(통권 179호 2019.06.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어 논문 ①
(통산 159회 ： 2019년분 3：9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 ： 논문명. 잡지명 권(호) ：시작 페이지 - 종료 페이지, 발행연도)
［논문의 성격］논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 것［ ］은 저의 보충.
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○ ［미국에서는］급성질환의 일차의료(primary care) 진료소 수진은 2002-2015년에 큰 폭으로 감소하였지만,［병원의］ 구급외래 수진은 중등도(中等度)로 증가하였다.
Chou S-C, et al: Primary care office visits for acute care dropped sharply in 2002-15,
while ED visits increased modestly. Health Affairs 38(2) : 268-275, 2019［양적 연구］
급성질환의료의 주된 제공자는 진료소라는, 일차의료 진료의 전통적인 모델은 급속하게 바뀌고 있다. 과거 20년 사이에 병원의 구급외래 수진이 증가하였기 때문에, 구급외래의 「부적절한 이용」을 줄이려는 노력이 시도되고 있다. 2002~2015년의 진료소와 구급외래 수진의 전국 대표 표본을 분석하였다. ： 「전국 외래진료 조사」(NAMCS)와 「전국 병원 외래진료 조사 구급외래 서브 샘플(sub-sample)」(NHAMCS-ED). 전자 중에 「초진」과 「만성질환의 재연」을 급성질환 진찰로 간주하고, 그 중에 일반 진료, 가정의학, 일반 내과, 일반 소아과 및 산부인과의 수진을 일차의료 수진으로 간주하였다. 후자에서는 전체 구급외래 수진을 급성질환 수진으로 간주하였다.
그 결과, 구급외래 수진은 인구 1000명 당 385명에서 430명으로 12% 증가하였다. 한편, 일차의료 진료소 수진은 인구 1000명 당 938명에서 637명으로 3분의 1 감소하였다. 일차의료 진료소 수진은 다음의 2개의 취약 집단(vulnerable populations)에서 보다 현저하였다. ： 메디케이드(Medicaid) 수급자와 65세 이상의 고령자로, 후자는 메디케어 가입자와 민간보험 가입자의 양쪽 모두에서 나타났다. 급성질환 진료가 일차의료 진료소에서 구급외래로 전환(shift)되고 환자가 급성질환 의료를 요구하는 장소가 다양화되고 있기 때문에, 이러한 통합과 조정(coordination)을 추진시킬 필요가 있다.
* 니키 코멘트
일차의료 진료소 수진과 구급외래 수진을 통합해서 검토하는 시점은 신선합니다.
○ ［미국에 있어서의］가족 개호자(수발자)에 대한 포괄적 지원 ： 퇴역군인의 의료 이용・비용에 대한 영향
van Houtven CH, et al: Comprehensive support for family caregivers: Impact on
Veteran health care utilization and Costs. Medical Care Research and Review 76(1) :
89-114, 2019［양적 연구］
본 연구의 목적은 「가족 개호자에 대한 포괄적 지원 프로그램」(PCAFC)이 퇴역군인의 의료 이용・비용에 미친 조기(早期)의 영향을 평가하는 것이다. 본 프로그램은 2010년에 법제화 되어 911 테러 사건 발생 이후, 공무(公務) 사고에 의해서 일상생활에 돌봄・감시를 필요로 하게 된 퇴역군인의 가족을 대상으로 하여 가족개호 트레이닝이나 개호수당(1개월당 600~2,300달러)을 포함한 포괄적 지원을 실시한다.
프로그램 시작 전후의 코호트・디자인에는 비등가(非等價) 대조군을 포함해서 퇴역군인의 퇴역군인청이 부담하는 의료이용과 총의료비를 프로그램 시작 후 6개월마다 3년간 평가하였다. 대조군은 inverse probability of treatment weighted sample(환자의 예후에 미치는 영향도에 가중치를 부여하여 해석을 시도하는 표본)로 PCAFC에 응모했지만 받아들여지지 않았던 사람들이다. PCACF 참가군은 15,650명, 대조군은 8,339명이다.
PCAFC 참가군의 의료이용은 급성기의료(입원과 구급외래)에 대해서 대조군과 유의차가 없었지만, 일차의료, 전문의, 정신의료의 외래이용은 적어도 PCAFC 시작 후 30~36개월에서 유의하게 많았다. PCAFC 참가군의 6개월당 추계 총의료비는 대조군보다 1,500~3,400달러 높았다. 이상으로부터 PCAFC는 퇴역군인의 의료 접근(access)을 증가시켰다고 생각된다.
* 니키 코멘트
일본에서는 거의 알려지지 않은 퇴역군인청의 「가족개호자에 대한 포괄적 지원 프로그램」(PCAFC)에 대해서 자세하게 설명하고, 그것의 시작 후 3년간의 변화를 상세하게 조사・분석한 귀중한 연구입니다. 연구 시작 전의 가설에서는 「PCAFC에 의해 급성기의료(입원・구급외래) 이용이 감소한다」가 포함되어 있었습니다만, 그것은 기각되었습니다. 포괄적인 가족개호자 지원을 포함해서 높은 수준의 서비스 제공은 의료이용과 총의료비의 양쪽 모두를 증가시킨다는 당연한 결과를 얻고 있습니다.
○ ［미국에서의 병원에서］ 스킬 너싱홈(Skilled nursing home ; 전문요양원)으로 전원한 메디케어(Medicare) 환자에 대한 ［진료소］ 의사 ［등］에 의한 첫 번째 진찰을 평가한다.
Ryskina KL, et al: Assessing first visits by physicians to Medicare patients discharged
to skilled nursing facilities. Health Affairs 38(4) : 528-536, 2019［양적 연구］
메디케어 가입자의 5분의 1은 급성기병원에서 스킬 너싱홈(SNFs. 이하, 너싱홈)으로 전원해서 급성기 후 케어를 받지만, 이러한 환자가 너싱홈으로 전원한 후에 시기적절하게(timely) 의료서비스를 받고 있는지에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 병원에서 행위별 수가의 의료서비스를 받은 후, 2012년 1월~2014년 10월에 너싱홈으로 전원한 환자 2,392,753명을 분석하였는데, 진료소 의사 또는 NP(Nurse Practitioner)나, PA(Physician Assistant)(이하, 의사 등)에 의한 진찰을 전원한 이후 4일 이내에 받고 있던 환자는 71.5%이었다. 첫 번째 진찰의 77.0%를 일반의가, 7.0%를 전문의가, 13.0%를 NP가, 2.5%를 PA가 하고 있었다. 첫 번째 진찰까지의 기간은 지방, 시설, 환자 레벨에서 상당히 차이가 났다. 10.4%의 환자는 너싱홈으로 전원한 이후에 의사 등의 진찰을 전혀 받지 않았던 것으로 추정되었다. 이 비율은 병원 기반의 너싱홈, 농촌지역의 너싱홈에서 높았다(각각 14.3%, 23.7%). 진찰을 받지 않았던 환자 가운데, 27.9%는 너싱홈으로 전원한 후, 30일 이내에 병원에 재입원하고, 14.2%는 너싱홈으로 전원한 후 30일 이내에 사망하고 있었다. 이에 비해서 한 번이라도 진찰을 받은 환자에서의 이 비율은 각각 14.3%, 7.2%이었다. 너싱홈으로 전원한 후의 진찰 유무의 이유나 결과를 이해하는 것은 향후 환자의 성과(outcome)를 개선하는데 있어서 중요하다.
* 니키 코멘트
급성기병원의 입원기간이 매우 짧은(7일 이내가 54.5%) 것을 고려하면, 너싱홈으로 전원한 후, 의사 등의 진찰을 전혀 받지 않은 환자가 10% 존재한다고 하는 것은 놀라운 일입니다. 본 논문의 고찰에서는 선행 연구에 근거해서 이러한 5개의 이유를 간단하게 열거하고 있습니다. 다만, 이러한 비율이 병원 기반의 너싱홈에서 높은 이유는 검토되고 있지 않습니다. 너싱홈으로의 전원 환자의 첫 번째 진찰의 15.5%를 NP나, PA가 담당하고 있는 것은 미국적이라고 생각합니다.
○ ［미국・코네티컷(Connecticut)주의］ 너싱홈에서 지역으로 이행(移行)한 고령자의 전도(轉倒)의 위험 요인(risk factor)
Marrero J, et al: Risk factors for falls among older adults following transition from
nursing home to the community. Medical Care Research and Review 76(1) :
73-88, 2019［양적 연구］
본 연구는 「코네티컷주 MFP(money follows the person) 시범사업」에 의해서 너싱홈 등의 시설에서 지역으로 이행한 고령자의 전도의 빈도를 분석해 전도의 내외적인 위험 요인을 동정(同定)한다. 본 사업은 미국 전체에서 실시되고 있는 시설 입소자(연령을 불문함)의 지역으로의 이행을 촉진하는 사업으로, 재원은 메디케이드(Medicaid)이다. 본 사업에 참가한 648명의 65세 이상의 고령자를 대상으로 하여 전향적인 코호트 조사에 의해서 지역으로 이행한 후, 6개월과 12개월에서의 상황을 분석하였다. 648명 가운데 161명(25.2%)은 처음의 6개월 사이에 전도하였고, 156명(24.5%)이 나중의 6개월 사이에 전도하고 있었다. 회귀분석에 의해서 충족되지 못한 의료 요구(needs), 우울 증상, 학대 및 이전의 전도력(轉倒歷)이 유의한 예측 요인이었다(지역으로의 이행 후 6~12개월의 전도 리스크의 오즈비(odds ratio)는 각각 1.95, 1.71, 4.53, 2.11). 이러한 사람들이 취약하고 게다가 전도 예방서비스 이용이 증가하고 있는 것을 고려하면, 전도 예방은 지역 이행 케어의 매우 중요한 요소가 되고 있다. 케어 제공자는 전도 리스크를 평가할 때, 기존 연구에서 동정하고 있는 위험 요인에 추가하여 충족되지 못한 의료 요구, 우울 증상 및 학대 등도 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
너싱홈 등에서 지역으로 이행한 고령자를 대상으로 하여 독특하게 전용(轉用)한 위험 요인 연구입니다. 다만, 전도 후의 장애의 변화, 너싱홈 재입소, 비용 등은 검토되고 있지 않습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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