(통권 180호 2019.07.01. 논문1-1)
논문 : 「지역포괄케어연구회 2018년도 보고서」를 복안적으로 읽다 ①
(「니키(二木) 교수의 의료시평」(170) 『문화련 정보』 2019년 7월호(496호) : 16～22쪽)
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서론 – 2년 만에 7번째의 보고서
지역포괄케어연구회(단장 : 타나카 시게루(田中 滋) 사이타마현립대학교 이사장)는 2019년 5월, 2년 만에 보고서 「2040년 : 다원적 사회에서의 지역포괄케어 시스템 - 『참가』와 『협동』으로 만드는 포섭적(包攝的)인 사회 - 」(이하, 「(본) 보고서」 또는 「2018년도 보고서」)를 발표했습니다(보고서의 표지에는 「2019년 3월」이라고 기재되어 있습니다만, 실제로 발표된 것은 5월). 이것은 「후생노동성 노인보건건강증진 등 사업」의 일환으로서, 2008년에 설립된 지역포괄케어연구회의 7번째 보고서입니다.
지역포괄케어연구회는 후생노동성의 정규 위원회・검토회도 아니고, 후생노동성 노건(老健)국장의 사적 간담회도 아닙니다만, 매회의 연구회에는 노건국의 담당자도 참가하고 있어서, 지금까지 발표된 일련의 보고서는 지역포괄케어 시스템의 이념・개념 정리와 정책형성의 「진화」에 중요한 역할을 수행해 왔습니다.
그래서 본고에서는, 본 보고서의 개요와 새로움・포인트를 지금까지의 보고서와 비교하면서 복안적(複眼的)으로 검토할 것입니다. 또한, 최근 3회(2013년도, 2015년도, 2016년도)의 보고서는 별도로 자세하게 검토하고 있으므로 읽어 주시기 바랍니다(1～3쪽). 저는, 이들 보고서에 대해서는 대체로 긍정적으로 평가했습니다만, 본 보고서의 제안 가운데, 「소규모다기능형 거택개호」의 (제 입장에서 보면) 미화(美化)와 「지역 디자인」에 대해서는 솔직한 의문도 언급합니다.
본 보고서의 구성과 키워드
본 보고서는 다음과 같이 5부로 구성되어 있고 36쪽입니다. 1. 2040년의 다원적인 사회, 2. 다원화 하는 사회에 있어서의 「존엄성의 유지」, 3. 생활 전체를 지원하기 위한 서비스와 지역 디자인, 4. 2040년을 대비해서 재정리・재정의 하여야 할 것, 5. 행정・보험자 역할의 재정의(이하, 편의상 제1장~제5장으로 호칭). 「연구회 멤버」는 단장을 포함해 11명으로, 8명이 유임되고 3명이 신규 임명되었는데, 후자에는 사회복지분야의 논객인 토치모토 이치사브로우(栃本 一三郎) 교수(죠오치대학교)가 포함되어 있습니다.
본 보고서는 「차기 개호보험사업계획 기간을 염두에 두고 제도 개정의 향후 방향을 직접 제안하는 것은 아니다」라고 하면서, 「2040년의 사회의 모습을 염두에 두고 앞으로 대략 20년 동안에 우리 사회가 준비해야만 하는 대응을 중장기적 관점에서 제안」하고 있습니다(1쪽). 그러한 이유도 있고 해서 본 보고서는 지금까지의 보고서와 비교해 전체적으로 기술의 추상도가 높고 이해하기 어렵다고 생각합니다. 그리고 특히, 제3장과 제5장에는 지역포괄케어 시스템의 당초의 목표연도인 2025년을 목표로 하여 시급하게 도입의 여부를 검토해야 할 개혁 제안도 포함되어 있습니다.
본 보고서의 키워드로 이번에 처음으로 (본격적으로) 쓰고 있는 것은 「소규모 다기능형 거택개호」와 「지역 디자인」인데, 이 2개는 각각 20번 이상 언급되고 있습니다. 이것들은 앞에서 기술한 개혁 제안의 핵심으로도 되어 있습니다. 이하에서는 제3장과 제5장을 중심으로 검토합니다.
제2장에서 「존엄성의 유지」를 재강조
본 보고서의 제1장은 「2040년의 다원적인 사회」를 간결하고 다면적으로 스케치 하고 있습니다. 거기에서 지적되고 있는 「고령자를 평균적인 형태에서 말할 수 없는 시대」, 「가족개호를 기대하지도 않고 기대할 수도 없는 시대」, 「거주와 지역의 다양화」 등은 어느 것이든 모두 타당하다고 생각합니다만, 특별히 새로운 것은 없다는 생각이 들었습니다.
제2장에서 『존엄성의 유지』는 지역포괄케어 시스템의 출발점」인 것을 이전 회(2016년도) 보고서에 이어 강조하고 있는 것은 매우 중요하다고 생각합니다(9쪽). 그렇게 생각하는 이유는, 최근에 후생노동성의 개호보험제도 개혁이나 지역포괄케어 시스템의 설명에서 「자립지원」만을 강조하고 「존엄성의 유지」에 대해서 거의 언급하고 있지 않기 때문입니다.
저 자신은 제2장의 『생활자(生活者)에 대한 능력향상(empowerment)을 위해서」의 항목에서 「본인 의사의 존중」, 그리고 본인과 가족의 관계에 대해서 다음과 같이 적극적으로 언급하고 있는 것에 많이 공감했습니다. 『본인 의사의 존중」이란, 가족의 요망이나 의사를 배려하지 않는다고 하는 것은 아니다. 여기서의 문제는 본인을 우선할 것인지, 가족 혹은 본인을 지원하는 친척이나 지인을 우선할 것인지의 양자택일의 문제가 아니라, 가족도 마찬가지로 고민을 가진 한 명의 개인인 점을 전제로 하여, 각각의 인생에 대한 개인의 의사를 존중할 수 있는 상황을 어떻게 타협을 하여 실현할 것인가라고 하는 점이다. 그러기 위해서는 개호의 문제뿐만 아니라, 지역 생활상의 과제를 가진 주민에 대해서 본인을 포함하여 『가족』이나 『세대』를 최소단위로 하여 지원하는 것이 아니라, 『본인』과 『가족의 구성원』 각각에 대해서 지원한다고 하는 발상에 근거해서 사회의 제도나 지원의 구조를 재검토하는 것이 중요할 것이다」(11쪽).
「소규모다기능형 거택개호를 지역 만들기의 거점이라고 생각한다.」
제3장에서는 「생활 전체를 지원하는 지역의 구조」를 만들기 위해서, 「2040년을 대비하기 위해서는 … 『포괄수가형』 재택서비스의 기능과 역할을 더 한층 확충하는」 것을 제창하고 있습니다(15쪽). 「『포괄수가형』 재택서비스」는 본 보고서의 조어(造語)로 「정기순회・수시대응형 방문개호간호」, 「소규모다기능형 거택개호」, 「간호소규모다기능형 거택개호」의 총칭이고, 「유연한 대응을 할 수 있어 다양한 심신 상태에 대응할 수 있는 서비스군」이라고 평가하고 있습니다.
본 보고서는 특히, 소규모다기능형 거택개호(동일 사업자가 「통소(通所) : 주・야간보호」［day service］를 중심으로 「방문」［home help］・「단기보호」［short stay］를 일체적으로 제공한다)가 「지역과의 친화성이 높다」라고 높게 평가하고, 이것을 「지역 만들기의 거점으로 생각할」 것을 제창하고 있습니다(17쪽).
게다가, 보고서는 소규모다기능형 거택개호를 중심으로 하는 「포괄수가형」 재택서비스에 대한 「사업자의 참여를 촉진하기 위한 대책」으로써, 「서비스제공사업자의 경영 안정성을 확보하기」 위해 「일정한 서비스 기반을 유지하고 있는 것에 대한 포괄수가의 지불(여기에서는 임시로 「지역포괄수가」라고 부른다)을 검토해 가는 것도 필요」하다고 말하고 있습니다(18쪽).
다음으로 제4장의 「케어매니지먼트(care management)의 업무개선」 항목의 마지막에서는, 「앞으로 지역포괄케어 시스템이 『생활 전체를 지원하는 구조』로 나아가는 데 있어서 개호지원전문원(care manager)의 기능이 변화하지 않는다면, 정기순회・수시대응형 방문개호간호의 계획작성 책임자나 서비스담당 책임자, 혹은 소규모다기능형 거택개호의 개호지원전문원이, 현재의 케어매니지먼트 기능의 대부분을 담당하는 것도 고려할 수 있을 것이다」라고 적극적으로 말하고 있습니다(27쪽).
소규모다기능형거택개호 편중에 대한 의문
이전 회(2016년도) 보고서도 「5. 2040년을 대비한 사업자의 모습」에서, 「각 서비스의 강점을 살린 일체적 제공의 실현이 필요」로써, 소규모다기능형 거택개호 등 3개 종류의 「지역밀착형 서비스」가 「일체적인 제공체계를 지지하는 핵심적 서비스 형태」로 평가되고 있었습니다(24쪽. 이 서비스에 대한 언급은 이 한 곳에서만).
저 자신도 앞으로 포괄수가형의 「지역밀착형 서비스」를 보급시키는 것은 찬성입니다. 그러나 본 보고서와 같이 다른 (거택(居宅)・시설) 서비스의 의의에 대해서 전혀 언급하지 않고, 소규모다기능형 거택개호를 「일점돌파적(一点突破的)」으로 강조하는 것은 상당히 균형이 맞지 않다고 생각합니다. 제가 느낀 의문은 다음의 4가지입니다.
첫 번째 의문은, 소규모다기능형 거택개호는 2006년의 도입 후 착실하게 증가하고 있습니다만, 2017년도의 비용 총액은 2398억 엔에 머물러서, 거택서비스와 지역밀착서비스 합계(5조 9234억 엔)의 4.1%, 개호보험비용 총액(9조 633억 엔)의 2.5%에 지나지 않는 것입니다(후생노동성 「2017년도 개호급여 등 실태조사의 개황」). 다른 거택서비스나 시설서비스의 역할이나 개혁과제에 대해서 전혀 언급하지 않고, 이와 같이 보급이 아직 극히 한정되어 있는 소규모다기능형거택개호를 「지역 만들기의 거점으로 생각하는」 것은, 저로서는 「희망적 관측(wishful thinking)」으로 생각됩니다. 보고서는 소규모다기능형 거택개호가 「『통근』이라고 하는 물리적인 거점시설을 가지기 위해서 지역주민과의 교류에 적절한 디자인」이라고 말하고 있습니다(17쪽). 그러나 이러한 기능은 소규모다기능형거택개호의 전매특허가 아니라, 지역밀착형 입소시설이나 거택서비스, 병원・진료소를 포함한 각종 시설을 복합적으로 전개하고 있는 「보건・의료・복지 복합체」의 대부분에서도 수행하고 있습니다.
두 번째 의문은, 보고서가 「포괄수가형 서비스는 성과불형 서비스와는 달리, 서비스 제공의 양이나 타이밍이라는 점에서 유연성이 커서 이용자의 매일의 상태 변화에 맞추기 쉬운 특징을 갖고 있다」(13쪽)라고 포괄수가형의 긍정적인 측면만을 지적하여, 그것의 부정적인 측면과 이를 막을 대책에 대해서는 전혀 언급하고 있지 않은 것입니다. 의료분야의 진료수가지불방식에 대한 오랜 경험과 논쟁을 통해서, 성과불형과 포괄수가형에는 각각 장점과 결점이 있고, 포괄수가형에는 「불성실한 진료」의 위험이 있는 것이 확인되고 있습니다. 「포괄수가형 서비스가 (중략) 서비스 제공의 양이나 타이밍이라는 점에서 유연성이 커서 이용자의 매일의 상태 변화에 맞추기 쉬운 특징을 갖고 있다」는 것은, 여유 있게 직원을 충분하게 배치하고 있는 사업소에 대해서만 말할 수 있는 것이며, (일부의?) 직원 부족에 고민하고 있는 소규모다기능형 거택개호에서는 이용자의 희망보다 사업자와 직원의 형편을 우선한 시간대의 서비스 제공이 문제가 되고 있다고 생각합니다.
세 번째 의문은, 보고서가 사업자의 「안정적인 경영을 실현한다」는 것만을 강조해서 이용자의 권리보장이나 서비스의 질 확립 대책에 대해 언급하고 있지 않은 것입니다(18쪽). 제4장의 (3)의 「거주의 다양화에 대응한 데이터 파악」의 항에서는, 「다양한 거주에서의 재택생활」에는 「적절한 서비스가 제공되고 있는지를 보험자가 주의 깊게 모니터 하는 것이 필요하다」(24쪽)라고 지적하고 있습니다만, 이것은 소규모다기능형 거택개호에서도 강조해야 했다고 생각합니다(24쪽).
네 번째 의문은, 앞으로 개호지원전문원의 기능이 변화하지 않을 경우, 「소규모다기능형 거택개호지원전문원이 현재의 케어매니지먼트 기능의 대부분을 담당할 것이다」라는 것에 대한 근거가 제시되지 않은 것입니다. 저도 개호지원전문원이 앞으로 「생활 전체를 지원하는 매니지먼트」를 실시해야 한다고 생각합니다만, 그것이 가능한지 아닌지의 여부는 개호지원전문원의 직장이 어디에 있는 것과는 관계가 없고, 소규모다기능형 개호지원전문원만이 그 기능을 수행할 수 있을 것 같다는 언급은 도리어 역효과가 발생할 것입니다.
또한, 저는 본 보고서에서 처음으로 제기되고 있는 「지역 진료수가」는, 사업자가 극히 적은 「낙도나 중산간지(中山間地)1)의 집락(集落)」에서의 「적용」은 충분히 생각할 수 있다고 생각합니다만, 그것을 전국적으로 실시하는 것에는 반대입니다. 왜냐하면, 그것은 특정한 사업자의 「지역 독점」을 공인하게 되며, 본 보고서도 인정하고 있는 「개호보험제도가 창설되었을 때, 제도의 원리가 「조치(措置)」에서 「계약」으로 전환」되어 「본인의 의사나 자기결정의 존중」이 중시되었던 것에 반해, 사실상 「조치」의 부활로 연결되기 때문입니다(10쪽).
역자 주1) 농업지역과 산간 농업지역을 포함한 지역의 총칭.
(다음 회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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