반대하는 이유의 두 번째로, “응능부담(수입이나 소득에 따른 부담)은 본래는 보험료(共助) 및 조세(公助)로 요구해야 한다. 재무성이 말하는 것처럼 ‘가능한 한 광범위’가 아니라, ‘한정적’으로 밖에 인정할 수 없다”라고, 사회보험의 원칙에 근거하는 주장을 하고 있습니다.
후생노동성도 과거에는 같은 원칙을 준수
실제로 후생노동성도 이 원칙을 1990년대까지는 준수하고 있었습니다. 예를 들면, 개호보험제도 창설 시의 노인보건복지심의회의 최종보고 ‘고령자개호보험제도의 창설에 대하여’(1996년 4월)에는, 다음과 같이 쓰여 있습니다. ‘고령자 개호에 관한 현행 이용자 부담은, 복지(조치)제도와 의료보험제도 간에도, 또 재택과 시설 간에도 불합리한 격차가 생기고 있으므로, 이 격차를 시정하기 위해 개호보험제도에 대해서는, 수익에 따른 부담으로서 통일적인 룰(rule)을 설정하는 것이 적당하다. 이용자 부담의 설정에 있어서는, 수익에 따른 공평한 부담이라고 하는 관점에서, 정률 10% 부담으로 하는 것을 검토할 수 있다.’
그리고 저는 향후는, 앞으로는 보험료나 조세의 부과대상에 금융자산도 포함할 필요가 있다고 생각하고 있습니다. 개인 금융자산의 약 3분의 2는 고령자에게 집중되어 있어, 이것에 의해 보험료·조세 수입이 상당히 증가할 것을 기대할 수 있습니다.
의료에는 '수익자 부담 원칙'을 적용해서는 안 된다.
또 다른 이념적 반대 이유를 말씀해 드리겠습니다. 그것은 의료에는 '수익자 부담 원칙'을 적용해서는 안 된다고 생각하고 있기 때문입니다. 일반적으로 의료의 일부부담은 '의료서비스를 이용한 사람(환자)과 이용하고 있지 않는 사람(건강한 사람)과의 공평성을 확보한다', '수익자부담 원칙'(응익부담 원칙)으로부터 설명됩니다. 그러나 환자가 의료혜택을 받음으로써 얻는 수익이란 질병에서 회복되고 개선되는 것, 즉 마이너스 상태에서 정상상태에 접근하는 것으로, 소비자들이 일반 물품과 서비스를 통해 얻는 플러스 이익(만족감, 경제학적으로는 효용)과는 전혀 다릅니다.
이 점에 대해서, 세계적인 경제학자 故 우자와 히로후미(宇沢弘文) 선생도 다음과 같이 지적하셨습니다. ‘의료는 원래 질병과 부상으로 건강을 잃은 사람들을 건강한 상태로 되돌린다고 하는, 방어적인 측면을 가진다. 즉, 스스로가 더욱 더 적극적으로 요구하고 향유하는 일반적인 재화·서비스와는 달리, 상실한 것을 되찾고 건강한 상태로의 회복을 요구하는 것으로, 풍족한 의료서비스를 많은 사람들이 이용할 수 있는 의료제도를 유지하는 것은, 사회적인 관점에서 매우 바람직한 것이다’(4).
후기고령자의 의료비는 비고령자의 5배
다음은 세 번째로, 데이터에 근거한 반대 이유를 설명드리겠습니다. 그것은 후기고령자의 1인당 연간 의료비는 91.9만 엔으로, 65세 미만 18.8만 엔의 4.9배인데, 만일 20% 부담을 도입하게 되면 연간 본인부담금은 18.4만 엔이 되고, 30% 부담인 65세 미만의 본인부담금 5.6만 엔의 무려 3.3배가 되기 때문입니다(2018년도 국민의료비). 이것은 고액요양비제도1)는 고려하지 않는 대략적 계산이지만, 이것을 고려하여도 후기고령자의 환자부담 쪽이 훨씬 많게 될 것은 변하지 않습니다. 이것은 도저히 공평한 부담이라고는 할 수 없습니다.
법안에서는 20% 부담화에 관해서, ‘장기간에 걸쳐 빈번한 진료가 필요한[외래] 환자’에 대해 어느 정도 배려가 되고 있습니다만, 법 시행 후 3년간의 시한적인 것입니다. 게다가 다무라(田村) 후생노동성 장관이 4월 14일에 답변한 것처럼, 20% 부담의 대상 확대는 법 개정이 아니라, 국회의 의결을 필요로 하지 않는 정부령으로 실시할 수 있습니다.
중요한 것은 당분간은 배려가 이루어지고 있음에도 불구하고, 후생노동성의 나가세(長瀬)지수2)를 이용한 추계에 따르면, 수진일수가 2.6% 정도 감소한다는 결과가 나오고 있다는 점입니다. 그러나 국민, 특히 고령자가 코로나19 위기로 심리적·경제적으로 피폐해지고 있을 때에, 고령자를 겨냥하여 공격하는 부담증가 방침을 내놓으면, 코로나19 위기로 벌써 나타나고 있는 고령자의 의료기관 진료 꺼림을 가속시켜, 의료기관의 경영 곤란을 한층 더 악화시킬 위험이 있습니다.
일부부담 증가에 따른 진료 억제가 건강에 미치는 영향에 대한 실증연구
또한 일부부담 증가에 의한 진료 억제가 건강에 악영향을 준다는 엄밀한 실증연구는, 일본에서는 아직 없습니다. 이 점은 다무라 장관이 4월 14일에 반복하여 답변을 하신 그대로입니다. 다만, 그 이유는 단순한데, 일본의 종래의 연구에서는 '평균치'의 검토만 하고 있었기 때문입니다. 이에 반해 미국의 랜드(RAND)연구소가 1970년대에 연방정부의 위탁을 받아 실시한 대규모적인 ‘의료보험 실험’에서는, 무료의료에 의해 가장 빈곤한 사람이나 질병의 고위험(high risk)에 있는 사람들의 건강상태가 향상되고, 반대로 환자부담은 이러한 사람들의 건강상태를 악화시킨다는 결과를 얻었습니다(5). 그러나 이러한 사람들은 조사대상 중에는 '소수파'이기 때문에, 미국의 연구에서도 '평균치'만 보면 환자부담에 따른 건강상태의 악화는 보이지 않았습니다.
덧붙여 말하면, 같은 연구에서는 일부부담이 많은 환자는 무료의료 환자에 비해 입원율은 낮지만, 입원환자의 진료기록카드를 개별적으로 조사하여 개개의 입원의 적부(適否)를 평가하였는데, 부적절하다고 판정된 입원 비율은 무료의료 환자와 같았다는 사실도 밝혀지고 있습니다. 즉 환자부담의 인상으로도 부적절한 입원만은 줄일 수 없었습니다.
후기고령자의 부담 증가 중에 현역세대의 부담 감소로 돌아가는 것은 20% 미만
마지막 네 번째로, 역시 데이터를 바탕으로 한 반대 이유를 설명해 드리겠습니다. 이것은 제가 가장 강조하고 싶은 것인데, 후기고령자의 부담 증가 중에 현역세대의 부담 감소로 돌아가는 것은 20%에도 미치지 못한다는 것입니다. 또한 제가 이 자료를 만든 4월 17일 시점에서는 최신 자료를 갖고 있지 않아, 다음과 같은 수치는 2020년 12월 23일 사회보장심의회 의료보험 그룹에 제출된 참고자료1 ‘논의의 정리(안)에 관한 참고자료(의료보험제도 개혁을 위해서)’에 근거하고 있습니다. 양해 부탁드립니다.
참고자료 5쪽의 수치를 보면 급여비 감소(= 후기고령자의 부담 증가) 1,930억 엔의 중심은 공비(국고) 1,010억 엔으로, ‘고령자지원금(현역세대의 부담 경감)’ 740억 엔보다 많아지고 있습니다. 게다가 참고자료 9쪽에 따르면 ‘현역세대의 부담 경감’에는 본인 부담뿐만 아니라 사업주[기업 –니키] 부담 감소도 포함되어 본인[현역노동자] 부담 감소는 350억 엔에 머물러 있습니다. 이는 전체 급여비 감소의 18.1%에 불과합니다. 제가 알고 있는 한, 현역세대의 부담에 사업주 부담을 포함한 정부의 공식 문서는 이것이 처음입니다.
스가 총리는 항상 ‘젊은 세대의 부담 상승을 억제하는 것은, 기다릴 수 없다’고 강조하고 있고, 저도 그 마음은 잘 이해할 수 있습니다. 그러나 말할 것도 없이 '본인' 중에 '젊은 세대'는 극히 일부입니다. 2019년 20~64세의 '생산연령인구' 중에 20~29세는 18.2%에 불과하며, 젊은 세대를 20~39세로 확대해도 38.9%에 그칩니다(“국민위생의 동향 2020/2021” 387쪽에서 계산).
그리고 참고자료 7쪽에 의하면, 이번 개혁 방안에 따른 ‘1인당 지원금에 대한 억제 효과’는 1년에 700엔(2022년도)입니다. 이것의 약 절반은 사업주 부담이므로, 본인부담 감소는 약 350엔으로, 1개월당 30엔에 조금 못 미칩니다. 젊은 세대는 급여 수준이 낮기 때문에 보험료도 적고, '지원금에 대한 억제 효과'는 더욱 작습니다. 이래서는 도저히 젊은 세대의 보험료를 줄인다고 할 수 없습니다. 이에 비해 본인부담이 20%가 되는 후기고령자의 외래환자의 1개월당 부담액은 경과조치 기간 동안에도 30엔의 최대 100배, 3천 엔이나 증가합니다. 이러한 후기고령자 중에서도, 불행하게 병에 걸린 분에 대해서만 부담을 떠넘기는 것은, 도저히 공정한 부담이라고는 할 수 없습니다.
저도 ‘전세대형 사회보장검토회의 최종보고’에 나와 있는 ‘젊은 세대는 저축도 적고, 주거비·교육비 등의 지출 부담도 크다는 사정’(5쪽)은 심각하다고 생각합니다. 그러나 이것을 젊은 세대의 ‘보험료 부담의 상승을 조금이라도 줄여 간다’는 것으로 시정하는 것은 불가능하고, 젊은 세대의 봉급 인상과 정규직 고용화의 촉진 및 주거비·교육비에 대한 공적 보조·지출이 필요다고 생각합니다.
이번 후기고령자의 부담증가 제안은, 이 과제로부터 시선을 딴 데로 돌리는 ‘레드 헤링’(Red herring, 본 주제로부터 시선을 돌리기 위한 가짜 정보, 본 주제로부터 동떨어진 혼동하기 쉬운 정보)이며, 경제학적으로는 공비(국고)·기업 부담으로부터 고령자 부담으로의 'Cost Shifting'(비용의 대체·전가)라고 말할 수 있습니다. 엄밀하게 말하면 젊은 세대는 물론, 현역세대의 부담증가 억제는 이를 위한 수단으로 사용됐다고 할 수 있습니다. 이상입니다.
* 문헌 --------------------------------------------
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(1) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2020년, 142-151쪽
(「全世代型社会保障検討会議中間報告」を複眼的に読む」).
(2) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む」 『文化連情報』
2021년 １월호: 8-15쪽.
(3) 堀勝洋 『社会保障・社会福祉の原理・法・政策』 ミネルヴァ書房, 2009, 34-54쪽
(「社会保障と社会保険の基本的考え方」).
(4) 宇沢弘文 편저 『医療の経済学的分析』 日本評論社, 1987, 제1자 「経済学的側面からみた望ましい医療制度」 6쪽.
(5) Newhouse JP, et al: Free for All? Lessons from the RAND Health Insurance Experiment.
Harvard University Press, 1993.(본 연구의 포인트는 津川友介 『世界一わかりやすい「医療政策」の教科書』 医学書院, 2020, 42-48쪽).
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역자 주1) 우리나라의 본인부담상한제와 유사함.
역자 주2) 후생노동성이 채택하고 있는 보험의 급여율과 의료비의 상관관계를 나타내는 수치.
[저를 포함한 4명의 참고인의 의견진술 및 6명 위원과의 질의응답은, ‘중의원 인터넷 심의 중계’에 공개되고 있습니다. https://www.shugiintv.go.jp/jp/］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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