(통권 179호 2019.06.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어 논문 ②
(통산 159회 ： 2019년분 3：9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 ： 논문명. 잡지명 권(호) ：시작 페이지 - 종료 페이지, 발행연도)
［논문의 성격］논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 것［ ］은 저의 보충.
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○ 고령화와 사망의 탈시설화 – 잉글랜드 웨일즈에서의 에비덴스(evidence)
Leeson GW: The ageing and de-institutionalisation of death - Evidence from England
and Wales. Health Policy 123(4) : 435-439, 2019［양적 연구］
사망 시의 연령은 점점 높아지고 있고 중복 질환이나 치매를 앓고 있었다. 대부분의 사람들은 자택에서 죽는 것을 희망하고 있지만, 잉글랜드 웨일즈에서는 65세 이상의 사망자 중 자택에서의 사망의 비율은 2013년에는 20%에 머무르고 있다(다만, 2006년의 17%에서 3%포인트 상승). 2006~2013년의 사망통계 중에 65세 이상의 고령자 분의 데이터를 이용하고, 연령・성별의 자택사망 수・비율을 계산해서 그것을 사용해 2050년까지의 수치를 추계하였다. 장래 예측의 시나리오는 2개가 있다. 첫 번째 시나리오에서는 2006~2013년의 자택사망 비율의 상승이 앞으로도 계속된다고 가정하였다. 이 경우, 65세 이상의 고령자의 자택사망 비율은 2013년의 20%에서 2040년의 45%로, 자택사망자 수는 8.7만 명에서 27.9만 명으로 급증한다. 두 번째 시나리오에서는 자택사망 비율은 2013년과 같다고 가정하였다. 이 경우에도 65세 이상의 자택사망자 수는 2013년의 8.7만 명에서 2050년에는 13만 명으로 증가한다. 이러한 추세는 사람들의 희망과도 합치(合致)해서 자택사망은 자연스러운 경험이라는 견해가 부분적으로 부활했다고도 말할 수 있다. 따라서 자원 배분을 자택에서 사망하는 사람들 및 그들의 개호자(수발자)에 대한 지원으로 전환(shift)할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
잉글랜드 웨일즈의 고령자의 자택사망 비율의 추세를 알기에는 편리한 논문입니다. 다만, 자택 이외의 장소에서의 사망은 나타내지 않았고, 장래 예측의 시나리오 계산방법은 매우 원시적(primitive)입니다.
○ 보다 많은 의료서비스를 병원 이외에서 제공한다? 잉글랜드에 있어서의 지역간호 노동력의 개발에 영향을 미치는 요인에 대한 질적 탐색
Drennan VM: More care out of hospital? A qualitative exploration of the factors
influencing the development of the district nursing workforce in England.
Journal of Health Services Research & Policy 24(1) : 11-18, 2019［질적 연구］
대부분의 국가가 만성질환을 가진 환자의 케어(의료・간호. 이하, 의료)를 개선하고 자택을 포함한 병원 이외에서의 의료서비스 제공을 늘리려 하고 있다. 영국(UK)도 이러한 정책 목표를 가지고 있지만, 방문간호의 베테랑 노동력-영국에서는 「지역간호」라고 부르고 있다-은 감소하고 있다. 본 연구의 목적은 잉글랜드 대도시권에 있어서의 지역간호 노동력의 개발에 영향을 미치는 제반 요인을 탐색하는 것이다. 인구 300만 명으로 주민의 사회경제적 상태가 다양한 하나의 도시권에서 방문간호 사업자와 방문간호 위탁 조직에서 일하는 베테랑 간호사에 대해서 반구조화 면접을 이용한 질적 연구를 실시하였다. 조사 참가자는 「의도적 추출(purposive sampling)」에 의해서 14명을 선택해서 노동력 개발이론의 분석틀을 이용해 주제 분석을 실시하였다.
모든 조사 참가자는, 지역간호 서비스는 NHS의 대개혁과 재정 압력에 대응한 조직 개혁의 영향을 받고 있다고 기술하였다. 분석에 의해서 지역간호 노동력의 개발에 영향을 미친다고 생각되는 다음과 같은 5개의 주제를 동정하였다. ① 스탭(staff)의 모집과 이직 예방이 어렵다, ② 환자의 케이스 믹스(case mix)가 변화해서 종래와는 다른 임상 기능이 필요해지고 있다, ③ 전문 방문간호 서비스가 증가해서 그것이 일반 간호에 영향을 미치고 있다, ④ 증가하는 수요를 채우기 위한 지역간호 서비스의 총량(이 부족하다), ⑤ 단기적 서비스 조정 프로세스가 장기적인 노동력 개발의 요구(needs)에 영향을 미치고 있다.
본 연구는 자택 또는 자택과 가까운 곳에서의 의료를 촉진하는 의료정책과 지역간호 서비스의 감소와의 사이에 역설(paradox)이 존재하고 있는 것을 확인하고, 노동력 개발이론의 관점(lens)을 사용해 제반 요소를 설명하는 분석틀을 제창하였다.
* 니키 코멘트
영국과 달리 일본에서는 방문간호 서비스는 증가하고 있습니다만, 방문간호 요구의 급증에는 제대로 대응하고 있지 못해서 본 연구와 같은 질적 연구를 실시할 의의는 충분히 있다고 생각합니다.
○ ［일본에서의］경장영양(經腸營養) 환자의 자택과 병원에서의 치료비의 비교 분석 - 의료비청구서 데이터의 후방시적(後方視的) 분석
Maeda M, et al: A comparative analysis of treatment costs for home-based care
and hospital-based care in enteral nutrition patients: A retrospective analysis of
claims data. Health Policy 123(4) : 367-372, 2019［양적 연구］
본 연구의 목적은 일본의 경장영양 환자의 자택과 병원에서의 치료비를 비교하는 것이다. 2013년 9월~2014년 8월의 의료비청구서 데이터를 이용해서 자택 또는 병원에서 경관영양을 받은 환자를 분석하였다(이하, 자택군, 병원군). 치료비는 개별 고정효과 모델의 패널 데이터 분석을 이용해서 비교하고, 병발(倂發) 증례 수와 재정 연도의 조정을 실시하였다. 치료비는 양군의 환자 전체, 그리고 특정 질환별(폐렴, 뇌혈관질환 후유증, 치매)로 비교하였다.
조사 표본은 7,783명, 33,751명・월(月)이었다. 평균 연령은 자택군 84.4세, 입원군 83.7세이었다. 패널 데이터 분석의 결과, 추계 치료비는 입원군이 항상 자택군보다 높았다. 1개월당 평균 치료비(조정전)는 입원군 6,511달러, 자택군 1,408달러이었다. 2개 군의 조정완료 치료비의 차이는 전체 환자에서 4,894달러, 폐렴환자에서 5,315달러, 뇌혈관질환 후유증 환자에서 4,481달러, 치매환자에서 4,519달러이었다(모두 p<0.001. 1달러 = 99.6엔). 자택군에 개호(장기요양)보험 서비스의 비용을 더해도 입원군의 치료비가 높았다.
* 니키 코멘트
건강보험으로 지불되는 「치료비」의 범위 내에서는 치밀한 분석을 실시하고 있습니다. 그러나 자택군의 비용에 식비나 거주비, 가족개호 비용 등의 「비공식 비용(informal cost)」을 포함하지 않는 협소한 틀을 이용하고, 자택 치료가 입원 치료보다 「저렴하다」라고 결론을 짓는 것은 「반시대적」 또는 「시대착오」라고 생각합니다(입원군의 비용에는 식비도 호텔 코스트(hotel cost)1)도, 간호 비용도 포함됨).
또한, "Health Policy" 123권 4호의 특집은 「동아시아 - 의료정책의 전개와 의료 평가」(East Asia - selected health policy development and health care assessments)에서 본 논문을 포함하여 8개의 논문을 게재하고 있습니다(이 중에 일본의 논문이 4개). 다음의 논문은 이 특집의 권두 논문입니다.
○ 일본인은 자국의 의료제도와 의료서비스에 만족하고 있는가? 조사 데이터로부터의 실증적 에비덴스(evidence)
Ii M(이이 마사코(井伊雅子)), et al: Are Japanese people satisfied with their health care
system and services? Empirical evidence from survey data. Health Policy 123(4) :
345-352, 2019［양적 연구・국제 비교연구］
일본의 보편적 의료제도는 비교적 저렴한 요금으로 서비스를 받을 수 있는 것이나, 의료시설로의 평등한 접근(sccess) 등, 이용자에게 여러 가지 이점이 있다. 그러나 일본인의 의료제도에 대한 만족도는 국제적으로 보면 가장 낮다. 본 논문은 일본의 의료제도・서비스에 대한 만족에 대해서 폭넓게 검토해서 그 결정 요인을 탐색하고, 그 결과를 11개의 고소득 국가와 비교한다. 2010년 「Commonwealth 기금 국제 의료정책 조사」의 틀에 준하여 인터넷 조사를 2014년에 일본에서 실시하였다. 조사 대상은 18~85세의 남녀 2,229명이었다.
회답자의 16.7%는 일본의 의료제도에 대한 의견에서 「모른다」(not sure)라고 대답하였지만, 이 비율은 다른 국가에서는 1~3%에 지나지 않았다. 일본의 의료제도 전체의 만족도는 다른 고소득 국가에 비해서 훨씬 낮았다. 「전체적으로 제도는 매우 잘 운영되고 있어서 이것을 개선하기 위해서는 아주 적은 개혁만이 필요하다」라는 회답은 일본에서는 4.4%에 지나지 않았다(다른 국가는 24%(오스트레일리아)~62%(영국)). 65세 이상의 고령자로 일본의 의료제도를 긍정적으로 평가한 사람의 비율은 비고령자의 2배 이상으로 높았다. 회답자의 의료제도에 대한 전체적인 만족도는 실제로 받고 있는 의료서비스의 평가와 내재적으로 관련하고 있었다. 고령자의 만족도가 높은 것은 그들의 의료 요구(needs)와 의료이용이 비고령자보다 높기 때문일 가능성이 있다. 잘 훈련된 전문직이 지역 기반의 예방서비스를 촉진하면, 의료이용을 개선해서 만족도를 높일 가능성이 있다.
* 니키 코멘트
「질문의 설정」은 매우 중요하고, 일본에서 「모른다」라는 회답이 다른 고소득 국가와 비교해 많다는 점의 요인 분석도 흥미롭다고 생각합니다. 다만, 회답자의 4.4% 밖에 일본의 의료제도에 만족하지 않다는 조사 결과는 본 논문에서도 인용되고 있는 일본의사회 총합정책연구기구 「제4회 일본의 의료에 관한 의식 조사」 등의 결과와 비교해도 극단적으로 낮아 어떠한 「편견(bias)」이 들어가 있을 가능성이 있다고 생각합니다. 그러나 본 논문에서는 기존 조사의 결과와의 차이에 대한 검토는 이루어지고 있지 않습니다. 또, 요지의 마지막 문장 하나는 이번 조사 결과와는 관계가 없는 저자의 주관적 희망(wishful thinking)입니다.
○ 삭감은 간단하고, 리바운드(rebound)도 간단 ： 한국에서의 약가 대폭 인하에 수반하는 의약품 비용
Kwon H-Y, et al: Easy cuts, easy rebound: Drug expenditures with massive price cut
in Korea. Health Policy 123(4) : 388-392, 2019［양적 연구］
한국 정부는 계속 증가하는 약제비를 억제하기 위해서 2012년에 특허 기한이 지난 브랜드 약제의 가격을 46.5% 인하해서 제네릭 약제의 가격을 그것과 동일 레벨로 하는 새로운 약가 시책을 도입하였다. 본 연구에서는 이러한 가격인하 시책의 영향을 한국의 국민건강보험제도의 문맥(文脈)에서 평가한다. 한국의 국민건강보험제도의 2007년 1월부터 2016년 12월까지의 120개월 사이의 데이터베이스를 이용하였다. 분절 선형회귀분석을 사용한 분할시계열분석에 의해서 약가 인하의 총약제비에 대한 영향을 추계하였다.
총약제비는 가격 인하에 의해서 1,860억 원이나 억제되고(p<0.0001), 가격 인하 후의 트랜드(trend)에 의해서 또한 133억 원의 추가적 억제가 발생하였다(p<0.002). 그러나 총약제비의 증가 경향은 앞으로도 변함없이 원래의 레벨로까지 돌아간다고 추계되었다. 약제 처방량은 가격 인하의 영향을 받지 않았다. 약제 단가는 가격 인하에 의해서 상당히 저하되었지만(β=-41.68, p<0.0001), 가격 개입 후에도 총약제비의 증가는 변하지 않았다(β=0.16, p<0.656). 이상으로부터 가격 인하는 계속 증가하는 약제비의 삭감에는 성공하였지만, 그 효과는 일시적이라고 결론을 내릴 수 있다. 수요 측면의 시책이 없는 것이 정책 효과를 감쇄(減殺)시켰다. 따라서 더 강력한 수요 측면의 시책을 도입해서 수요 측면과 공급 측면의 시책의 균형(balance)을 잡아야 한다.
* 니키 코멘트
약가 인하에 의한 총약제비의 억제 효과가 일시적인 것은 일본에서도 확인되고 있습니다. 2년에 한 번 하는 약가 인하가 제도화되어 있는 일본과 달리, 한국에서는 약가 인하는 2012년 이후 실시되고 있지 않은 것 같습니다.
역자 주1) 입원병상 요금 등 의료기관에서의 거주비, 식비에 소요되는 비용.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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