- ('니키 교수의 의료시평(195)' 『문화련정보』 2021년 10월호(523호) : 20~27쪽)
(통권 207호 2021.10.01. 논문1-2)
논문 : 재무성의 20년간 의료·사회보장 개혁 입장(stance) 변화의 검토
- 혼합진료 전면 해금으로부터 전환 시기를 중심으로 ②
('니키 교수의 의료시평(195)' 『문화련정보』 2021년 10월호(523호) : 20~27쪽)
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스탠스의 변화를 명확히 한 2013년의 신카와 시로츠구(新川浩嗣) 주계관 발언
다만, 이것은 물밑 작업에 가까웠고 재무성의 스탠스 변화가 명확해진 것은 정부의 방침이 고이즈미 내각 시대의 엄격한 사회보장비 억제에서 '사회보장의 기능 강화'로 전환된 아소·후쿠다 내각~민주당 정권 시대라고 생각합니다.
재무성의 스탠스 변화가 누구든 알 수 있게 분명해진 것은, 신카와 시로츠구 주계국 주계관이, 2013년 10월, 즉 제2차 아베 내각 성립 후에 열린 '의료경제포럼 재팬' 심포지엄에서 '나 개인은 혼합진료의 전면 해금에는 반대한다'고 명언하여 큰 화제를 불러 일으켰습니다(10). 신카와 씨는 반대하는 이유로서 다음의 2가지를 들었습니다. ‘그 이유 중 하나는 보험진료 단가 인상의 압력이 작용하여, 결과적으로 세금이나 보험료로 조달하는 보험진료 부분의 부담 증가로 이어진다. 또 하나는 치료효과가 확실하지 않은 의료에 대해 국고를 사용해서는 안 되는 거 아닌가?’ 이 두 가지 이유는 타당하다고 봅니다. 신카와 씨는 ‘개인’의 생각이라고 소극(?)적인 자세로 말했지만 정부 고위 관계자가 공적인 자리에서 개인적인 견해를 말하는 것은 있을 수 없고, 따라서 이것은 재무부의 공식 견해로 이해해야만 합니다.
다만, 여기서 간과해서는 안 되는 것은, 신카와 씨가 '혼합진료의 전면 해금에는 반대'하는 한편, 혼합진료의 부분 해금인 '보험외병용요양비제도의 평가요양11)·선정요양'12)을 ‘잘 활용하는 것이 필요하다’, 이를 통해 ‘성장전략 중에서 의료 및 개호에 관련된 산업을 성장 섹터로 파악하고, 그 시장을 늘려 가면 된다’고도 지적했습니다. 또한 앞서 언급한 무카이 씨도 ‘특정요양비의 확대’는 주장하고 있었습니다.
무라카미 마사야스(村上正泰, 야마가타대학 대학원) 교수는 신카와 씨의 발언 중 이 부분에 주목하여, ‘재무성은 의료에 대한 시장원리 도입에는 부정적이더라도 공적의료비를 충실하게 하려고 하는 것은 아니다’라고 지적하고 있습니다(11).
전국민보험제도의 틀 내에서 보험외병용요양비제도를 활용·확대하는 재무성의 스탠스는, 제가 2001년에 제기한 '21세기 초두의 의료·사회보장 개혁의 3가지 시나리오'에서 다음과 같이 제시한 '두 번째 시나리오' 그 자체입니다. '전국민보험·전국민연금제도의 큰 틀은 유지하면서 공적비용 억제를 계속하고, 공적인 1층 부분을 넘는 2층 부분은 전액 사비 부담(자비 또는 민간보험급여)으로 하고, 그리고 이 2층 부분을 공인·육성한다'(2). 보험외병용요양비제도의 '활용' 및 확대 또는 그와 관련된 주장은 2015년 이후 ‘건의’에서도 거듭 주장되었고, 게다가 그 범위가 계속 확대되고 있습니다【주2】.
후생노동성과의 '전략적 호혜관계’
켄조 요시카츠(権丈善一, 게이오기주쿠대 상학부) 교수는 “[민주당 칸(菅)·노다(野田) 내각 시대인 - 니키] 2011년부터 시작되는 사회보장·조세일체 개혁이라는 것은, 재정재건과 사회보장의 기능강화 양측을 감안하면서 재무성과 후생노동성 간의 전략적 호혜관계하에 추진되었다'고 설명하고 있습니다(12). '전략적 호혜관계'는 당시 외무성이 중일관계를 나타내는 말(근본적인 가치관, 이해가 달라도 당면 과제에 대한 협력이 호혜(互惠)를 누린다는 의미)로, 그것이 '사회보장·조세일체 개혁' 논의 시에도 사용된 것 같습니다. 다만, 중일관계와는 달리, 재무성과 후생노동성의 담당자 사이에는 기본적인 신뢰 관계가 있었다고도 들었습니다.
이 '전략적 호혜관계'는 제2차 아베 내각이 성립된 직후에도 계속되어 2014년과 2015년(봄·겨울) 건의에는 ‘사회보장 기능 강화’와 같은 의미의 ‘사회보장의 충실’이 반복하여 등장했습니다. '사회보장·조세일체 개혁'에 대한 언급도 2016년(봄·겨울) '건의'까지 여러 번 있었습니다.
켄조 요시카츠 교수는 이어, “그렇지만 2012년 8월에 소비세 증세가 결정되자 재무성·후생노동성은 힘이 다한 것인지, 방심했는지는 모르겠지만, 주도권을 경제산업성에 빼앗겨버렸습니다”라고도 지적하고 있습니다(12). 그 결과 아베 내각은 중·후반기에는 경제산업성 주도 내각이라고 불리게 되어, 이에 재무성은 혹독하게 '침체된 시대'를 맞아, '포스트 아베 시대에 대비해 권토중래(捲土重來)를 도모'하게 됩니다(1:28쪽). 재무성이 2020년 아베 내각 말기~스가 내각에서 거의 복권된 것에 대해서는, '기본방침 2021'을 분석한 본 연재(112)에서 기술하였습니다(13).
재무성의 ‘악당’으로의 빠른 변신의 속도
여기에서 관점을 바꾸어, 재무성의 ‘빠른 변신의 속도’·‘비정함’에 대해 언급하고자 합니다. 이 관점은 '건의'를 중심으로 한 재무성 문서를 독해할 경우 반드시 필요하다고 생각하기 때문입니다.
제가 이것을 처음으로 알게 된 것은 제2차 아베 정권 출범 후 최초의 '건의'인 2013년 겨울의 '건의'가, 그때까지는 재무성도 용인하고 있었던 진료수가 개정 시의 약가 인하 분을 진료수가로 돌리려는 것을 갑자기 '허구(fiction)라고 단정을 짓고 격렬한 어조로 철폐를 요구하였던 것입니다. 저는 이 주장에 대해서 검증하여 진료수가로 돌리는 것이 허구가 아니라, 1972년 중앙사회보험의료협의회13) '건의'나 역대 장관·총리의 답변이라는 몇 가지 '근거에 기초한' 관행이라는 것을 보여주었습니다. 아직 젊으셨던 아베 신조 의원도 1997년에 이것을 용인하고 있었습니다(13).
다른 하나는 작년(2020년) 겨울 '건의'에서는 '신종 코로나에 대한 대응'과 관련하여 '의료종사자 여러분께 깊은 경의와 함께 진심으로 감사의 뜻을 표한다'고 하였지만(34쪽), 올해 봄의 '건의'가 손바닥 뒤집듯 '신종 코로나에 대응하는 과정에서 표면화된 의료제공체계의 취약함'이나 '저밀도 의료14)'에 대한 비판을 집요하게 반복한 점(1, 27, 31쪽 등)입니다.
공평하게 말하면, 올해 봄의 '건의'에도 의료관계자에 대한 '깊은 경의'와 '감사의 뜻'은 쓰여 있습니다(27쪽). 그러나 작년 겨울 '건의'에는 올해 봄의 '건의'와 같은 '의료제공체계의 취약함'이나 '저밀도 의료'에 대한 지적은 없었습니다. 저는 올해 봄의 '건의'의 의료제공체계 비판에는 일본의사회 등의 의료단체에 대한 비판뿐만 아니라, 재무성이 바라는 대로 의료제공체계를 개혁할 수 없는 후생노동성에 대한 강한 불만도 나타나고 있다고 추측했습니다.
어쨌든 이러한 목적(재정재건을 위한 공적의료비 억제)을 위해서는 수단을 가리지 않는 재무성의 빠른 변신에는 놀라울 따름입니다.
키시 노부히토(岸宣仁)의 새 저서 "재무성의 '악당'(財務省の「ワル」)”에 의하면, '악당'은 대장성·재무성에 오래 전부터 전해오는 은어로 '악인'이 아니라 '능력 있는 사람', '고수'라는 뉘앙스로 일종의 '존칭'이라고 합니다. 키시 씨는 '악당'을 다음과 같이 정의했습니다(15). '샘솟는 아이디어를 마술처럼 보이면서 많은 사람들을 좋아하는 본성 그대로 도량이 커서 어떤 사람이라도 받아들이는 성품을 갖고 상대를 설복시켜 자기도 모르는 사이에 정책을 실현시켜 버리는 교활함.' 저는 '많은 사람들을 좋아함'과 '교활함'이 포인트라고 생각했습니다. 게다가 키시 씨는 재무 관료의 '출세 조건'은 '센스, 균형 감각, 담력'으로 정리하고, 센스는 '풍부한 아이디어'로 대체되며, 재무성의 경우 ‘아이디어란 잔꾀를 가리키는 경우가 많다’고 설명했습니다. 위의 재빠른 변신도 '잔꾀'·'악당'인 것을 나타낸 것이라고 할 수 있습니다.
결론
이상으로부터 재무성은 2000년 전후로 혼합진료의 전면 해금을 지향하였으나, 2005년 후반~2006년에 그 스탠스를 확실하게 수정하여, 제2차 아베정권 성립 이후에는 혼합진료의 전면 해금을 부정하는 한편, 보험외병용요양비제도의 확대를 목표로 하고 있는 점, 그리고 아베정권 성립 이후에는 재무성과 후생노동성이 '사회보장·조세일체 개혁' 실현을 위하여 '전략적 호혜관계'를 맺은 시기이기도 하는 것을 보여주고 있었던 것 같습니다.
저는 앞으로는 재무성 주도, 보다 정확하게는 재무성 주도에 의한 후생노동성과의 느슨한 ‘전략적 호혜관계’에 의해, 의료·사회보장 개혁이 진행될 가능성이 크다고 판단하고 있습니다. 다만, 스가 요시히데 총리가 아베 신조 전 총리와 마찬가지로 ‘소비세는 향후 10년간 인상하지 않겠다’고 분명하게 하고 있기 때문에, 현 내각이 계속되는 한 '사회보장·조세일체 개혁' 때와 같은 새로운 사회보장재원 확보는 어려워 '사회보장의 기능 강화'나 코로나 재해로 필요성이 분명해진 의료제공체계의 대폭 강화는 어렵다고 생각합니다. 한편 코로나 위기를 통해 국민이 비상시에도 빈부나 연령의 구별 없이 필요한 의료를 평등하게 받을 수 있는 것의 중요성을 피부로 느꼈다는 점에서, 전국민보험제도의 근간을 뒤흔드는 극단적인 의료비 억제 정책이나 혼합진료의 전면 해금 등이 부활할 가능성은 극히 적다고도 생각할 수 있습니다.
또 한 가지 간과할 수 없는 것은 제2차 아베 정권하에서 특히 2014년의 내각 인사국 설치를 계기로 총리관저에 의한 각 부처 간부 인사에 대한 개입이 상시화 되고, 그로 인해 관료의 사기가 저하됨과 동시에 총리관저·정치가와 관료 사이의 단절과 균열이 심화되고 있습니다. 이것은 앞으로 양질의 합리적인 의료정책 입안에도 어두운 그림자를 드리우고 있습니다. ♧
[본고는 『일본의사신보』 2021년 9월 4일호(5080호)에 게재된 「재무성 20년간의 의료・사회보장개혁 입장의 변화를 어떻게 판단해야 하는가?」에 가필한 것입니다.]
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【주2】 '건의' 보험외병용요양비제도의 확대 제안
제2차 아베 정권이 성립한 후의 '건의'에는 '혼합진료'라는 단어가 전혀 등장하지
않습니다. 보험외병용요양(비)제도의 확대가 처음 제기된 것은 의외로 새롭게
2018년 봄의 '건의'인데, 그 이후 꾸준히(?) 톤이 강해졌고, 그 범위도 의약품뿐
만 아니라 기술료까지 확대되고 있습니다. 각 '건의'의 주요 기재사항은 다음과
같습니다.
○ 2018년 봄 : (비용 대비 효과평가의 활용)의 마지막에 살짝 ‘보험 등재가 보류
된 의약품 등에 대하여 안전성·유효성이 있으면, 보험외병용요양으로 유연하게
대응할지 여부의 검토도 할 필요가 있습니다’라고 소극적으로(?) 쓰여 있습니다
(22쪽).
○ 2019년 봄 : '보험급여 범위의 방향성 재검토'의 '주요 개혁의 방향성' 마지막
에, '보험 등재가 되지 않은 의약품 등에 대해서는 안전성·유효성이 있으면, 보험
외병용요양비제도에 새로운 분류를 마련하여 보다 유연하게 대응하면서, 아울러
민간보험의 적극적인 활용을 촉진하여 가는 것도 검토해야 한다'고 단정적으로
쓰여 있습니다(15쪽). 이것은 ‘보험외병용요양비제도의 새로운 분류’와 ‘민간보험
의 활용’의 첫 시작입니다.
○ 2019년 겨울 : 역시 '보험급여 범위의 방향성 재검토'의 '주요 개혁의 방향'의
결론에 '…보험급여 범위를 재검토함에 있어서는, 새로운 유형의 창설도 포함해
보험외병용요양비제도를 좀 더 활용해야 한다'고 하면서, '새로운 유형' 이외의
보험외병용요양비제도의 활용을 제안하였습니다(18쪽).
○ 2020년 겨울 : 22쪽의 '기존 의약품의 보험급여 범위의 재검토' 항목에서 '보험
이 적용되지 않게 되는 의약품과 관련된 약제료뿐만 아니라, 초진료 등의 기술료
도 포함하여 전액이 환자 부담이 될지도 모르기 때문에, 보험외병용요양비제도
에 새로운 유형을 마련하는 등의 대응이 필요하다'고 제기하였습니다.
46쪽의 '불임치료의 보험적용' 항목에서 '일부 고도의 불임치료에 대한 보험외병
용요양비제도의 유연한 활용도 검토해야 한다'고 하였습니다.
이와 같이 보험외병용요양비제도나 그 '새로운 유형'의 대상을 의약품뿐만 아니라
기술료까지 확대해 나갈 것을 제안하였습니다.
○ 2021년 봄 : 1990년 겨울과 마찬가지로 '의약품의 보험급여 범위의 재검토'
항목에서 '초진료 등의 기술료도 포함해', ‘보험외병용요양비제도에 새로운 유형
을 마련하는 등의 대응이 필요하다’고 제안하였습니다(44쪽).
2013년~2017년의 '건의'는 보험외병용요양비제도를 직접 언급하지는 않았습니
다만, '보험급여 범위의 재검토'로서 '시판용 유사약의 보험적용 제외'를 처음부터
제기하고 있었습니다. 2015년 봄(24쪽)의 '건의'에서는 '전국민보험을 유지하기
위한 공적보험급여 범위의 재검토' 항목에서 '후발의약품이 있는 선발의약품이나
개인이 일상생활에서 통상적으로 부담하는 서비스·금액에 대해서 공적보험급여
범위를 재검토하고, 전체적으로 공적보험을 반드시 필요한 경우에 중점화해
나갈 필요가 있다'고 제기하고, 이에 더해 ‘공적보험급여 범위의 중점화는 보험급
여액을 억제하여 제도의 지속성에 공헌함과 동시에, 공적보험에서 제외된 시장을
산업으로서 늘려 감으로써 경제성장과도 정합적이며, 사회보장의 고용·성장 시장
으로서의 측면을 손상시키지 않고 사회보장 개혁을 진행시킬 수 있다’고 경제산
업성다운 주장을 했습니다. '공적서비스의 산업화'라는 표현은 2015년 겨울과
2016년 봄의 ‘건의’에서도 인용되었지만, 그 후는 인용되고 있지 않습니다.
2015~2016년은 아베 정권의 절정기라고도 하는데, 당시 권세를 떨치던 경제산업
성이나 경제산업성 출신의 총리관저 관료에게 재무성이 상당히 압박을 받게 되면
서, 그 결과로 '건의'에 경제산업성 쪽의 의견이 표현되었는지도 모릅니다.
보험외병용요양비제도의 확대와는 거리가 멀지만, 제가 요즘 '건의'의 제안에서
가장 '정론(正論)'으로 주목하고 있는 것은, 2016년 겨울의 '건의'가 '고액 약제의
약가 등의 방향'을 처음으로 제기한 것입니다(26쪽). 거기에서는 '옵디보15)'를 명시
하여, ‘차기 약가 개정을 기다리지 않고 신속하게 적정수준까지 약가 개정을 하면
서, 그 적정한 사용에 관한 가이드라인을 시급히 책정하여, 그 준수를 보험 상환
의 조건으로 해야 한다’고 주장했습니다.
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역자 주11) 후생노동성 장관이 정하는 고도의 의료기술을 이용한 의료서비스로서 향후 공적건강보험 급여대상이
되어야 할지 여부를 평가하는 것.
역자 주12) 후생노동성 장관이 정하는 환자의 쾌적성·편리성에 관련되거나, 의료기관 및 의료행위 등의 선택에 관한
의료서비스.
역자 주13) 건강보험제도나 진료수가의 개정 등에 대해서 심의하는 후생노동성 장관의 자문기관이며, 우리나라의
건강보험정책심의회와 유사함.
역자 주14) 병상과 의료인력이 곳곳에 흩어진 형태.
역자 주15) Opdivo : 일본 오노약품공업이 개발한 면역항암제.
* 문헌 -------------------------------------------------
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(10) 新川浩嗣 「(녹화) 医療経済フォーラム・ジャパン 주최 제12회 공개 심포지엄」 『社会保険旬報』 2013년 12월 11일호(2552호) : 29~30쪽.
(11) 村上正泰 『医政羅針盤』 医薬経済社, 2016, 132~134쪽(「全面解禁に否定的な財務省」.
(12) 権丈善一 『ちょっと気になる医療と介護 増補版』 勁草書房, 2018, 366쪽.
(13) 二木立 「菅内閣の『骨太方針 2021』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 8월호(521호) : 18~24쪽.
(14) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 58~66쪽(「財政審『建議』の診療報酬引き下げ論の検証」).
(15) 岸宣仁 『財務省の「ワル」』 新潮新書, 2021, 18, 58~61쪽.
(16) 清水真人 『財務省と政治』 中公新書, 2015, 134~137쪽(「『財務省案』を出す変身」).
(17) 二木立 「全世代型社会保障検討会議『最終報告』と財政審『建議』を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021년 2월호(515호) : 8~15쪽.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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