- - 향후 의료정책과 병원경영 전망
(통권 226호 2023.05.01. 특별인터뷰)
민간 중소병원은 집약되어 있는 것보다 분산되어 있는 것이 합리적이다 ①
- 향후 의료정책과 병원경영 전망 -
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생산연령 인구가 현재의 절반으로 줄어들고 노인 인구가 정점을 찍는 2040년을 대비해, 국가는 건강수명을 늘리고 다양한 근로와 사회참여 환경을 정비하여 고령자가 현역세대를 지원하는 전세대형 사회보장제도 실현을 위한 개혁을 시작하였다. 지난해 12월 전세대형 사회보장 구축회의가 기시다 후미오(岸田文雄) 총리에게 보고서를 제출하여, 올해의 사회보장 개혁은 이 보고서에서 제시된 개혁의 방향과 제안을 바탕으로 진행되게 되었다. 이에 따라 일본의 의료경제 및 정책학의 권위자인 니키 류 교수에게 앞으로의 의료정책과 병원경영의 전망에 대해 말씀을 들어보았다.
--- 전세대형 사회보장 구축회의가 기시다 후미오 총리에게 제출한 보고서(이하, 보고서)는 ‘사회의 지속가능성을 높이는 대응을 강화해야 한다’고 단언하고 있습니다. 사회보장제도의 지속가능성 측면에서는 기술 발전에 따른 고가 약제의 등장, 병원 의료비 상승 등이 의료 재정을 위협하는 것이 아닌가 하는 우려도 있습니다.
【니키】 앞으로는 고가 신약이 급증하면서 의료비가 급등하고, 전국민 건강보험제도는 재정파탄에 직면해 보험급여 범위의 축소와 혼합진료의 확대가 불가피할 것이라는 비관론은, 2015년 구니토우 히데오(國頭英夫) 의사가 '옵디보 망국론'을 발표해 큰 논란을 불러일으켰습니다.
실제로 2015년도 개산(槪算) 의료비는 전년도 대비 3.8%(41조 5000억 엔) 증가했고, 그 중에 조제 의료비는 9.4% 증가한 7조 8743억 엔으로, 약제비만 놓고 보면 11.3%(5조 9783억 엔)로 급등했습니다. 그러나 정부는 2016년 12월에 '약가제도의 근본적 개혁을 위한 기본방침'을 결정하고, 이를 바탕으로 일련의 강력한 약제비 억제 정책을 시행해 왔습니다. 스가 요시히데(菅義偉) 관방장관(당시) 주도로 보고된 이 기본방침(후생노동성, 재무성, 경제재정정책담당, 내각관방장관의 4장관 합의)의 대상은 '혁신적이면서도 매우 고가인 의약품'으로, ① 신약은 '연 4회 약가 재검토', ② 전 품목을 대상으로 매년 약가조사를 실시하여 그 결과에 따라 약가 개정을 실시, ③ 신약 창출·적응외약 해소 등 촉진 가산제도를 제로베이스에서 근본적으로 재검토한다, ④ 신약의 '비용 대비 효과성 평가 본격 도입', ⑤ 외국가격조정 방식의 개선 등을 내세웠습니다.
그 결과, 개산 의료비 중 조제 의료비 비중은 2015년도 19.0%를 정점으로 이후 소폭 감소하여 최근 2021년도에는 17.5%를 기록하였습니다. 또한, 2021년도는 신종 코로나바이러스 감염증으로 인한 진료 기피가 두드러졌던 2020년도에 비해서는 증가했지만, 2019년도에 비해서는 조제진료비 0.0% 증가(소폭 증가) 하였고, 약제비만 놓고 보면 0.4% 마이너스였습니다. 또한 국민의료비 대비 의약품비 비중도 2015년도 22.6%를 정점으로 이후 2017년도 22.0%, 2018년도 21.2%, 2019년도 21.6% 추이를 보이고 있습니다. '국내 의료용 의약품 시장 추이'를 봐도 2015~2021년까지 7년간은 10조 엔 이상으로 안정적이며 급등은 보이지 않습니다. 저는 지금까지 일본의 의약품비를 포함한 기술 발전과 의료비(억제) 정책의 역사를 검토하여, ‘앞으로 신의약품·의료기술의 적정한 가격 책정과 적정한 이용을 추진하면 기술 진보와 전국민 건강보험제도는 양립할 수 있다’는 결론을 도출했습니다(1). 여기에서 중요한 것은 '적정 가격 책정'과 '적정 이용'은 어느 한 쪽이 우선되는 것이 아니라 항상 함께 추진해야 한다는 것입니다.
최근에는 과도한 의약품비 억제가 획기적인 신약 개발을 저해하고 신약승인의 지연(drug lag)을 재연한다는 등의 인식이 제약단체뿐만 아니라 의료단체, 후생노동성에서도 공유되고 있으며, 2022년 2월에는 후생노동성 내에 ‘의약품의 신속하고 안정적인 공급을 위한 유통·약가제도 관련 전문가 검토회’가 발족되어 재검토가 시작되었습니다. 앞으로는 국민의료비 증가율과 비슷한 수준의 증가가 인정될 것입니다. 국민의료비 대비 의약품비는 20% 정도에서 통제될 것으로 생각합니다.
의료비 증가에 대해서는, 앞으로는 다른 지출이 급증하기 때문에 그 재원 확보를 위해 사회보장비·의료비가 압박을 받을 것이라는 비관론도 있습니다. 그 중 하나가 군사비입니다. 이는 고전적인 '대포냐 버터냐(guns or butter)’ 논쟁1)의 부활이라고 할 수 있습니다. 정부는 앞으로 5년을 목표로 방위예산을 현행의 GDP 대비 1%에서 2%로 두 배로 늘리고, 2022년도에는 추경예산을 포함해 6조 엔에 불과했던 방위비를 2023년부터 5년간 총 43조 엔으로 늘릴 것을 결정하고 있습니다. 만약 이것이 실현된다면 그 여파가 사회보장 분야까지 미칠 가능성은 부정할 수 없습니다.
또 하나는, 사회보장제도 틀 내에서의 재분배입니다. 보고서에서 'Ⅲ. 각 분야의 개혁 방향'의 첫 번째로 꼽힌 '아동·육아 지원' 정책은 1월 기시다 총리의 시정방침 연설에서 '최우선 정책'으로 명시되었습니다. 이를 위해서는 수조 엔 규모의 새로운 영구 재원이 필요합니다. 여당인 공명당이 작년 11월에 발표한 '육아 응원 종합계획(total plan)'에서는 6조 엔이 넘는 추가 재원이 필요한 것으로 추산되고 있으며, 더구나 그 재원의 일부는 사회보험료로 충당할 것이라는 보도도 있습니다(2).
저는 코로나 감염 폭발 직후부터 동일본 대지진 이후의 '부흥 특별세'와 유사한 '코로나 부흥 특별세'(가칭)를 도입하여, 이것을 보험·의료의 충실화 등에 사용하는 것을 주장해 왔지만, 이 '부흥 특별세'도, 그리고 의료단체가 이전부터 의료비 증가의 재원으로서 제안해 왔던 담뱃세 증세도 모두 방위비 증액에 쓰이게 되었습니다.
따라서 사회보장비와 의료비의 재원 확보가 매우 어려워지고 있는 것은 사실입니다. 하지만, 후생노동성은 GDP 대비 국민의료비 비율은 의료기술의 발전과 인구 고령화로 인해 2040년까지 점진적으로 증가할 것으로 예측하고 있으며, 재무 컨설턴트인 마크 로빈슨(Ｍark Robinson)은 코로나 위기 이후의 ‘앞으로의 30년이라는 시간 틀에서 [2050년까지] 선진국의 공공지출의 미래를 전망’하여, ‘의료, 기후 변화, 개호는 모든 국가의 정부가 향후 지출을 늘리지 않으면 안 된다’며, ‘대부분 국가의 GDP 대비로 최저라도 7% 증가하게 될 것’이라고 예측하고 있습니다(3). 게다가 7분야 정부지출(사회보장비도 포함) 중에서 의료는 장기적으로 지출 증가가 가장 큰 분야가 될 것입니다. 그의 분석에서 주목해야 할 것은, "이것은 '큰 정부' 논자들이 정치적으로 승리하기 때문이 아니다. 정부의 이데올로기적 태도와 무관하게 정부 지출에 큰 영향을 미치는 외부 요인의 압력으로 인해 지출이 큰 폭으로 증가한다"고, 이른바 ‘중립적’이라고 지적하고 있습니다.
--- 의료라는 성장산업 속에서 특히 중소병원의 경우 재편과 통합이 불가피할 것이라는 등 향후 어려운 경영환경을 예측하는 비관론도 있습니다. 앞으로 병원경영의 방향에 대해 어떻게 보십니까?
【니키】 여기서 '의료라는 성장산업'에 대한 이해가 매우 중요합니다. 저는 1990년대에는, ‘의료는 쇠퇴하는 산업’이라는 이야기가 나왔던 1986년부터 안정적 산업이라고 계속 주장해왔습니다. 고성장 산업은 아니지만 쇠퇴하는 산업도 아닙니다. 게다가 '병원은 재편과 통합을 할 수밖에 없다'는 인식은 3가지 측면에서 잘못된 것입니다. 왜냐하면 첫 번째, 중앙정부·지자체가 민간 병원·병상의 재편과 통합을 법적으로 강제할 수 없기 때문입니다. 이것은 지역의료구상에서도 확인되고 있습니다.
두 번째, 재편과 통합이 발생하는 것은 고도급성기 병원과 인구 감소가 심한 지방의 공립병원(일부 민간병원 포함)에 국한될 것입니다. 저도 고도급성기 병원의 집약화는 불가피하다고 생각하는데, 이는 병원 인력의 집약화와 의료기능 향상을 위해서입니다. 다만 주의해야 할 점은 이러한 통합의 경우, 중(中)기능 병원이 고기능화 되면서 의료비는 오히려 증가할 가능성이 크다는 점입니다. 야마가타현 사카이시의 현립·시립병원 통합 사례가 그 좋은 예입니다(4).
세 번째, 노인 입원의료의 대부분은 고도급성기 병상이 아닌 (일반)급성기 병상이나 회복기 병상, 요양병상으로 제공되며, 그 중심을 민간 중소병원이 담당한다는 것입니다. 시설이 완비된 고도급성기 병상에 비해 이들 병상의 의료비는 절반 이하로 가능합니다. 앞으로 급증할 노인들의 입원 수요: (흡인성) 폐렴, 골절, 요로감염증 등의 대응 측면에서도, 의료비의 과도한 상승을 예방하기 위한 측면에서도, 또한 노인의 접근성 측면에서도 (일반)급성기 및 회복기를 담당하는 민간 중소병원은 집약되는 것보다 분산되는 것이 합리적입니다.
다만, 향후 인구와 환자가 급감하는 지역에서는 병원의 축소(downsizing)나 병상이 있는 진료소로의 전환이 필요할 것으로 생각됩니다. (일반)급성기 병상과 (지역)포괄케어 병동의 기능이 유사하다는 점을 고려하면 양자를 제도적으로 통합하는 것은 검토해 볼 만합니다. 하지만, 이때의 대전제는 지역포괄케어 병동의 간호체계를 현행의 13 대 1에서 10 대 1로 하는 것입니다. 13 대 1의 간호 기준으로는 고령자 응급상황에 대응하기 어렵기 때문입니다.
따라서 민간 중소병원이 지역포괄케어(커뮤니티케어)에 적극적으로 참여하고, 지역에 근거를 두는 지역밀착형 보건·의료·개호서비스를 전개하면 대부분 살아남을 수 있다고 판단합니다. 지역밀착형 중소병원은 앞으로도 의료의 중심이 될 것입니다.
이와 관련하여 마츠다 신야(松田晋哉)2) 씨는 향후 의료의 네트워크화 방안에 대해 ① 복합체화 ② 지역의료연계추진법인 창설 ③ 연계(alliance) 형성이라는 3가지 선택지를 제시한 후, ‘어떠한 형태로 진행될지는 각 지역의 상황에 따라 달라질 것’이라고 말하고 있습니다(5). 저도 이 인식에 동의합니다.
여기에서 주의해야 할 점은, 정부·후생노동성의 지역의료연계추진법인에 대한 입장이 바뀌어 오고 있다는 점입니다. 이 법인 제도가 출범한 2017년 당시에는 후생노동성은 중립적인 입장이었습니다. 이것은 그 이듬해의 진료수가 개정에서 이 법인을 지원하는 가산 등이 도입되지 않은 것에서도 알 수 있습니다. 이후 2020년, 2022년의 진료수가 개정에서도 이러한 가산 항목은 도입되지 않았습니다. 그러나 2021년과 2022년의 기본방침에서 지역의료연계추진법인의 '활용'이라는 표현이 등장하고, 전세대형 사회보장구축회의 보고서에서도 '동네주치의 기능'의 실시에 있어 이 활용이 하나의 사례로 제시되었습니다. 이것은 당초의 중립 입장에서 지역의료연계추진법인을 육성하겠다는 방침으로 전환한 것으로 볼 수 있습니다. 2월 10일 내각회의에서 결정된 의료법 일부 개정안에서는 지역의료연계추진법인에 개인 병원·진료소도 참여할 수 있게 되었습니다(제70조 제1항).
인수합병(M&A)으로 그룹을 급격하게 확장하고 있는 의료법인 하쿠호카이(伯鳳会) 코죠우 모토히사(古城資久) 이사장도 최근 강연에서 ‘병원의 경영은 앞으로 어려워지겠지만 병상 수 자체는 줄어들지 않을 것이고, 입원 환자도 아마 줄어들지 않을 것이다. 오히려 앞으로 입원하는 환자 층은 중소 민간병원에 특화된 환자 층이 늘어날 것이다. 비즈니스 기회는 아직 남아있다’고 말했습니다(6).
--- 전세대형 사회보장구축회의 보고서의 전반적인 느낌을 다시 한번 말씀해 주시기 바랍니다.
【니키】 총 25쪽으로 구성된 이 보고서는, 스가 요시히데 내각 시절의 '전세대형 사회보장 검토회의 최종보고'(2020년 12월)가 불과 5쪽에 불과하고 내용적으로도 저출산 대책과 의료개혁(후기 고령자의 20% 부담 도입)뿐으로 분량과 내용 모두 역대 가장 빈약했던 것에 비하면 상당히 충실합니다. 그 중에서도 'Ⅱ. 전세대형 사회보장의 기본 방향'과 'Ⅲ. 1. 아동·육아 지원 강화', 'Ⅲ. 2. 일하는 방식에 중립적인 사회보장제도 등의 구축', 'Ⅲ. 4. 지역공생사회 실현'의 총론 부분은 높이 평가할 수 있습니다. ‘II. 전세대형 사회보장의 기본 방향’에서는, ‘가장 시급한 대응은 미래에 대한 투자로서 육아·청년세대에 대한 지원을 신속하고 강력하게 정비하는 것’이며, ‘육아 비용을 사회 전체가 분담하고, 아이를 낳아 키우고 싶어 하는 모든 사람들이 안심하고 아이를 키울 수 있는 환경을 정비하는 것이 무엇보다도 필요하다’고 강조하고, 5가지 점으로 구성된 '전세대형 사회보장의 기본이념'을 제시하고 있습니다.
저는 저출산·인구감소가 일본뿐만 아니라 세계적인 추세임을 감안하면, 저출산 대책의 실효성(출산율 저하의 반전·급상승)에는 의문을 가지고 있습니다. 하지만 이 ‘기본이념’과 이 이념에 따른 노력을 '시간 축'과 '지역 축'의 두 가지 관점에서부터 추진하는 것에 대해서는 큰 틀에서 동의합니다. 특히 '기본이념' ③ (개인의 행복과 함께 사회 전체를 행복하게 한다)이 사회보장에서 소비의 중요성을 반복적으로 강조한 것에는 크게 공감했습니다.
그러나 '보고서'는 향후 사회보장비 증가를 충당하기 위한 재원 확보의 구체적 방안과 선택지에 대해서는 거의 언급하지 않고, 재원 확보가 뒷받침되지 않아 편폐(片肺)비행(one engine inoperative)3)의 개혁 제안이 되고 있습니다. 이것은 ‘보고서’를 정리하는 시점에 기시다 총리가 GDP 대비 방위비 2배화를 위한 재원 확보에 총력을 기울여, 사회보장의 재원확보에 대한 논의가 봉쇄되었기 때문이라고도 할 수 있습니다.
* 문헌 -----------------------------------------------
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1) 二木立 『2020年代初頭の医療社会保障』 勁草書房, 2022. 2) 日本経済新聞, 1월 24일. 3) Ｍark Robinson 『政府は巨大化する 小さな政府の終焉』 日本経済新聞社, 2022(원저서 2020). 4) 二木立 『コロナ危機後の医療社会保障改革』 勁草書房, 2020. 5) 松田晋哉 『ネットワーク化が医療危機を救う』 勁草書房, 2022. 6) 社会保険旬報, 2023년 1월 21일호. 7) 二木立 「プライマリケアの拡充で医療費は抑制できない、むしろ増加する - 過去20年間の実証研究の結論」 『文化連情報』 2022년 10월호. 8) The Economist January 14th, 2023. 9) 『Wedge』 2022년 12월 30일. |
역자 주1) 1950년대 초반 영국 정부가 군사비(대포) 늘리고 국민보건비(버터)를 깎았던 일에서 나온 말로 제2차 세계
대전 후 유럽과 미국의 경제학자, 사회복지학자, 정치학자 등이 이 둘 사이의 적정 분기점이 어디인지를
따지는 논쟁.
역자 주2) 산업의과대학교 의학부 공중위생학 교수.
역자 주3) 쌍발 비행기가 운항 도중에 엔진 1개가 고장나면 한 개의 엔진으로 운항하는 것을 말하며, 쓸모없는 것
(사람)의 의미로도 사용됨.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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