- ('니키 교수의 의료시평(205)' “문화련정보” 2022년 10월호(535호) : 24~31쪽)
(통권 219호 2022.10.01. 논문1-2)
논문 : 일차의료(primary care)의 확충으로 의료비는 억제할 수 없다,
오히려 증가한다 - 과거 20년간의 실증연구 결론 ②
('니키 교수의 의료시평(205)' “문화련정보” 2022년 10월호(535호) : 24~31쪽)
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만성질환의 포괄적 지불은 의료비를 증가시켰다
네덜란드에서도 2021년 칼리미(Karimi M) 등이 일차의료에서 '만성질환의 포괄적 지불은 의료비를 증가시켰다, 특히 다질환 이환 환자에게서'라고 보고한 바 있습니다(6). 논문 개요는 다음과 같습니다.
<포괄적 지불은 의료서비스의 통합을 촉진하고, 의료의 질을 개선하면서 궁극적으로는 의료비를 억제하는 것을 목적으로 하고 있다. 네덜란드는 2010년 적극적이고(proactive) 환자 중심인 통합적 일차의료 실시를 촉진하기 위해 포괄적 지불을 만성질환의 지불에 도입하고, 다전문직으로 구성된 일차의료 제공자에 대해 만성폐색성 폐질환, 2형 당뇨병 및 심혈관 위험관리(cardiovascular risk management. 이하, VRM)와 관련된 일차의료서비스의 1년당 포괄적 지불로 하였다. 이 포괄적 지불에 대한 참여는 임의이며, 지불에는 GP 진료, 전문간호사의 진료, 환자의 자기 관리와 라이프스타일에 대한 지원(금연이나 영양의 지도), 당뇨 발 치료, 복잡한 문제를 안고 있는 환자에 대한 전문의의 진찰, 그리고 케어 코디네이션, 개별화된 케어 플래닝(care planning)이나 통합적 ICT 시스템에 대한 지원을 포함한다. 포괄적 지불에서는 네덜란드 사회보험에서 의무화된 환자 부담(1년당 385유로 면책제도)도 면제된다. 이러한 포괄적 지불의 1인당 총의료비(급성기 입원의료비도 포함)에 대한 장기적 영향을 평가했다.
2008~2015년의 의료비 청구 데이터를 이용해 포괄 지불 대상이 된 전체 환자와 대조군(포괄적 지불의 불참여 환자)과의 의료비를 비교하였다. 이중차이 분석(difference-in-difference analysis)과 프로펜시티 점수 매칭(propensity score matching)을 조합해 분석했더니 포괄적 지불군 의료비는 7년간 일관되게 대조군에 비해 높았다. 새롭게 포괄적 지불이 된 환자의 반 년당 의료비 증가의 분기 평균은 대조군에 비해 2형 당뇨병에서는 233유로(95% 신뢰구간 : 204~262), 만성폐색성 폐질환에서는 609유로(95% 신뢰구간 : 533~686), VRM에서는 231유로(95% 신뢰구간 : 208~254) 높았다. 이들은 포괄적 지불 시작 전인 2008년의 반 년간 의료비보다 각각 13%, 52%, 20% 높았다. 의료비 증가는 다질환 환자가 단일질환 환자보다 높았다. 이상의 결과는 포괄적 지불에 대한 기대는 아직 실현되고 있지 않았음을 시사한다.＞
네덜란드의 일차의료가 충실하다는 것은 자주 소개되지만, 본 논문은 높은 수준의 '일차의료에 대한 포괄적 지불 도입이 1인당 총의료비를 감소시킨다는 에비던스가 전혀 없었다'는 것을 의문의 여지없이 보여준 사회 실험적 연구입니다. 그러나 포괄적 지불에 의한 의료의 질 변화 여부는 조사하지 않았습니다.
캐나다에서의 팀에 의한 일차의료가 의료비에 미친 영향
일차의료 확충의 유력한 방법이 팀 의료의 도입이며, 캐나다의 슈트램프(Strumpf E) 등은 2017년 퀘벡주(州)에서 가정의(醫) 그룹에 도입된 '팀에 의한 일차의료가 의료서비스 이용과 비용에 미치는 영향'을 검토하고 있습니다(7). 논문 개요는 다음과 같습니다.
<팀에 의한 일차의료가 의료서비스 이용과 비용에 미치는 영향을 캐나다 퀘벡주가 2002년에 도입한 '가정의 그룹(FMGs; Family Medicine Groups)'의 데이터를 이용해 검토하였다. 전형적인 FMGs는 6~12명의 가정의로 구성되며 간호사도 중요한 역할을 수행한다. 등록환자에 대해서는 시간 이외도 포함하여 진료한다. 의사에 대한 지불 방식은 비FMGs와 마찬가지로 행위별 지불이다. 선행 연구와 달리 본 연구에서는 일차의료에서의 조직적 변경 영향만을 조사하였다. 고령자와 만성질환 환자의 지난 5년간 행정데이터를 이용해 패널을 작성하고 환자는 FMGs군이나 비FMGs군으로 나눴다. 환자, 의사 모두 FMGs 참여는 임의였으므로 발생할 수 있는 선택 바이어스(bias)에는 GP의 프로펜시티 점수 매칭으로 대처하고 이중차이 분석으로 추계하였다.
그 결과 FMGs 환자의 외래의료 이용과 비용은 비FMGs에 비해 유의미하게 적었다. 환자 1명·1년당 일차의료 의사 진찰은 11%, 전문의 진찰은 6% 감소했다. 비용 감소도 대체로 비슷한 수준이었다. 그러나 FMGs는 입원, 입원비용, 응급 외래진료의 비용 및 총의료비에 영향을 미친다는 에비던스는 얻지 못했다.＞
본 논문은 팀에 의한 일차의료는 일차의료의 '효율화'를 가져오지만, 총의료비 절감으로 이어지지는 않음을 보여주고 있습니다.
GP에 대한 질에 근거한 지불을 통한 의료 질 향상은 일시적
영국에서는 GP(일반의)에 대해 '질에 근거한 지불(P4P; performance-based payment)'이
도입되어, 당초에는 그에 따라 의료의 질이 향상되었다는 보고가 많이 나타났지만, 그 후 질에 근거한 지불 정지 후에는 그 효과는 계속되지 않았다는 결정적 보고가 있었습니다. 바로 민틴(Minchin M) 등이 2018년 발표한 '영국의 경제적 인센티브 정지 후 의료의 질'입니다(8). 논문 개요는 다음과 같습니다.
<질에 근거한 지불(P4P)의 의료 질 개선 효과는 아직 불명확하며, 기존 P4P 사업에 대한 인센티브를 정지한 후 영향에 대한 정보는 거의 없다. 전자의료기록(EMR) 데이터를 이용해 단절적 시계열 분석(ITS; Interrupted time series)을 하여, '영국 질과 아웃컴 프레임워크(QOF: Quality and Outcomes Framework)에서의 12개 의료 질 지표의 2010~2017년 변화를 조사했다. 이들 지표에 대한 경제적 인센티브는 2014년 정지됐지만 이것 이외의 6개 지표에 대한 인센티브는 계속되었다.
잉글랜드의 일차의료 진료소 2,819곳 등록 환자 2,000만 명 이상의 완전한 시계열 데이터를 얻을 수 있었다. 경제적 인센티브 정지 1년차 만에 곧바로 12개 모든 지표의 의료 질 기록이 감소했다. 감소는 건강상담(health advice) 관련 지표에서 특히 컸고, 고혈압 환자에 대한 생활지도 기록은 62.3%(95% 신뢰구간: 65.6~59.0%)나 감소했다. 이에 비해 자동으로 EMR에 기록되는 진료행위에서는 감소폭이 작았고, 관상동맥 질환의 콜레스테롤 수치를 조절하기 위한 임상검사는 10.7% 감소, 갑상선 기능저하증 환자의 갑상선기능검사는 12.1% 감소했다. 인센티브가 이어진 6개 지표 기록은 거의 변화하지 않았다. 이상에서 경제적 인센티브를 정지하면 즉시 질 지표 관리의 감소가 일어난다고 결론할 수 있다. 이 감소의 일부는 EMR 기록의 변화를 반영하고 있을 수도 있지만, 임상검사 지표도 감소하고 있다는 점은 인센티브 정지는 의료제공 방식 그 자체를 바꿨음을 시사한다.＞
본 논문은 환자 2,000만 명이나 되는 '빅데이터'를 이용한 연구로, 일차의료 의사에 대한 경제적 인센티브를 통한 의료 질 지표의 개선은 일시적일 뿐임을 의문의 여지없이 밝히고 있습니다.
또한 2018년 10월 15일 경제산업성 '산업구조심의회 2050 경제사회구조부회(제2회)'의 '자료3: 건강수명 연장을 위한 예방·건강 인센티브 강화에 대하여'의 '의사에 대한 예방·건강 인센티브'(18쪽)에는 '영국에서는 GP에게 생활습관병 예방에 대한 아웃컴 평가를 실시하고, 평가에 따른 보수를 지불함으로써 의사에 대한 예방·건강 인센티브 강화'라고 적혀 있는데, 이것은 이 결정적 논문이 발표되기 전인 오래된 데이터에 근거한 형편없는 평가입니다.
또 하나, 모리타 아키라(森田朗) 전 중앙사회보험의료협의회 회장은 과거 영국의 일차의료 의사에 대한 P4P(질에 근거한 지불)에서 ‘주민의 건강수준이 높게 유지되어 총의료비의 증가를 억제할 수 있다’고 주장했는데, 이는 당치도 않는 말입니다(“의약경제” 2014년 8월 14일호: 3쪽). 왜냐하면 이 P4P에서는 기준을 충족한 진료를 실시한 일차의료 의사에게 보너스가 지급되기 때문에 의료의 질(일시적) 향상보다 (외래)의료비는 반드시 증가하기 때문입니다. 또한 그에 따른 입원의료비 삭감도 실증되지 않았습니다(9).
일차의료 비용만 늘릴 뿐 의료비는 절감되지 않는다
마지막으로 실증연구는 아니지만 미국의 송(Song Z)들이 2019년 발표한 함축 있는 평론 '일차의료의 비용을 늘리는 것만으로도 의료비가 절감되는가?'를 소개합니다(10). 논문 개요는 다음과 같습니다.
<일차의료는 의료의 본질적 요소로 양질의 의료, 환자 만족, 사망률 저하를 포함한 성과(outcome)와 관련되어 있다. 일차의료는 낮은 의료비와 연계하고 있다는 관찰 연구도 있다. 따라서 최근에는 주나 연방의 정책 담당자는 일차의료 비용을 늘려 국민의 건강 증진과 의료비 증가 억제를 모두 달성하려고 생각하기 시작했으며, 여기에는 초당파 의원들의 지지도 있다.
그러나 현 시점에서는 일차의료 비용 증가로 총의료비를 절감할 수 있다는 인과관계를 나타내는 에비던스는 거의 없다. 총의료비가 서비스의 가격과 양의 곱임을 감안할 때 이를 줄이기 위해서는 가격과 양 중 하나 또는 둘 다 줄여야 하는데, 일차의료만으로 이를 실현하기 어렵다. 반대로 일부 연구는 일차의료 강화는 서비스 이용을 늘릴 가능성도 제시하고 있다. 케어 코디네이션, 예방서비스, 원격의료에는 모두 돈이 들고, 그 비용 증가를 상쇄할 정도로 급성기 입원의료 등의 이용이 줄어드는 것은 아직 나타나지 않았다. 2017년 발표된 퇴역군인청 병원에서 실시된 일차의료 강화 랜덤화 비교시험에서도 비용 절감은 나타나지 않았다.
의료비 억제 압력을 고려하면 일차의료 강화를 통해 이를 달성하려는 의도를 알 수 있지만, 이에 대한 에비던스는 결여되어 있다. 의료비 억제를 위해서는 일차의료에 대한 투자는 다른 의료제공제도 개혁과 일체적으로 실시할 필요가 있다. 이것들은 의사와 병원에 대한 지불 방법의 개혁, 가격 억제를 위한 경쟁 또는 규제, 가치에 근거한 보험의 디자인(예방의료 본인부담의 인하) 등이다.＞
본 논문은 일차의료를 강화하는 것만으로 총의료비의 증가율을 억제할 수 있다는 순진한 기대와 환상을 논리적이고 실증적으로 부정한 뛰어난 평론입니다. 2쪽이 조금 안 되기 때문에 편하게 읽어 볼 것을 추천합니다.
결론
이상의 ‘문헌학적 검토’로부터 일차의료의 확충으로 의료비를 억제할 수 없으며, 오히려 의료비가 증가할 수는 있어도 저하하지는 않을 것은 분명합니다. 서론에서도 말했지만, 일차의료에 의해 의료의 질이 향상되는 것은 적지 않은 연구에서 소개되고 있습니다. 즉, 일반 의료와 마찬가지로 일차의료로도 의료의 질을 개선하면서 의료비를 억제하는 것은 어렵고, '좋을 것이지만 비쌀 것이다'라는 지극히 당연한 것을 확인할 수 있었다고 할 수 있습니다. 향후 일본에서 '카카리츠케 의사(동네주치의) 기능이 발휘되는 제도 정비'에 대해 검토할 때에는 이 기본적 사실을 감안해야 한다고 생각합니다.
* 문헌 --------------------------------------------
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(1) 二木立 「岸田内閣の『骨太方針2022』の社会保障・医療改革方針を複眼的に読む(二木教授の医療時評
(203)」 『文化連情報』 2022년 8월(533호) 32~38쪽.
(2) Kringos DS, et al: Europe's strong primary care systems are linked to better population health
but also to higher health spending. Health Affairs 32(4): 686-694, 2013.
(3) van Gool K, et al: Does more investment in primary care improve health system performance?
Health Policy 125(6): 717-724, 2021.
(4) Kroneman MW, et al: Direct access in primary care and patient satisfaction: A Eurpean study.
Health Policy 76(1): 72-79, 2006.
(5) Peikes D, et al: The comprehensive primary care initiative: Effects on spending, quality, patients,
and physicians. Health Affairs 37(6): 890-899, 2018.
(6) Karimi M, et al: Bundled payments for chronic diseases increased health care expenditure in the
Netherlands, especially for multimorbid patients. Health Policy 125(6): 751-759, 2021.
(7) Strumpf E, et al: The impact of team-based primary care on health care services utilization
and costs: Quebec's family medicine groups. Journal of Health Economics 55: 76-94, 2017.
(8) Minchin M, et al: Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
NEJM 379(10): 948-957, 2018.
(9）Dusheiko M, et al: Does better disease management in primary care reduce hospital costs?
Evidence from English primary care. Journal of Health Economics 30(5): 919-932, 2011.
(10) Song Z, et al: Will increasing primary care spending alone save money? JAMA 322(14):
1349-1350, 2019.
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［이 글은 “일본의사신보” 2022년 9월 3일호에 게재한 ‘일차의료 확충이 의료비를 억제한다는 실증연구는 있는가?’에 대폭 가필한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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