(통권 194호 2020.09.01. 논문2-1)
논문 : 일본 병원의 미래 ①
(‘니키 교수의 의료 시평’(183) “문화련 정보” 2020년 9월호(제510호) : 18~24쪽)
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서론 - 저의 복합체 연구
저는 1998년에 “보건・의료・복지복합체”를 출판했습니다(1). 본 저서는 보건・의료・복지복합체(이하, 복합체)를 ‘모체법인이 단독, 또는 관련・계열법인과 함께 의료시설(병원・진료소)과 보건・복지시설의 양쪽을 개설한 것’이라고 정의하고, 많은 분들의 협력을 얻어 전국적인 조사를 실시하여 복합체의 전체적인 형태를 밝혔습니다. 이 저서에서는, 이것 이외에 ‘관련・계열 법인’과 ‘그룹’, 입원・입소 ‘3종 세트’ 개설 복합체, 병원 체인의 용어도 함께 정의했습니다. 졸저를 읽고, 새롭게 자신의 병원에 복합체화를 시작했거나 혹은 이미 진행하고 있던 복합체화를 가속하게 된 의사・병원 경영자가 적지 않다고 들었습니다.
본고에서는 이러한 졸저를 중심으로 한 지금까지의 연구를 바탕으로 일본 병원의 그룹화(병원 체인화와 복합체화)의 지금까지의 흐름을 회고함과 동시에, 장기적 관점에서 일본 병원의 미래 모습을 검토하겠습니다. 또한, ‘저의 병원 체인과 복합체 연구의 회고’와 ‘2010년 이후의 병원 체인・복합체의 문헌 리뷰’는 따로 자세하게 실시하고 있으므로 읽어 주시기 바랍니다(2, 3).
일본 병원의 그룹화의 흐름
우선, 일본 병원의 그룹화가 어떻게 진행되어 왔는지에 대해 설명하고자 합니다. 병원 체인은 1960년대부터 있었습니다만, 본격적으로 증가하기 시작한 것은 1970~1980년대입니다. 요즈음은 ‘병원의 그룹화 = 병원 체인화’이고, 게다가 주로 신규 병원의 개설에 의해서 확대되었습니다. 그리고 1990~2000년대에 병원 체인화와 겹치는 형태로 복합체화가 생겼습니다. 이때의 중심은 노인보건시설, 특별양호노인홈 등의 입소시설, 말하자면 획일적으로 개설한 복합체였습니다. 그래서 저는 당시 복합체의 전형은 병원, 노인보건시설, 특별양호노인홈의 ‘3종 세트’ 복합체로 특징지었습니다.
1980년대 중반까지는 병원 체인이 늘어났으나, 1985년 이른바 ‘의료법 제1차 개정’으로 병상 규제가 도입되면서, 1990년대에는 병원 체인의 시장 점유율 확대가 멈췄습니다. 하지만 2000년에 들어 가속도가 다시 붙고 있습니다(4). 게다가 M&A를 통한 확산 추세가 두드러지고 있습니다. 또한 1990년대까지는, 전국으로 전개하는 병원 체인은 토쿠슈카이 그룹을 제외하고 거의 없었고 기껏해야 지역 블록 단위의 확대였지만, 2000년 이후는 지방의 유력 병원 체인이 수도권・칸사이권 등의 대도시 지역으로 진출하는 움직임이 일어나고 있었습니다.
한편, 복합체는 그때까지의 획일적인 복합체에서, 2000년 이후는 다양화되어 왔습니다. 또한 복합체가 지역 만들기에 본격적으로 참여하는 흐름도 생겨났습니다.
여기서 주의해야 할 것은, 병원 체인이나 복합체라고 하면 ‘큰 병원밖에 할 수 없다’라고 잘못 생각하는 경우가 많은데, 실제로는 중소병원이 힘을 발휘하고 있습니다. 대규모화나 전국 전개도 일어나고는 있지만 숫자상으로는 적고, 현재에도 중간 규모로 지역에 존재하는 그룹이 대부분입니다. 게다가 규모 확대는 점진적이며, 미국과 같은 독과점화도 일어나지 않고 있습니다(4). 이러한 최대의 추진요인 혹은 억제요인은 때때로 정책의 변화라고 말할 수 있습니다.
병원 그룹화에 영향을 미친 5가지 정책의 전환기
이것에 이어 다음에는 어떤 정책이 병원의 그룹화에 영향을 미쳤는지를 시계열적으로 살펴보겠습니다.
‘위에 정책이 있으면 아래에는 대책이 있다’는 말이 있습니다. 병원은 제도와 정책에 대응해 변화해 왔다거나 정책 변화를 타고 진화해 왔다고도 할 수 있습니다. 다만, 잊지 말아야 할 것은, 병원이 제도와 정책에만 대응한 것이 아니라 지역의 의료・개호・복지 욕구(needs)에도 자주적으로 대응하여 그 결과로, 그것을 후생노동성이나 (舊)후생성이 제도화했다고 하는 측면도 있는 것입니다.
첫 번째 정책의 전환기는 1985년의 ‘1차 의료법 개정’으로 ‘병상과잉 지역’에서의 병상규제 도입입니다. 이로 인해 적어도 도시 지역에서는 병원을 신설할 수 없게 되었습니다. 그러나 1988년의 시행까지는 3년의 시차가 있었기 때문에 서로 병상 증가에 뛰어들어 병원 체인화가 가속되었습니다.
두 번째 정책의 전환기는 1980년대 후반 노인보건법 개정을 통한 노인보건시설의 창설과 1990년대 골드플랜(노인보건복지추진 10개년 전략)입니다. 사실 후생노동성은 당초 노인보건시설을 병원의 병상 전환으로 만들려고 하고 있었습니다. 그러나 실제로는 대부분의 노인보건시설은 신설되었고, 게다가 대형병원이 아닌 중소병원이나 진료소가 주로 개설하였습니다(5). 또한 골드플랜에 대응하기 위해 의료법인이 같은 계열의 사회복지법인을 만들어 특별양호노인홈을 개설하게 되었습니다.
세 번째로 큰 정책의 전환기는 2000년 개호보험제도의 창설입니다. 이것에 의해서 의료와 개호가 일체적으로 되었습니다. 개호보험 실시 이전에는 ‘개호보험에서 주역이 되는 것은 영리기업일 것이다’라고 여겨졌습니다. 그것에 대해 저는, ‘보건・의료・복지복합체’에서 “개호보험은 복합체의 순풍이 될 것이다”(39쪽)라고 하면서 다음의 3가지 이유를 들었습니다. ① 만성 의료보험급여와 개호급여와의 일체화와 급여상한액의 설정, ② 특별양호노인홈의 계약 시설화와 ‘경쟁 원리의 도입’, ③ 복지서비스의 공급 주체의 다양화입니다. 그 후 네 번째 이유로 “개호가 필요한 자를 발굴하고 확보한다는 점에서 복합체는 입소형 복지시설이나 독립형 재택케어시설에 비해 압도적으로 유리하게 될 것이다”라는 것을 추가했습니다(6). 이 예측은 타당했다고 판단하고 있습니다.
네 번째 정책의 전환점은 2010년 전후로 본격화된 ‘지역포괄케어(시스템)’입니다. 지역밀착형 병원과 복합체가 적극적으로 참여하게 되었습니다. 현재는 이것을 병원・소유 그룹의 생존 전략으로 파악하고 있는 병원 그룹은, 특히 지방에서는 매우 많다고 생각합니다.
마지막 다섯 번째 정책의 전환기는 2018년의 진료수가와 개호수가 개정으로 이는 복합체화를 장려하는 개정이었습니다. 이전에는 소유 병원과 특별한 관계에 있는 개호시설로 환자를 이송하여도 입・퇴원 시의 연계를 평가한 진료수가를 산정할 수 없었지만, 이제는 그것이 가능해졌습니다. 이것 이외의 다른 여러 규정에서도 관련 개호시설을 갖는 것이 유리하게 되었습니다(7). 이는 마지막으로 재차 확인되었다고 할 수 있습니다.
개호보험의 이념은 표면적으로는 ‘독립된 사업자의 경쟁적 연계’였지만, 실제 경영에서는 다른 사업자와는 거래비용이 들기 때문에 후생노동성도 복합체에 의한 수직통합이 유리하다는 점을 인정하지 않을 수 없게 되었다고 생각합니다. 특히 인구감소가 계속되는 지방에서는 독립형 병원이나 개호시설의 폐업이 진행되고 있으므로 복합체가 이를 보완하는 것을 권장하지 않을 수 없게 되었다고 할 수 있습니다. 어느 정도의 시설 규모가 없으면 경영도 안정되지 않고, 서비스의 질도 담보할 수 없다고 하는 측면도 있습니다.
‘의료의 비영리성’ 확립이 가져온 것
제가 의료제공체계의 개혁에서 매우 큰 의미를 가졌다고 생각하는 것은 2006년의 ‘제5차 의료법 개정’에 따른 ‘의료법인 제도 개혁’입니다. 이 개정으로 의료법인의 비영리성이 철저해져 신설 의료법인은 지분을 가질 수 없게 되었습니다. 또 사회의료법인이 제도화되어 민간병원도 사회의료법인이 되면 지자체병원과 같은 공적 역할을 인정받을 수 있게 되었습니다.
고이즈미 준이치로(小泉純一郎) 내각(2001~2006년)의 당초 개혁에서는, 의료에도 시장원리를 도입하려는 규제개혁파의 영향력이 막강해서 이들은 ‘의료법인은 영리’라는 인식에 따라 영리기업에 의한 병원 경영의 해금을 주장했습니다. 여기에 일본의사회와 후생노동성이 정면에서 대치해서 최종적으로 위에서 언급한 의료법 개정으로 결실을 본 것입니다. 이 개혁에 의해 의료의 비영리성이 담보되었기 때문에, 현재는 극히 일부의 연구자를 제외하면 아무도 ‘의료법인은 영리’라는 주장을 하지 않게 되었습니다(8).
그로부터 10년 이상이나 지났지만 의료법인 중 지분 보유는 여전히 70%를 차지하고 있고, ‘신설 의료법인이라도 지분이 있는 의료법인을 인정해 달라’는 요청이 생겨나고 있다고 들었습니다. 그러나 이런 상황을 고려하면 지분이 있는 의료법인이 제도로 부활할 가능성은 거의 없다고 할 수 있습니다.
일본의사회의 역대 회장도, 의료의 비영리성・공익성을 강조해서 의료는 (故)우자와 히로후미(宇沢弘文) 선생님의 말씀처럼 ‘사회적 공통 자본’이라고 분명하게 말하고 있습니다. 예를 들면, 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 회장(당시)은 ‘일본 의료의 그랜드 디자인 2030’의 서문에서 “의학의 사회적 적응인 의료는 사회적 공통 자본이어야 한다”라고 분명하게 말했습니다(9).
일본의사회와 후생노동성이 지금까지의 대립 구조에서 서로 일본의 의료를 위해 연대하게 된 것도 고이즈미 내각 시대부터입니다. 실제로 1990년대까지 일본의 의료개혁 시나리오는 정부에 의한 세계 제일의 혹독한 의료비 억제정책(물론, 이것은 비유적 표현입니다)과 그것에 반대하는 흐름의 2개였습니다. 당시는 ‘후생노동성은 재무성의 건강보험과’ 등으로 조롱되었고, 저 역시 같은 시점에서 후생노동성을 비판하고 있었습니다(10). 하지만 고이즈미 내각시대에 ‘의료에 대한 시장원리 도입’이라는 흐름이 생겨났고, 저는 그에 반대하는 점에서는 후생노동성을 지지하게 되었습니다. 이 논쟁을 통해 지켜진 ‘의료의 비영리성’은 앞으로도 유지하고 견지해야 한다고 생각합니다.
* 문헌 ----------------------------------------------------
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(1) 二木立 『保健・医療・福祉複合体－全国調査と将来予測』 医学書院, 1998.
(2) 二木立 「私の病院チェーンと複合体研究の回顧」 『病院』 2019년 4월호(78권 4호) : 281-287쪽.
(3) 二木立 「2010年以降の病院チェーン・複合体の文献レビュー」 『病院』 2019년 6월호(78권 6호) : 430-435쪽.
(4) 二木立 「1991～2011年の医療法人病院チェーンの推移と構造」 『病院』 2019년 9월호(78권 9호) ： 669-675쪽.
(5) 二木立 『医療改革と病院－幻想の「抜本改革」から着実な部分改革へ』 勁草書房, 2004, 159-161쪽 (「老人保健施設創設による病床半減策の失敗」).
(6) 二木立 『介護保険と医療保険改革』 勁草書房, 2000, 39-41쪽 (「介護保険が『複合体』への追い風になる4つの理由」).
(7) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 91－93쪽 (［2018年度診療報酬・介護報酬同時改定は］『複合体』化の奨励」).
(8) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 91-100쪽 (「日本の民間病院の『営利性』と活力」).
(9) 二木立 「日医総研 『日本の医療のグランドデザイン2030』を複眼的に読む」 『文化連情報』 2019년 ６월호(495호) : 18-22쪽.
(10) 二木立 『「世界一」の医療費抑制政策を見直す時期』 勁草書房, 1994, 1-81쪽.
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역자 주1) 한글판은, 니키류 지음, 정형선 편역(2006), "일본의 개호보험과 보건 의료 복지복합체", 청년의사.
역자 주2) 상부에서 강압적인 정책을 하달하면 하부에서는 이를 빠져나갈 방책을 마련한다는 뜻이며,
전형적인 관료주의, 행정 편의주의의 폐해를 비판하는 말이다.(네이버 블로그 중문당)
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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