- ('니키 교수의 의료시평(202)' “문화련 정보” 2022년 7월호(532호))
(통권 216호 2022.07.01. 논문1-1)
논문 : 의료경제・정책학의 관점에서
2022년도 진료수가 개정의 문제점을 생각하다 ①
('니키 교수의 의료시평(202)' “문화련 정보” 2022년 7월호(532호))
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서론
2022년도 진료수가 개정(이하, 이번 개정)은 많은 분들의 예상과는 달리 상당히 큰 폭으로 이루어졌습니다. 개정의 해설이나 대응책에 대해서는 많은 의료(경영) 잡지와 세미나에서 논하고 있습니다.
본 논문은 그러한 것들과의 중복을 피하고, 의료경제・정책학의 시점에서, 이번 개정에서 제가 특히 문제라고 생각하는 다음의 5가지로 좁혀 설명하고자 합니다. 제가 설명하고자 하는 것들은, ① 실질 제로 개정, ② ‘절차 민주주의’로부터의 일탈, ③ 의료에서 ‘여유’가 목표로 되어 있지 않다, ④ 2개의 재정 이전(cost shifting), ⑤ 지역포괄케어병동1) 개정은 ‘사다리 제거2)’입니다. 저는 향후의 의료정책, 특히 2년 후의 진료수가 개정을 생각할 때에 ②의 ‘절차 민주주의’로부터의 일탈이 가장 중요하다고 판단하고 있습니다.
1. 실질 제로 개정
이번 개정은 공식적으로는 의료 ‘본체3)’에서는 0.43%의 인상, 약가 개정 등에서는 -1.37%의 인하로 되어 있습니다. 양자를 합계한 의료 전체에서는 -0.94%의 인하가 되어, 제2차 아베 정권 초기의 2014년도 개정으로 부활한 의료 ‘전체’의 마이너스 개정이 5회 연속으로 계속되고 있다고 말할 수 있습니다(단, 최근에는 의료 ‘전체’ 개정률이라는 표현은 사용되고 있지 않습니다).
의료 본체의 0.43%의 인상에 대해 일본의사회 나카가와 토시오(中川俊男) 회장(당시)은, 작년 12월 22일의 기자 회견에서 ‘절대로 만족하는 것은 아니지만 어려운 국가 재정 속에서 플러스 개정이 된 것에 대해서는 솔직하게 평가해 주셨으면 한다’고 말했습니다.
그러나 0.43%의 인상 중 ‘불임치료의 보험 적용’(0.20%)과 ‘간호직원의 처우 개선’(0.20%)은, 모두 각각 스가 요시히데(菅義偉) 전 수상과 기시다 후미오(岸田文雄) 현 수상이 중앙사회보험의료협의회(이하, 중의협)4)의 심의 전에 정치적 결단을 내린 ‘수상 안건(matter)5)’으로, 본래는 ‘별도 규정’으로 취급되어야 합니다.
더구나 각각의 대상은 불임치료를 하는 산부인과와 대규모 급성기병원(응급이송 건수가 연간 200건 이상인 의료기관과 3차 응급을 담당하는 의료기관. 대부분은 국공립・공적병원)의 간호직원으로 한정되어 있기 때문에, 대부분의 의료기관에 있어서 이것들을 제외한 인상은 0.03%가 되어, 실질적으로는 제로 개정이라고 할 수 있습니다.
또한, 이번 개정에 깊이 관여한 재무성의 히토츠마츠 쥰(一松旬) 주계관6)은, ‘이들 0.40%의 플러스 중 공비(公費)분7)에 대해서는 소비세 수입증가분, 즉 소비세율 8%에서 10%로 오른 것의 수입증가분으로 조치하기로 되어 있던 “사회보장의 충실”의 남은 금액 내에서 사용해 실현된 것으로 인식하고 있다’고 해석하면서, ‘나머지인 0.03%의 플러스’라고 말하고 있습니다(1).
일부에서는 위의 0.40%를 제외한 ‘실제 수’에서도 0.23% 플러스 개정이라는 보도도 있습니다만, 이는 '리필 처방전 도입・활용 촉진'(-0.10%)과 '소아감염방지가산의 폐지'(-0.10%)로 염출되는 0.20%를 더한 숫자로 무리가 있습니다.
2. 절차 민주주의로부터의 일탈
저는 진료수가 개정을 포함한 의료정책을 평가할 때에 개혁 내용의 적부(適否)와 개혁 절차의 적부를 준별하고, 후자에 대해서는 '절차 민주주의'를 중시하여 '중요한 것은 내용뿐', '목적을 위해서는 수단을 가리지 않는다'는 입장은 취하지 않습니다(2). 이것의 시점과 스탠스는 2006년에 성립된 의료제도개혁 관련법에서 그때까지의 요양병상 육성방침을 180도 전환하는 개호요양병상 폐지와 의료요양병상 삭감이 결정되었을 때 확립했습니다.
이 시점에서 보면 전・현 수상의 정치적 결단 이상으로 문제인 것은, 작년 12월 22일의 후생노동 장관과 재무 장관의 정치적 절충으로, 중의협에서는 거의 논의되지 않았던 리필 처방전의 도입・활용이 갑작스럽게 결정된 것이라고 생각합니다. 이것은 진료수가 본체의 대폭 마이너스 개정을 실현하지 못한 재무성이 막판에 반격한 것으로 알려져 있는데 중의협의 심의권 침해・부정이며, 향후 이것이 일반화되면 중의협이 유명무실해져 버립니다.
자민당 하뉴다 타카시(羽生田俊) 참의원 의원도 4월 25일 참의원 결산위원회에서 중의협 논의를 거치지 않고 마이너스 개정 항목까지 파고든 것에 위화감을 표시하며, ‘결단코 (중의협을) 유명무실하게 만들지 말아 달라’고 호소했습니다.
저의 의료경제학 측면에서의 은사인 에미 고이치(江見康一) 히토츠바시대학 교수(당시)는 중의협 등의 기능에 대해 입버릇처럼 다음과 같이 말했습니다. ‘일반 상품의 수급이라면 그것은 시장의 가격 메커니즘에 의해서 그 균형이 목표가 되지만, 사회보험의료와 같이 가격이 통제되고 있는 공공 서비스의 경우는 심의회의 의사결정이 시장 원리를 대위(代位)하는 기능을 가지고 있다’(3).
오가타 히로야(尾形裕也) 씨도 이번 개정에서는 지난 2020년도 개정과 비교해 중의협의 심의 이전에 사용처를 지정하는 이른바 ‘이어마크(earmark) 부분이 대폭 확대되었다’는 것을 문제 삼아, ‘중의협의 방향에 대해서는 다양한 논의가 있습니다만, 지불 측, 진료 측이라고 하는 사회보험제도에 있어서의 기본인 “당사자 자치”의 원칙은 충분히 존중할 필요가 있다’고 지적하고 있습니다(4).
리필 처방의 의료비 삭감은 발생하지 않는가?
리필 처방을 통한 의료비 삭감은 약 470억 엔(국비 110억 엔)으로 전망되고 있습니다. 그러나 저는 다음의 2가지 이유로 재무성이나 건강보험조합연합회8) 등의 의도와 반대로 리필 처방은 당분간(향후 2년간)은 극히 한정적일 것으로 예상합니다.
첫째는 이미 의사의 장기 처방이 제도화되어 있어 의사에게나 환자에게나 일정 기간마다 약국에 가야 하는 리필보다 사용이 편리하기 때문입니다. 둘째는 리필 처방에는 의사회를 배려해 총 사용횟수의 상한선은 3회까지로 하고, 1회당 투약기간・총 투약기간에 대해서도 '의사가 환자의 병세 등을 감안해 개별적으로 의학적으로 적절하다고 판단하는 기간'이라고 하는 엄격한 조건이 붙었기 때문입니다.
다만, 향후 2년간 리필 처방이 보급되지 않은 경우 2024년도 개정에서는 일본의사회가 '근거에 따른' 반대를 하지 않는 한 그 조건이 대폭 완화될 가능성이 크다고 생각합니다.
3. 의료에서 '여유'가 목표로 되어 있지 않다
코로나 감염 폭발에 따른 의료위기로 의료, 특히 입원의료에는 ‘여유’가 필요한 것은 의료인・후생노동성 관계자뿐만 아니라 河野太郎(고노 다로) 중의원 의원(당시 코로나 백신접종 대응 장관)도 다음과 같이 인정했습니다. ‘감염증이 국내에서 확대되었을 때를 대비해 의료의 용장성(Redundancy ; 같은 예비 기능이 여러 개 있는 것)을 확보하는 것의 중요성을 우리는 뼈저리게 느꼈습니다’(5)【주】.
이를 위해 저는 향후 병원 경영에 '여유'를 갖게 하기 위한 진료수가 개혁이 불가피해질 것으로 판단했고, 그 '구체적 기준으로는 “지역의료구상”이 상정(想定)하는 병상이용률(고도급성기 75%, 일반급성기 78%)로도 충분히 경영이 이루어져 적정이익(매출액 대비 대략 5%)을 확보할 수 있는 수준이 목표로 되어야 한다'고 주장했습니다(6). 다만 이것은 ‘저의 가치판단으로 객관적 미래 예측은 아닙니다’라고도 말했습니다.
이번 개정에 대해서는 급성기 병상의 간호사 배치기준 상한(환자 7명당 간호직 1명)을 일본간호협회가 요구하는 것처럼 5대 1로 높이고, ICU의 간호사 배치기준도 현재의 2대 1에서 1대 1로 높여야 한다고 말했습니다(6:12쪽).
이것은 결코 이상론이 아니고, 후생노동성도 민주당 정권 시대인 2011년 6월에 공표한 ‘의료・개호에 관한 장기 추계’에 포함되어 있던 ‘의료・개호 서비스의 수요와 공급(필요병상 수)의 전망’ 중의 ‘개혁 시나리오’(약칭 ‘2025년의 의료모델.’ 저는 ‘오리지널판’이라고 명명)에서도, 병원에 대한 ‘의료자원의 집중 투입 등’을 상정하고 있었습니다.
구체적으로는 고도급성기의 직원 등은 2배 정도 증가(단가 약 1.9배), 일반급성기의 직원 등은 60% 정도 증가(단가 약 1.5배), 아급성기・회복기 재활은 코메디컬(comedical)9) 직원을 중심으로 30% 정도 증가(단가 15% 정도 증가), 장기요양 담당직원은 코메디컬을 중심으로 10% 정도 증가(단가 5% 정도 증가), 정신병상의 직원은 코메디컬을 중심으로 30% 정도 증가(단가 15% 정도 증가)되었습니다. 유감스럽게도 이 획기적 추계는 그 후 '자연 소멸'되었습니다(7).
그러나 사코이 마사미(迫井正深) 보험국 의료과장(당시)은 2016년도 진료수가 개정의 해설논문 중 '입원의료의 기능분화・강화' 방향을 제시한 그림에서, '7대 1병상 등'을 일반병동으로 하고, 그 수준을 넘는 고도급성기 병상(특정 중환자실 등)을 상정했습니다(8).
안타깝게도 이번 개정에서는 현행 급성기 일반입원의료1(7대 1 간호)을 초과하는 보다 고밀도의 급성기 일반입원료(5대 1 간호 등)가 설정되지 않았을 뿐만 아니라, 급성기 일반입원료1 병상을 더욱 줄이는 것이 목표입니다.
지금 개정에서는 모든 의료에서 ‘기능 강화’를 목표로 하고 있고, 저도 이 방향에는 찬성합니다만, 그것을 지지하는 인원 증가를 위한 수당은 거의 도입되어 있지 않습니다. 유일한 예외는 중증환자 대응체계 강화 가산입니다. 그 결과 많은 병원은 의료의 질・안전성의 향상을 도모하기 위해 직원을 늘리고, 그에 따른 인건비 증가로 그렇지 않아도 낮은 이익률이 더욱 저하되거나, 또는 직원을 증가하지 않아 직원의 노동 강화・피폐, 나아가 직원의 퇴직 증가를 초래할 위험을 무릅쓴다는 '딜레마'에 직면할 위험이 있다고 생각합니다.
예를 들어 미츠하시 타카시(三橋尚志) 회복기재활병동협회 회장은 이번 개정으로 병동 입동 시 중증환자 비율이 인상된 것에 대해 ‘원래 인력(manpower), 배치인원 수에서 상당히 강화된 체제가 아니면 환자를 안전하게 관리할 수 없는 것 아니냐’고 우려하고 있습니다(9).
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【주 : 다케다 토시히코 씨는 ‘여유가 없음’을 3가지로 정리】
다케다 토시히코(武田俊彦) 전 후생노동성 의정국장은 최근 '일본 병원이 감당할 여유
가 없는 것'을 구조적 면에서의 여유가 없는 것', '의료관계자의 여유가 없는 것, 그리
고 많은 것을 담당하는 민간병원의 '경영적 면에서의 여유가 없는 것' 등 3가지로 정
리하고, '이것을 어떻게든 꾸려나가던 것이 이번 코로나19에서 드러났다'고 지적했습
니다(17).
그는 이어 ‘응급의료 등 항상 일정한 병상을 확보하고 여유 있는 인력체제를 갖춰야
할 필요성을 감안할 때, 이는 행위별 수가로는 해결할 수 없는 문제’라며 다음과 같이
경고하고 있습니다. ‘병원에는 지역 인프라로서의 역할이 있으므로 공비를 어느 정도
넣고 의료보험 재원으로 대응한다면 수가 체계를 조금 수정해서 환자가 오든 오지
않든 간에 일정 정도 경영 보증이 되는 구조를 생각해나가지 않으면, 아슬아슬하게
운영하다가 정작 필요할 때 손을 쓸 수 없다, 이걸 반복하는 건 아닌가 하는 생각이
듭니다.’
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역자 주1) 급성기 치료를 경과하여 병세가 안정된 환자에 대해서 재택이나 요양시설로의 복귀 지원을 위한 의료제공
이나 지원을 하는 병동.
역자 주2) 빨리 올라가라고 재촉해 놓고 사다리를 치워버린 셈
역자 주3) 진료수가 중에서 의사의 인건비 및 기술료 등에 해당하는 부분.
역자 주4) 건강보험제도 및 진료수가 개정 등에 대해 심의하는 후생노동성 장관의 자문기관으로 우리나라의 건강보험
정책심의위원회와 유사.
역자 주5) 일본 수상이 직접 추진하는 정책.
역자 주6) 국가 예산안의 사정(査正) 및 작성을 주된 임무로 하는 일본 재무성 과장급 공무원.
역자 주7) 국가나 공공단체의 비용.
역자 주8) 대규모 직장건강보험조합의 보험자단체.
역자 주9) 일본식 영어로 병원 직원 중 진료보조부문의 직원 총칭(간호사, 임상병리사, 방사선사, 약사 등).
* 문헌 --------------------------------------------
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(1) 「財務省・一松主計官インタビュー」 「MEDIFAXweb」 2022년 5월 25일.
(2) 二木立 『医療改革 危機から希望へ』 勁草書房, 2007, 128-144쪽(「療養病床の再編・削減－手続民主主義と医療公立の視点から」).
(3) 江見康一 「医療費をどう捉えるか」. 江見康一 편 『明日の医療 ④医療と経済』 中央法規, 1984, 2-15쪽.
(4) 尾形裕也 「この国の医療のかたち(93) 2022年を迎えて、 診療報酬改定、 外来機能報告等」 「MEDIFAX web」 2022년 1월 19일.
(5) 河野太郎 『日本を前に進める』 PHP新書, 2021, 131쪽.
(6) 二木立 『2020年代初頭の医療・社会保障』 勁草書房, 2022, 11쪽.
(7) 二木立 『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015, 64-77쪽(「7対1病床大幅削減方針の実現可能性と妥当性を考える」).
(8) 迫井正深 「平成28年度診療報酬改定が目指したもの」 『病院』 2016년 12월호(75권 12호) : 937-943쪽.
(9) 三橋尚志 「回復期リハビリテーション病棟の目指すべき方向性」 『回復期リハビリテーション』 21권 1호 : 24-27쪽.
(10) 一戸和成 「不妊治療の保険適用について」 『健康保険』 2021년 9월호 : 6-15쪽.
(11) 鈴木学 「2022年度診療報酬改定への対応 民間病院の立場から」 『月刊／保険診療』 2022년 6월호 : 19-22쪽.
(12) 田中滋 편 『ヘルスケアをめぐる産業政策－医療と医薬品産業を考える専門家会議』 薬事日報社, 1989, 129쪽.
(13) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 95쪽.
(14) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 91-99쪽(「日本の民間病院の『営利性』と活力).
(15) 池端幸彦 「令和4年度診療報酬改定の概要とその対策」 『全国自治体病院協議会雑誌』 2022년 5월호 : 35-43쪽.
(16) 二木立 『医療改革と財源政策』 勁草書房, 2009, 32-47쪽(「公的医療費増加の財源選択と私の判断」).
(17) 武田俊彦・神野正博 「（対談）これからの病院の外来機能をどう考えるか」 『病院』 2022년 6월호(81권 6호) : 467-472쪽.
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[본 논문은 ‘일본의사신보’ 2022년 6월 4일호에 게재한 ‘나는 2022년도 진료수가 에서 무엇이 문제라고 생각하는가?’에 대폭 가필해, 6월 11일의 ‘일본의료경영학회 제14회 하계 의료경영 세미나’에서 발표한 것입니다.］
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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