- (니키 교수의 ‘의료시평(202)’ “문화련 정보” 2022년 8월(533호): 32-38쪽)
(통권 217호 2022.08.01. 논문1-2)
논문 : 기시다 내각의 '기본방침 2022' 사회보장・의료개혁 방침을
복안적으로 읽다 ②
(니키 교수의 ‘의료시평(202)’ “문화련 정보” 2022년 8월(533호): 32-38쪽)
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동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비
의료제도 개혁에서 거의 유일한 새로움은, ‘동네주치의4) 기능이 발휘되는 제도를 정비한다’고 쓰여 있는 것입니다(31쪽). 이것은 ‘기본방침 2021’의 ‘동네주치의 기능의 강화・보급 등’(31쪽)보다 조금 더 깊이 들어가 있습니다. 이것은 '중간보고'의 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'(5쪽)를 답습했다고 할 수 있습니다.
실제로 재정심 ‘건의’는 이것보다 훨씬 심도 있게, 다음과 같이 제안하고 있습니다. '동네주치의 기능 요건을 법제상 명확화'하고, '이러한 기능을 갖춘 의료기관을 주치의로 인정하는 등의 제도를 마련하는 것, 이러한 동네주치의에 대해 이용 희망자에 의한 사전등록・의료정보 등록을 촉진하는 시스템을 도입할 것'(38쪽). 또한, ‘인정을 받은 동네주치의 진료에 의한 정액의 수가도 활용해 평가하는 한편, 등록을 하지 않아 의료기관 측에 필요한 정보가 없음에도 불구하고, 굳이 이러한 동네주치의에게 진료 받는 환자에게는 그 전부 또는 일부에 대해 정액부담을 요구하는 것을, 동네주치의 제도화에 아울러 검토해 나가야 한다’(45쪽).
향후, ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’의 검토가 이루어질 때, 재무성이 이 제안을 다시 꺼낼 것은 확실하지만, 복수의 법 개정을 필요로 하는 개혁이 전면적으로 실현될 가능성은 거의 없다고 생각합니다. 또한, 재무성은 일차의료(primary care)나 정액 수가가 의료비를 억제한다고 생각하고 있는 것 같습니다만, 국내적・국제적 경험으로 이것은 부정되고 있습니다(이것의 에비던스는 다른 논문에서 별도로 소개할 예정입니다).
다만, 저도 ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’는 필요하다고 판단하고 있습니다. 그 때 2013년의 '국민회의 보고서'가 제기했지만, 그 후 9년간 '방치'가 되어 있던 자유로운 접근(free access) 정의의 재검토('언제든지 원하는 곳에서'로부터 '필요할 때 필요한 의료에 접근할 수 있다'로)와 이런 의미에서의 자유로운 의료접근성을 지키기 위해서'의 '느슨한 문지기(gate keeper) 기능을 갖춘 “동네주치의”의 보급'(24쪽)이 논의의 출발점이 될 것입니다.
또한 건강보험조합연합회5) 간부는 최근 동네주치의 기능에 대해 재정심 '건의'의 경직적 제안과 다른 유연하고 현실적인 발언을 하고 있습니다【주2】. 그렇기 때문에 저는 일본의사회 신집행부가 '동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비'에 대해 유연한 방침을 제시하면 향후 사회보장제도심의회 각 부회나 중앙사회보험의료협의회6) 등에서 일본의사회・병원단체 측과 건강보험조합연합회 등의 지불 측 간에 합의가 실현될 가능성은 충분하다고 생각합니다.
‘헬스케어의 산업화’가 사라짐
지난해 '기본방침 2021'을 검토했을 때 저는 아베 내각 시대의 '기본방침'과 달리 '예방・건강 만들기' 항목이 없어진 것에 주목했는데, 여기에는 아베 내각 시대에 늘 쓰던 문구였던 '예방・중증화 예방・건강 만들기 서비스의 산업화'는 남아 있었습니다(2).
'기본방침 2022'에도 '재활을 포함해 예방・중증화 예방・건강 만들기를 추진한다'(33쪽)는 표현은 있고, 그것은 타당하다고 생각하지만 '산업화'라는 표현은 쓰고 있지 않습니다. 이러한 것은 기시다 내각하에서 경제산업성의 영향력이 소실된 것을 상징하는 있는 것일지도 모릅니다.
의약품・약가제도 개혁의 기술(記述)이 거의 없다!?
‘기본방침 2022’의 의료・사회보장 개혁의 기술에서 ‘기본방침 2021’과의 가장 큰 차이점은 의약품・약가제도 개혁에 대한 기술이 거의 사라진 것입니다.
‘기본방침 2021’의 ‘사회보장 개혁’ 항목에서는 다음과 같이 상세하게 쓰여 있었습니다. ‘혁신적인 의약품의 이노베이션 평가 관점 및 그 이외의 장기등재품 등의 의약품에 대해 평가의 적정화를 실시하는 관점에서, 약가산정기준의 재검토를 투명성・예견성의 확보에도 유의하면서, OTC 유사 의약품 등의 기등재 의약품의 보험급여 범위에 대해 계속 재검토를 도모한다. (중략) 후발 의약품의 품질 및 안정공급의 신뢰성 확보, 새로운 목표에 대한 검증, 보험자의 적정화 대응에도 이바지하는 의료기관 등의 다른 사용 비율을 포함한 실시 상황의 가시화를 조기에 실시해, 바이오시밀러(biosimilar)의 의료비 적정화 효과를 감안한 목표 설정의 검토, 새로운 목표와의 관계를 토대로 한 후발 의약품 조제 체제 가산 등의 개편의 검토, 포뮬러리(formulary)의 활용 등 추가적인 사용 촉진을 도모한다'(31쪽)
그런데 ‘기본방침 2022’의(전세대형 사회보장의 구축) 항목에서는 이것에 대응하는 기술이 거의 사라졌습니다. 유일한 예외는 '바이오시밀러에 대해 의료비 적정화 효과를 감안한 목표치를 금년도 내로 설정해 꾸준하게 추진한다'고 적혀 있는 것뿐입니다(33쪽). 반대로 ‘그랜드 디자인’의 ‘과학기술・이노베이션에의 중점적 투자’는 ‘치료제・백신의 개발’을 거론하고 있습니다(14쪽).
저는 오랜 세월 동안 '기본방침'을 검토해 왔습니다만, 이런 일은 처음입니다. 이러한 이유로 최근 의약품비가 과도하게 억제되어 그 폐해로 후발 의약품의 만성적 물품 부족과 일본 제약기업의 신약개발 능력 저하가 발생하였고, 기시다 내각도 그 중대성을 깨달았기 때문이라고 저는 추측합니다. 또한, 일반적으로는 초고액 의약품의 보험등재로 인해 최근 약제비가 급등하고 있다고 생각하고 있는데, 약제비 총액은 2015년도 이후 점점 감소하고 있습니다(2010년도 대비 2015년도 121.3, 2018년 116.6. 재정심 ‘건의’ 자료Ⅱ-1-49).
반면 재정심 '건의'는 예년과 같이 '(3) 의료'의 '③ 진료수가・약가'항목의 (オ) 약가 개정'에서 7개 항목・7쪽에 걸쳐 종래의 주장을 되풀이하고 있습니다(46-52쪽). 마지막 g)에는 '약제비 총액과 관련된 거시경제 슬라이드(slide) 제도의 검토'도 포함됩니다. '동네주치의 제도화' 제안과 마찬가지로, 여기에도 재정재건을 지상명령으로 삼고 실현가능성이 없는 제안을 반복하는 재무성의 경직적 자세가 나타나고 있다고 할 수 있습니다.
지역공생사회 만들기의 작은 새로움 - ‘주거’가 포함되었다
마지막으로 ‘지역공생사회 (만들기)’에 대해서는, 제2장 2 (2) ‘포섭사회7)의 실현’의 (공생사회 만들기)의 항목(14~15쪽)과 제4장 2의 (전세대형 사회보장 구축)의 항목(31쪽)에 기술되어 있습니다. 반면 ‘지역포괄케어(시스템)’에 대한 언급은 없지만, 이는 ‘기본방침 2021’에서도 마찬가지였습니다.
지역공생사회 (만들기)의 기술은 큰 틀에선 ‘기본방침 2021’과 같습니다만, 저는 ‘기본방침 2022’가 ‘독거의 빈곤한 사람・고령자 등에 대한 상담 지원과 의료・개호・주거의 일체적인 검토・개혁 등 지역공생사회 만들기에 노력한다’로 ‘지역공생사회 만들기’에 ‘주거’를 새롭게 포함한 것에 주목했습니다(31쪽). 이것은 ‘중간보고’가 ‘“지역공생사회” 만들기’의 항목에서 ‘주거를 얼마나 확보할지는 노령기를 포함한 생활 유지에 있어서도 커다란 과제이기 때문에 제도적 대응을 포함하여 검토가 요구된다’(4쪽)고 제언한 것을 반영한 것으로 생각합니다. 주거의 확보・주택 정책은 일본의 (광의의) 사회보장의 역사적 약점으로 향후, 주거가 지역공생사회 만들기에서 의료・개호와 일체적으로 검토될 것을 기대합니다.
또한 ‘중간보고’의 ‘“지역공생사회” 만들기’의 항목은 ‘소셜워커(social worker)에 의한 상담 지원 및 다기관 연계에 의한 종합적인 지원 체제를 정비하는 것이 중요하다’고 강조하고 있는데, ‘기본방침 2022’의 ‘지역공생사회 (만들기)’의 기술에는 안타깝게도 ‘소셜워커’는 포함되지 않았습니다.
한편 제4장 5 ‘경제 사회의 활력을 지탱하는 교육・연구 활동의 추진’에는, ‘SC(school counselor; 학교상담사)・SSW(school social worker; 학교사회복지사)의 배치 촉진 등을 통한 중대한 집단 괴롭힘, 자살과 등교 거부에 대한 대응’이란 표현이 새롭게 포함되었습니다(35쪽).
결론 - 참의원 선거 이후의 전망
이상은 ‘기본방침 2022’의 의료・사회보장 개혁 방침을 복안적으로 검토하고, 여기에 새로움은 극히 적다는 것을 지적했습니다. 그 이유는 첫 번째, 기시다 수상이 7월 참의원 의원 선거 승리라는 ‘수비 자세’에 철저하여, 국민과 관련 단체의 반발을 초래할 위험 있는 개혁은 거의 유보했기 때문일지도 모릅니다.
기시다 수상은 뜻대로 참의원 의원 선거에서 압승하여 국정 선거가 없는 ‘황금의 3년간’을 손에 넣었기 때문에, 향후 의료・사회보장의 ‘대개혁’이 진행될 것이라는 기대와 의구심을 갖는 분이 적지 않습니다. 반면, 켄죠 요시카즈(権丈善一) 게이오 기주쿠 대학 교수는 과거 역사를 바탕으로 ‘향후 3년간, 정치가 안정되면 반대로 아무것도 하지 않을지도 모른다’고 지적하고 있습니다(3). 저도 기시다 내각이 의료・사회보장 개혁에 불가결한 재원 확보에 대응하는 자세를 보이지 않고 있는 것을 감안하면, 켄죠 교수의 예측이 타당하다고 생각하고 있습니다. 저는 의료제도 개혁에 대해서는 ‘동네주치의 기능이 발휘되는 제도 정비’가 사실상 유일한 쟁점이 될 것이라고 생각하지만, 본문에 쓴 것처럼 재정심 ‘건의’가 제안한 등록제의 ‘동네주치의’가 법제화되는 일은 없을 것이라고 생각합니다.
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【주2】 동네주치의 기능 강화에 대한 코우노 쇼지(幸野庄司) 씨의 유연하고 현실
적인 발언
건강보험조합연합회 논객인 코우노 쇼지(건강보험조합연합회 고문) 씨는 최근
잡지 인터뷰에서 ‘동네주치의 기능이 강화되지 않으면 환자의 대형병원 지향은
시정되지 않는다’며 다음과 같이 ‘동네주치의 강화’를 주장하고 있습니다(5).
게재 잡지가 의료관계자들에게는 익숙하지 않다고 생각하기 때문에 조금 자세히
소개하겠습니다.
○ ‘우선은 국민이 제각각의 이미지로 사용하고 있는 '동네주치의 기능'을 국가가
법제상 명확히 규정할 필요가 있습니다. 의사회와 4개 병원단체의 정의도 있지만
국민 눈높이에 맞는 정의가 필요하고, 동네주치의 요건으로는 “환자를 잘 안다”,
“환자의 다양한 요구에 대응할 수 있다”, “국민・환자에게 선정되는” 것이 기본이
됩니다.’
○ ‘진료수가의 정리도 필요합니다.’
○ ‘최종적으로는 일정한 제도화가 검토 과제가 될 것이라고 생각합니다. 제도화
라고 해도 다양한 방법이 있는데, “기능의 명확화”, “국가에 의한 인정”, “의사와
환자의 동의에 의한 등록제”, “동네주치의 이외에서 진료 받은 경우의 정액 부담”
등이 논의될 것으로 생각됩니다.’
○ ‘GP(종합의) 제도를 접근(access) 제한과 링크시키는 것에 대한 염려는 이해하
고 있습니다만, 프리 액세스(free access)는 앞으로도 견지해야 합니다. 다만, 프리
액세스란 “언제, 어디서나, 누구나”가 아니라, “필요할 때 필요한 의료를 받을 수
있다”는 생각을 국민들에게 각인시킬 필요가 있을 것입니다.’
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역자 주4) 카카리츠케 의사(かかりつけ医). 환자의 건강관리에 대해 상담하고 일상적인 진료나 초기 치료를 담당하는
의사. 가정의, 동네의사, 지역의사로 번역되기도 함.
역자 주5) 대규모 직장 건강보험조합의 보험자단체.
역자 주6) 건강보험제도 및 진료수가 개정 등에 대해 심의하는 후생노동성 장관의 자문기관으로 우리나라의 건강보험
정책심의위원회와 유사.
역자 주7) 우리나라의 포용사회, 사회적 포용(social inclusion)의 개념과 유사함.
* 문헌 -------------------------------------------------
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(1) 香取照幸 「(인터뷰) 『一丁目一番地』は子ども政策」 「毎日新聞」 2022.5.5. 조간.
(2) 二木立 「菅内閣の『骨太方針2021」の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む」 『文化連情報』 2021.8월호(521호) : 18~24쪽(『2020年代初頭の医療・社会保障』, 勁草書房, 2022, 68-79쪽).
(3) (権丈善一・香取照幸 「(대담) 全世代型社会保障構築会議メンバーが語る参院選後, 社会保障改革はどうなる？」 『週刊東洋経済』 2022.7.9일호 : 50~51쪽.
(4) 姜尚中 「国家主義的な統制に傾く岸田政権の『新しい資本主義』」 『AERA』 2022.6.20.일호 : 5쪽.
(5) 幸野庄司 「(인터뷰) 「入院医療と同様に外来医療の『見える化』を行うことは重要」 『The Journal of JAHMC(일본의업경영컨설턴트협회 기관지)』 2022.6월호 : 9~11쪽.
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[본 논문은 “일본의사신보” 2022년 7월 2일호에 게재한 ‘“기본방침 2022”의 사회보장・의료개혁 방침을 어떻게 읽어야 하나?’에 큰 폭으로 가필할 것입니다.]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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