- - (2020년분 그 7:7논문)
(통권 195호 2020.10.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산175회)
(2020년분 그 7:7논문)
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○ 사회정의, 트리아지(triage ; 환자중증도 분류체계) 및 COVID-19 – 연명연수를 무시하라
Stone JR, et al: Social justice, triage, and COVID-19 Ignore life-years saved.
Medical Care 58 (7) : 579-581, 2020 [평론]
신종 코로나 바이러스 감염증(COVID-19)에 의한 팬데믹은 일부 의료제도에 대해 치료 자원의 제약을 이유로 누가 살고 누가 죽을지를 선택하도록 강요하고 있다. 치료 자원이 부족하여, 응급처치(인공호흡기 장착 등)가 필요한 환자 중 누가 응급처치를 받고 누가 지원적인 케어만 받을지에 대한 트리아지가 필요하다. 그 후에 예후가 좋다고 생각되는 환자가 도착하면 예후가 나쁜 환자의 연명치료를 중단한다고 하는 끔찍한 선택도 일어날 수 있다.
나는 트리아지의 의사결정에 있어서는 퇴원 후 단기간의 연명을 초과한 구명되는 연수를 고려해서는 안 된다고 주장한다. 그 이유는 다음과 같다. ① 역사적으로, 현실에서 존재하는 불평등이 일상에서 불리한 취급을 받고 있는 사람들(인종/민족・소수 등)의 예상 연명연수를 줄이고 있다. ② 정의는 불평등을 더 확대하는 정책을 피할 것을 요구하고 있다. ③ 예상되는 연명연수에 근거하여 우선순위를 매기는 것은 현실에서 존재하는 불평등을 악화시킨다. 관련된 정의의 논의는 의사결정자에 다양한 사람들이 참여하는 것을 지지한다. 이러한 논의의 윤리적 틀은 사회적 정의이며, 그것은 개인과 사람들의 평등하고 실질적 윤리적 가치를 존중하는 것에 기초하고 있다.
* 니키 코멘트
신종 코로나의 감염폭발을 계기로 각국에서 '생명의 선별', 트리아지가 화제가 되면서 이를 위한 원칙이 제기되고 있는 것에 대한 원리적 비판입니다. 본문의 첫 부분에서는 Emanuel EJ, et al: Fair allocation of scarce medical resources in the time of
COVID-19[코로나 시대에서의 희소한 의료자원의 공정한 배분](NEJM March 23, 2020,
at NEJM.org. 인터넷에 전문 공개)가 제기한 6가지 권고가 도마에 오르고 있습니다. 단, Stone은 트리아지를 전부 부정하는 것은 아니며, 퇴원 후 단기간의 생명예후의 예상을 근거로 트리아지를 실시하는 것은 허용하고 있지 않으며, 고령자보다 젊은이를 우선하는 것도 조건부로 용인하고 있습니다. 본 논문과 Emanuel 논문은 COVID-19 감염 폭발에서의 트리아지를 생각하기 위한 필독 문헌이라고 생각합니다(Stone도 Emanuel 논문을 읽을 것을 권장하고 있습니다).
본인은 기존 의료자원의 제약을 전제로 '생명의 선별'과 트리아지 논의를 하는 것은 일방적이며, 제공할 수 있는 의료자원을 대폭 늘리는 선택지도 포함해야 한다고 생각합니다. 특히 대량생산이나 기술혁신으로 비용 절감이 가능한 물적 의료기술(의약품이나 의료기기)에서는, 이것이 첫 번째 선택이 될 것으로 생각합니다.
이 점에 대한 좋은 예는 혈액투석입니다. 1960년대 초반 혈액투석의 여명기에는 미국에서도 혈액투석기기가 극도로 부족했던 관계로, 일부 병원에서는 다양한 직종의 비의사들로 구성된 익명(匿名)위원회('신(神)의 위원회')가 조직되어, 투석을 원하는 신부전 환자의 의학적 조건뿐만 아니라 사회경제적 조건이나 의욕 등도 고려하여 투석을 할 환자를 결정하였습니다. 그러나 혈액투석이 보급되면서 신부전 환자 전원이 이를 받게 된 후부터는, 이런 위원회는 필요하지 않게 되었습니다(문헌 예 : 李啓充, 『『市場原理が医療を亡ぼす－アメリカの失敗』 医学書院, 第１部 Ⅳ 「神の委員会」. 첫 게재인 『週刊医学界新聞』 기사는 인터넷 상에 공개).
○ [캐나다 온타리오 주] 종말기 재택케어에 투자해 지역에서 사망할 수 있게 하는 사업의 비용 대비 효과
Isenberg SR, et al: Cost-effectiveness of investment in end-of-life home care to
enable death in community settings. Medical Care 58(8): 665-673, 2020 [양적연구]
종말기 질환을 가진 많은 사람들이 급성기 병원보다는 집이나 이와 유사한 장소(home-like settings)(케어홈, 호스피스, 완화케어유닛을 포함)에서 죽기를 원한다. 거택 기반의 완화케어서비스는 지역에서의 사망 확률을 늘릴 수 있지만, 이들 서비스는 일반 케어에 비해 비용을 증가시킬 가능성이 있다. 본 연구의 목적은, 캐나다 온타리오 주의 종말기 재택케어로 등록되어 2011~2015년에 사망한 환자의 지역에서의 사망 1인당 증분 비용(incremental cost)을 추계하는 것이다.
모집단 기반(population based) 50,068명의 고령자 코호트를 이용하여 사망 전 90일간의 총비용을 계산하여, 종말기 재택케어로 등록한 25,034명의 지역에서의 사망을 실현하기 위한 증분 비용을, 성향점수(Propensity Score)로 매칭한 사망 전 90일간에 재택케어서비스를 받지 않고 일반 케어를 받다 사망한 25,034명의 비용과 비교하였다. 온타리오 주의 공적제도에서는 재택케어・케이스 케어 매니저(case care manager)가 환자의 재택서비스 필요도를 판정하고 간호사, 완화간호사・임상간호사(nurse practitioner),
대인활동지원 종사자, 기타 전문 서비스를 제공하고 있다.
종말기 재택케어 수급자는 대조군에 비해 지역에서의 사망 비율이 3배 가까이 높았으며(66.8% 대 25.2%), 추가적인 지역에서의 사망을 실현하기 위한 종말기 재택케어의 증분 비용은 995캐나다 달러였다(90% 신뢰구간 : -547달러~2392달러). 이 결과는 종말기 재택케어에 대한 약간의(modest) 투자로 지역거주 노인들이 원치 않는 급성기 병원에서의 사망을 줄일 수 있음을 시사한다.
* 니키 코멘트
실제 데이터를 이용하여 지역에서의 사망을 촉진하기 위한 추가적 재택케어서비스의 비용 대비 효과를 계산한 세계 최초의 연구입니다. 지역에서의 사망을 늘리기 위해서는 비용이 드는 것을 당연한 전제로, 양 군의 평균비용이 아니라 지역에서의 사망을 늘리기 위한 ‘추가적 비용’, ‘증분 비용’을 계산하고 있는 것은 우수하다고 생각합니다. 다만, 사망 장소의 구분은 '급성기 병원'과 '지역'의 2개뿐으로 후자의 내역은 나타내고 있지 않습니다.
○ [미국의] 의료 [대량 이용자]의 핫스포팅(hotspotting) - 랜덤화 비교 시험
Finkelstein A, et al: Health care hotspotting – A randomized controlled trial.
NEJM 382 (2): 152-162, 2020 [양적연구]
의료 대량 이용자(superutilizers. 의료서비스를 대량으로 이용하는 환자)의 의료비를 억제하면서 의료의 질을 개선하는 것을 목표로 한 프로그램에 대한 관심이 확산되고 있다. 캠든 의료제공자연합(이하, 연합)이 창설한 ‘핫스포팅 프로그램'은, 유망한 의료 대량 이용환자 지원(intervention)으로 전국적으로 관심을 끌며, 미국의 타 시에서도 실시되고 있다. 병원 퇴원 후 수 개월간 간호사, 준간호사, 소셜워커, 지역보건종사자(community health workers), 헬스 코치의 팀이 등록환자를 방문하여 외래의료를 조정하거나 환자를 사회서비스에 접목시키기도 한다. 의학적・사회적으로 복잡한 과제를 안고 있고, 입원 전 반년 동안에도 최소한 1회 입원한 적이 있는 퇴원환자 800명을 랜덤으로, 연합의 케어 이행 프로그램 참가군과 일반 케어군으로 나누었다(최종적으로는 각각 393명, 389명). 주요 성과(outcome)는 퇴원 후 180일 이내의 재입원으로 했다.
퇴원 후 180일 이내의 재입원율은 참가군 62.3%, 대조군 61.7%였으며, 양 군 간의 조정이 끝난 후 차이는 유의하지 않았다(0.82% 포인트 ; 95% 신뢰구간 –5.97~7.61). 이 결과와 대조적으로 참가군 만을 대상으로 등록 전후 6개월간 입원율을 비교한 결과, 38% 포인트나 저하된 것으로 보였는데, 이는 대조군에서도 같은 기간에 재입원율이 저하된 것을 고려하지 않았기 때문에 잘못된 것이었다. 이상에서 의료 대량 이용자에 대한 랜덤화 비교시험에서, 연합 프로그램 참가군의 재입원율은 대조군에 비해 낮지는 않았다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
퇴원 후 지원 프로그램의 직종에 소셜워커도 들어가 있는 드문 연구입니다. 이는 미국의 임상의학에서도 최근 '건강의 사회적 결정요인'이 중시되고 있음을 보여주는 것이라 생각합니다. 재입원을 지표로 한 퇴원 후 지원 프로그램의 효과가 없었다는 안타까운 결과입니다만, 환자 만족도 등 다른 지표도 이용했다면 다른 결과가 나왔을지도 모른다고 생각합니다. 그렇다 치더라도 미국에서의 급성기 병원 퇴원 후 반년 이내의 재입원율이 양 군 모두 60%를 넘는 것에 대해서는 놀라울 따름이고, 이것은 미국에서의 너무 빠른 퇴원의 폐해일지도 모른다고 느꼈습니다.
○ 유럽의 허약 고령자들은 [의료・장기케어] 요구(needs)가 많은가? SPRINT 데이터에서 얻은 최초의 에비던스
Sicsic J, et al: Are frail elderly people in Europe high-need subjects? First evidence
from the SPRINT data. Health Policy 124(8): 865-872, 2020 [양적연구・국제비교연구]
신체적 허약과 근육감소증(이하, PF&S)에 대한 관심이 의료이용의 실증모델로 강해지고 있다. 그러나 PF&S의 객관적 척도에 초점을 맞춰 개호요양필요 상태가 될 위험이 있는 허약 고령자의 케어 소비 정도를 평가한 논문은 거의 없다. 고령자의 PF&S에 주목한 SPRINT 연구 프로젝트에서 얻은 기준자료(baseline data)를 이용하여, 유럽 11개국에서 수집한 지역 거주 70세 이상의 고령자 1518명을 표본으로, 5가지 PF&S 지표와 의료 및 장기케어 이용의 관련성을 분석하였다. 개개인의 다양한 특성과 국가의 차이를 고정효과로 하여 조정한 선형확률 모델을 이용해 다수의 의료・장기케어 아웃컴을 모델화했다.
그 결과, PF&S는 응급외래진료 및 입원의 증가와 유의한 관련이 있으며, 특히 저소득 고령자에게서 강했다. 모든 PF&S 지표는 공식적 및 비공식적 장기케어의 이용 증가와 유의하게 관련되어 있었다. 소득이 장기케어 이용에 미치는 영향을 완화시키는 요인을 갖고 있었다 : 저소득의 허약 고령자들은 고소득의 허약 고령자들보다 여러 종류의 포멀 케어도 많이 이용하고 있었다. 이상의 결과는 통계모델을 바꾸어도 변함이 없었다. 이 결과는 PF&S 요소를 공적 장기케어 급여의 수급자격 기준에 추가하는 것이, 지역에 거주하는 유럽 고령자의 케어 이용에 있어 경제적 불균형 감소에 기여할 수 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
지역 거주 고령자의 PF&S에 주목한 치밀한 분석입니다. 집필자에 의하면, 본 논문은, PF&S의 객관적 지표에 근육량(muscle mass)도 더해 그것과 케어 이용과의 상관을 검토한 최초의 보고라고 합니다.
○ 진료시간 이외의 일차의료(Primary care)에 대한 접근(Access) 개선이 응급외래와 일차의료의 이용에 미치는 영향 : 체계적 문헌 검토
Hong M, et al: The impact of improved access to after-hours primarycare on
emergency department and primary care utilization: A systematic review.
Health Policy 124 (8): 812-818, 2020 [문헌 검토]
진료시간 이외의 일차의료 접근은 대부분의 선진국에서 문제가 많기 때문에, 환자는 비응급 질환이라도 병원 응급실에서 진료를 받도록 되어 있다. 그러나 일차의료의 장소에서 치료 가능한 질환의 응급외래 이용은, 응급외래의 혼잡과 의료비 증가를 초래할 수 있다. 본 체계적 문헌 검토는 선진국에서 진료시간 이외의 일차의료에 대한 접근을 개선하기 위해 이루어지고 있는 다양한 사업이, 응급외래와 일차의료의 이용에 미치는 영향을 검증한다. 진료시간 이외의 일차의료의 접근 개선에 대한 문헌을 CINAHL, EMBASE, MEDLINE, Scopus를 이용하여 검색하였다. 접근 개선이 응급외래 이용에 미치는 영향을 검증한 20개 논문과, 접근 개선이 일차의료의 이용에 미친 영향을 검증한 6개 논문을 분류했다.
진료시간 이외의 일차의료의 접근 개선은 일차의료의 이용 증가와 관련되어 있었지만, 응급외래 이용과의 관련은 다양해 비응급 또는 준응급(semi-urgent) 응급외래진료 감소에 대해서는 제한적 에비던스밖에 얻을 수 없었다. 본 검토는 진료시간 이외의 일차의료에 대한 접근 개선이, 특정한 제도적 조건하에서는 환자의 진료를 응급외래에서 일차의료로 전환함으로써 응급외래 이용을 줄일 가능성을 시사하고 있으나, 시간 외 일차의료에 대한 접근을 개선하는 사업을 도입하기 전에, 특정한 제도적 상황하에서의 엄격한 연구가 요구된다.
* 니키 코멘트
본 논문은, 집필자에 의하면 진료시간 이외의 일차의료에 대한 접근 개선과 응급외래・일차의료 이용과의 링크를 명시적으로 검증한 최초의 체계적 문헌 검토라고 합니다. 일차의료 이용이 증가하는 것은 당연한 것이지만, 응급외래 이용이 반드시 억제되지 않는다는 것은, 이 사업으로 인해 일차의료와 응급외래의 양쪽을 모두 합친 의료비가 증가하는 경우가 많음을 시사하고 있습니다.
○ 잉글랜드에서의 병상 이용률의 상승이 재입원율에 미치는 함의 : 시계열 연구
Friebel R, et al: The implications of high bed occupancy rates on readmission rates in
England: A longitudinal study. Health Policy 123(8): 765-772, 2019 [양적연구]
※ 본 논문만 2019년 발표.
잉글랜드 NHS의 급성기 병원의 병상 이용률은 점점 증가하여, 2006/2007년도의 84.5%에서 2017년 1/4분기의 91.4%로 되어, 임상적으로 안전하지 않다고 간주되는 수준에 이르고 있다. 본 연구는 병상 이용률 상승과 하룻밤 가입원으로 퇴원한 환자의 비율과 그러한 환자의 퇴원 후 30일 이내 재입원과의 관련성을 평가한다. 시계열 패널 데이터 방법에 의하여 잉글랜드 전국의 전문병원을 제외한 전체 급성기 병원 Trust 136의 2014년 4월~2016년 2월의 2차 데이터(n=4,193,590)를 분석하였다. 조사기간 중의 평균병상 이용률은 90.4%였다. 1%의 병상 이용률 상승은 가입원 후 퇴원율 0.49% 증가, 퇴원 후 30일 이내 재입원 0.011% 증가와 관련되어 있었다. 이런 연관성은 병상 이용률이 95%를 넘어서면서 더욱 두드러졌다. 병상 이용률이 높을 때 병원은 더 많은 환자를 퇴원시키고 있었다. 이들 환자의 상당수는 비교적 젊거나 합병증 수가 적은 환자이며, 이는 병원이 경증환자를 우선적으로 퇴원시키고 있음을 시사한다. 대상 전체에서 병상 이용률 상승은 퇴원 후 30일 이내 재입원과 조금밖에 관련되어 있지 않았지만, 65세 이상 노인과 합병증이 4개 이상인 환자의 서브그룹에서 재분석을 실시한 결과, 두 그룹에서는 병상 이용률의 상승은 높은 재입원률과 관련되어 있었다. 이는 퇴원 프로세스에 결함이 있음을 시사한다.
* 니키 코멘트
400만 명 이상의 빅데이터를 이용한, 잉글랜드 NHS만의 실증 연구입니다. 대상 전체의 분석과 더불어 서브그룹(고령자, 합병증이 많은 환자)의 분석도 필요한 것을 잘 알 수 있습니다.
○ 누구와의 연대인가? 대만 의료제도 연대의 경계문제와 윤리적 기원
Yeh M-J, et al: Solidarity with whom? The boundary problem and the ethical origins
of solidarity of thehealth system in Taiwan. Health Care Analysis 28 (2): 176-192, 2020 [이론연구]
공적자금으로 조달되고 있는 의료제도(여기에는 국민보건서비스와 사회보험, 대만의 '국민건강보험'을 포함)에는 건강 측면에서의 연대가 제도화되어 있다. 유럽에서는 연대의 기원은 노동운동의 유산, 유대교・기독교의 전통 및 제2차 세계대전 후 재건기의 내셔널리즘 감정이다. 일본, 대만, 한국과 같은 동아시아의 중・고소득 국가에서는, 의료제도는 그것과는 다른 기반 위에서 만들어져, 유럽적인 윤리적 기원을 갖고 있지 않다. 유럽과 동아시아의 의료제도는 모두 인구 고령화, 경제의 정체, (의료보장 대상 인구의) 경계의 변화 및 의료기술의 진보에 의해 지속가능성의 위기에 직면하고 있다. 따라서 유럽의 의료제도에서 연대에 기반한 윤리적 전통을 어떻게 재활성화 할 것인가, 유럽적 전통이 없는 국가의 의료제도를 어떻게 지속할 것인가는 이론적으로 흥미로운 문제가 될 뿐만 아니라 긴급히 대처해야 할 정책적 과제가 되기도 한다.
최근 연대의 이론들을 원용(援用)하면서, 본 논문은 경계 문제와 그것이 대만 의료제도의 지속가능성에 미치는 영향을 분석한다. 다음으로 대만 연대의 기원인 두 개의 후보를 검토한다. 하나는 다시 일어난 시민적 내셔널리즘이고, 다른 하나는 일상생활의 관습(an ethos of common life)이다. 대만의 국민건강보험은 도입된 후 해를 거듭함으로써 사회적 가치규범과 시민의 생활습관을 형성하고 일상생활의 관습을 형성했을 가능성이 있다. 이러한 관습은 비서구사회에서 연대의 윤리적 기원일 수 있으며, 지속성 위기 속에서 의료제도가 존속하는 것을 도울 수 있다.
* 니키 코멘트
국민건강보험(전국민 건강보험제도)이 정착하는 가운데, 시민의 '일상생활의 관습'이 되고, 그것이 서구적 연대의 기원이 없는 대만에서 연대의 윤리적 기초가 되고 있다는 입론(立論)・가설은 같은 말의 반복이지만 매우 흥미롭다고 느꼈습니다. 자화자찬입니다만, 이 입론은, ‘전국민건강보험제도가 의료(보장)제도의 테두리를 넘어, 일본 사회의 통합을 유지하기 위한 최후의 보루가되고 있다’라는 저의 주장과도 같다고 느꼈습니다(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 서장).
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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