- (2023년분 그 2:9 논문)
(통권 226호 2023.05.01 영어논문3)
최근 발표된 관심 있는 의료경제・정책학 관련 영어 논문(통산 206회) ①
(2023년분 그 2:9 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명: 논문명. 잡지명. 권(호): 시작페이지-종료페이지, 발행 연도) [논문의 성격] 논문요약의 요약번역±α의 순서. 논문명 번역의 ［ ］는 저의 보충.
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○ 독일에는 왜 그렇게 많은 병원 병상이 있는가?
Brunn M, et al: Why are so many hospital beds in Germany? Health Service Management Research 36(1): 75-81, 2023 [의료정책연구].
의료제도에서 병원의 위치는 전 세계적으로 크게 변화하고 있으며, 이는 입원 의료비가 고가인데다 국민들의 의료 수요가 변화하고 있기 때문이다. 최근 코로나 감염 폭발로 병원의 수용능력(capacity. 이하 병상)에 대한 국민적 관심이 높아지면서 병원의 향후 역할에 대한 논의가 시급한 과제가 되고 있다. 이런 맥락에서 최근 독일의 경험은 병원병상의 관리를 검토하고 있는 다른 국가들에게도 유용한 정보를 제공한다.
병원 병상 감축을 위한 개혁 노력에도 불구하고 독일의 인구당 ICU 병상 수는 고소득 국가 중 가장 많으며, 총 병상 수도 유럽에서 가장 많다. 독일의 병원 병상 수가 많은 것은 상당 부분 고령 입원환자가 많기 때문으로 설명할 수 있다. 이는 다음과 같은 4가지 요인의 결과이다: (1) 파편화된 외래 의료제도, (2) 의사들이 노인들을 (다른 나라에 비해) 더 쉽게, 더 오래 입원시킨다, (3) 병원 시장이 더 많은 환자를 입원시킬 수 있는 인센티브를 가지고 있다, (4) 평등한 접근성(access)과 보편적(universal) 의료에 대한 정치적 약속(commitment). 부언하자면, 최근 병원 병상 감축정책(DRG 지불방식 도입과 시장 지향적 개혁)의 영향은 제한적인데, 그 이유는 병원이 경제적 인센티브에 기대만큼 반응하지 않았기 때문이다. 독일의 병상감축 경험에서 배우려는 국가들은 독일의 제도적 특징, 정치적 약속, 정책의 예상치 못한 영향을 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
매우 시의적절한 논문입니다. 병원 병상 수와 병상 감축의 어려움은 일본과 유사하며 정밀한 독일과 일본의 비교가 필요하다고 느꼈습니다. 잘 알려진 바와 같이, 일본의 인구당 병상 수는 독일보다 훨씬 많은 반면, GDP 대비 의료비 비중은 독일보다 낮습니다. 본문의 '고찰'에서는 독일 병원의 중환자실(ICU) 병상 수나 총 병상 수가 많았기 때문에 코로나 감염 폭발 시 대처 능력을 높일 수 있었던 점, 그리고 코로나 감염 폭발 후에는 각국의 병상 감축 압력이 줄어들 가능성이 있음을 시사하고 있습니다.
○ [미국] 메디케이드(Medicaid)・매니지드 케어(Managed Care; 관리의료제도)에서 건강의 사회적 제어 요인 개입에 대한 투자를 늘리기 위한 혁신적인 채권 제안
Karaca-Mandic: Proposing an innovative bond to increase investment in social drivers of health interventions in Medicaid managed care. Health Affairs 42(3): 383-391, 2023 [정책연구].
식품안전, 이동, 주거 등 건강의 사회적 제어 요인(social drivers of health. SDH)에 대응하기 위한 개입은 미래의 의료비용을 억제할 수 있지만, 사전(up-front) 투자를 필요로 한다. 메디케이드 매니지드 케어(Medicaid managed care) 조직에는 비용억제 유인이 있지만, 수급자 수와 급여액이 불안정하기 때문에 SDH 투자의 편익을 충분히 실현하지 못할 수 있다. 이 현상은 SDH 투자를 한 매니지드 케어 조직이 그 편익을 모두 회수하지 못하여(다른 조직으로 흘러가기 때문에), SDH 투자가 과소(過少)하게 되는 '잘못된 주머니(wrong-pocket)1) 문제'를 낳는다. 따라서 SDH 개입에 대한 투자를 늘리기 위한 재정적 혁신(innovation)인 SDH 채권을 제안한다. 이 채권은 메디케이드가 급여되는 지역의 여러 매니지드 케어 조직이 발행하고, 조직 전체에서 조정되는 것에 의해, 해당 지역의 모든 수급자에게 제공되는 SDH 투자를 위한 단기 자금이 창출된다. SDH 개입이 수익을 창출하고 비용이 절감되면 매니지드 케어 조직은 채권 보유자에게 투자 금액에 따라 환급을 해야 한다.
* 니키 코멘트
이 SDH 채권(사회적 채권)은 일본의 일부 지역에서 도입되고 있는 ‘사회성과연계채권(social impact bond)2)’에 가까운 것 같습니다. 이 논문에 이어서 이 채권에 대한 찬반 양론의 논평 논문(Commentaries)이 게재되어 있습니다.
저는 "social drivers of health"('건강의 사회적 제어 요인'으로 임시번역)라는 용어를 처음 보았는데, 위의 요지 첫머리에 쓰여진 예시를 보면 "social determinants of health3)"와 같은 것 같습니다. 약자도 모두 ‘SDH’입니다. Pub Med에서 "social drivers of health"를 검색해보니 35개의 문헌이 검색되었고, 대부분 2022~2023년 발표이며 가장 오래된 것은 2016년으로, 아주 최근에 사용되기 시작한 용어인 것 같습니다. 그러나 이들 문헌의 요지에는 이것과 "social determinants of health"와의 차이점을 설명해 놓지 않았습니다.
그래서 구글에서 검색해보니 Elevance Health, Inc(미국의 대표적인 민간의료보험회사. 구 명칭 Anthem, Inc)의 홈페이지에 "social drivers vs social determinants of health"라는 용어를 사용하는 이유로, ‘determinants라는 용어는 어떤 방법으로도 건강의 운명을 바꿀 수 없음을 암시하지만, 사회적 제어 요인이 건강을 움직이게 한다(social factors drive our health)고, 다시 말하면 사회적 요인은 운명적인 것이 아니라 극복하고 개혁할 수 있다는 것을 보여 줄 수 있다"고 설명하고 있습니다. 이 설명은 설득력이 있었고, "social determinants of health"를 '건강의 사회적 결정요인'으로 번역하는 것은 부적절하며, '건강의 사회적 요인'으로 번역해야 한다는 저의 주장과 일맥상통한다고 느꼈습니다(『2020年代初頭の医療・社会保障(2020년대 초반의 의료・사회보장)』 勁草書房, 2022, 174~175쪽 참조).
○ 다양한 유형의 NHS 비용이 건강에 미치는 영향: 잉글랜드의 2016/2017년 QALY당 한계비용 추계
Martin S, et al: The impact of different types of NHS expenditures on health: Marginal cost per QALY estimates for England for 2016/17. Health Policy 132(2023) 104800, 9 pages [양적 연구].
잉글랜드 2003~2012년 데이터는 1QALY4)를 증가시키기 위한 NHS 비용(한계비용)이 10,000파운드(한화 약 1668만 원)임을 시사하고 있다. 이 추계는 전체 NHS 비용과 관련이 있고, NHS 내 다른 부문의 한계비용에 대한 추계는 지금까지 이루어지지 않았다. 2차의료, 프라이머리케어(primary care), 그리고 전문적 커미셔닝(specialized commissioning. 화학요법, 방사선치료, 혈액투석, 희귀・복합적 질환 치료 등)은 각각 다른 생산성(한계비용)을 가질 수 있으며, 각각의 생산성을 추계하는 것은 정책 결정자가 어느 것에 추가적으로 투자를 하는 것이 가장 효과적일지를 판단하는 데 도움이 될 수 있다. 2단계 최소자승법 추계량 및 2016년 데이터를 이용하여 위 세 가지 유형의 의료비 지출에 대한 사망률 반응을 추계하였다(세부적인 추계 방법은 생략).
회귀분석 결과를 3개 부문의 생존 및 질병부담 데이터와 결합하여 부문별 1QALY 연장(延長)당 한계비용(MCPQ; marginal cost per Quality-Adjusted Life Year)을 산출하였다. 가장 보수적인(conservative) 추계치에서는 지역의 CCG(Clinical Commissioning Group; 임상 커미셔닝 그룹)이 의뢰하는 서비스에서는 이것은 약 8,000 파운드(약 1,335만 원)였지만, 전문적 커미셔닝과 프라이머리케어의 추계치는 불확실했다. 3개 부문의 이질성을 고려할 때 NHS 전체의 QALY당 한계비용은 6,000~7,000파운드로 추계되었다. 이상의 결과는 프라이머리케어와 지역 커미셔닝 서비스에 대한 추가 투자가 가장 생산적임을 시사한다.
* 니키 코멘트
NHS의 실제 데이터(Real data)를 이용하여 3개 부문별 1QALY 연장당 한계비용을 처음으로 추계한 획기적인 연구라고 합니다. 다만, 이 논문의 설명으로는 specialized commissioning의 실태를 잘 알 수 없습니다.
역자 주1) 조직이나 부문이 주어진 문제를 해결하기 위해 지출과 투자를 하는 상황.
역자 주2) 사회문제 등의 해결 성과에 따라 수익이 결정되는 채권.
역자 주3) 우리나라에서는 대체로 '사회적 결정요인'으로 번역되고 있음.
역자 주4) 질 보정 생존 연수. Quality-Adjusted Life Year.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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