- ('니키 교수의 의료 시평(185)', '문화련정보' 2020년 11월호(511호) : 20~27쪽)
(통권 196호 2020.11.01. 논문1-2)
논문 : 스가 요시히데 신임 총리의 사회보장・의료개혁 방침을
다각적으로 예측・평가하다 ②
('니키 교수의 의료 시평(185)', '문화련정보' 2020년 11월호(511호) : 20~27쪽)
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원격진료 항구화로 공방
불임치료의 보험 적용과 함께, 스가 내각이라고 하기보다는 스가 총리 개인의 의료분야의 개혁의 또 하나의 핵심은, 코로나 위기로 시한적・특례적으로 초진환자에게도 해금된 ‘원격진료의 항구화’입니다. 이것은 상기 기본방침에는 명기되어 있지 않습니다만, 같은 날의 기자회견에서 스가 총리는 “겨우 해금된 원격진료는 앞으로도 계속해 갈 필요가 있습니다”라고 공언했습니다. 게다가 내각이 발족한 다음날에, 타무라 노리히사(田村憲久) 후생노동성 장관에게 ‘원격진료의 항구화’를 직접 지시했습니다.
여기서 간과할 수 없는 것은 원격진료 해금의 지속은 의료개혁이라기보다는 디지털청1)의 창설을 중심으로 하는 디지털 행정・디지털 사회화의 상징으로서, 또한 교육의 디지털화와 한 세트로 자리매김 되어 있다는 것입니다.
스가 총리가 원격진료의 항구화를 최초로 공식적으로 표명한 것은, ‘일본경제신문’ 9월 6일 조간의 단독 인터뷰였습니다만, 거기에서도 ‘원격진료・교육은 항구화’라고 되어 있었습니다. 위의 기자회견에서도 원격진료에 이어 교육의 디지털화를 거론하고 있습니다.
실제로, 재진환자의 원격진료는 2020년 4월의 진료수가 개정으로 큰 폭으로 확대되고 있기 때문에, 원격진료의 항구화는 같은 달에 코로나 위기로 시한적・특례적으로 해금된 초진환자의 원격진료의 계속을 의미합니다. 그러나 이를 무조건적으로 확대하기 위해서는 여러 가지 의문이 제기되어 후생노동성도 8월 26일에 발령한 사무연락에서 의료기관에 실시요건을 준수하도록 다시 요청함과 동시에, 대상 환자는 생활이나 취업 거점이 의료기관과 동일한 2차 의료권 내에 있는 것이 바람직하다는 지침을 제시하였습니다(‘신종 코로나 바이러스 감염증 확대 시 전화나 정보통신 기기를 사용한 진료 등의 한시적・특례적 취급에 관한 유의사항 등에 대해’ 인터넷상에 공개).
나카가와 토시오(中川俊男) 일본의사회 회장도 스가 총리의 방침에 따라 9월 17일 정례 기자회견에서, “시대와 더불어 ICT는 급속히 발전하고 있다. 의료를 디지털화해 나가는 것에, 이론(異論)은 전혀 없다”라고 운을 뗀 다음, 관계 심의회 등에서 “신중한 합의가 필요하다”라고 말했습니다. 게다가 9월 24일의 정례 기자회견에서 ‘원격진료에 대한 일본의사회의 방침’을 발표하고, 다음 3개의 ‘기본 입장’을 나타냈습니다(인터넷상에 공개).
‘▲ ICT, 디지털 기술 등 기술 혁신의 성과를 가지고, 의료의 안전성, 유효성, 생산성을 높이는 방향을 지향한다. ▲ 원격진료에 대해서는 해결하기 어려운 요인에 의해 의료기관 접근이 제한돼 있을 때 적절히 원격진료로 보완한다. ▲ 신종 코로나 바이러스 감염증 확대하에서 원격진료에 관련된 시한적・특례적 대응에 대해서는, 벌써 검토회［원격진료의 적절한 실시에 관한 지침의 재검토에 관한 검토회 - 니키]에서 검증을 하고 있지만, 재차 확실한 검증을 할 것을 요청한다.’
저는 위의 후생노동성의 사무연락과 일본의사회의 방침은 합리적이라고 생각합니다. 사실 일본의사회의 기본적 방침의 세 번째 '확실한 검증을 할 것'은 아베 내각이 7월에 각의 결정한 '기본 방침 2020'에도 다음과 같이 명기되어 있습니다. '원격진료 등의 한시적 조치의 효과나 과제 등의 검증에 대해, 수진자를 포함한 관계자의 의견을 청취하고 에비던스를 가시화하면서, 원격진료나 전자처방전 발행에 필요한 시스템의 보급 촉진을 포함하여, 실시 시 적절한 규칙을 검토한다'(31쪽).
향후는, 초진환자의 원격진료의 항구화를 둘러싸고 총리관저, 후생노동성, 일본의사회 간에 격렬한 공방이 생길 것이라고 생각합니다. 그러나 스가 총리가 아무리 뛰어난 실력을 가지고 있다고 해도 무조건 해금은 어려우며, 환자의 안전을 확보하기 위한 다양한 조건과 규제가 가해질 것은 확실합니다. 타무라 노리히사 후생노동성 장관도 취임 직후인 9월 17일의 기자 클럽의 인사말에서, 초진으로부터의 전화나 온라인에 의한 진료의 특례적인 시한적 저지(沮止)의 취급에 대해, “3개월 마다 검토해, 그 내용에서, 어떻게 할 것인가 하는 것. 안전성과 유효성을 확실히 확인해야 한다”라고 말했습니다(‘MEDIFA Xweb’ 9월 17일).
또한, 원격진료를 본격적으로 실시하기 위해서는 상당한 설비 투자가 필요한 반면, 그 진료수가는 대면에서의 진료수가보다 낮게 설정되어 있다는 점을 고려하면, 이는 급속하게 보급되지 않고 점차 보급될 것으로 생각됩니다.
저는 나카가와 회장과 같이 의료의 디지털화・온라인화를 진행시키는 것에는 찬성합니다만, 스가 총리와 같이 그것의 극히 일부를 차지하는 것에 지나지 않는 ‘원격진료의 항구화’만을 집중 돌파로 진행할 것이 아니라, 건강보험증의 온라인 자격 확인, 진료에 대한 인공지능(AI)의 보조적 도입 등, 다면적인 디지털화를 종합적으로 검토・추진해야 한다고 생각하고 있습니다. 또한, 유럽과 미국의 의료 사정이나 의료기기의 연구개발에 대해 상세하게 알고 있는 타무라 마코토(田村誠, AMDD 의료기술정책연구소)는, ‘디지털 헬스의 에비던스’를 상세하게 검토해 최신의 디지털 기기가 어디까지 진료에 도움이 되는지 그 에비던스를 소개함과 동시에, 거기에서 나타난 향후의 과제를 제시하고 있습니다(8). 제가 조사한 범위에서는 이것이 일본어로 쓰여진 유일한 문헌 검토이며, 한번 읽어볼 것을 권장합니다.
매년 약가 인하는 실시?
다음으로 스가 총리 자신은 공언하고 있지 않지만, 실시될 가능성이 강한 개혁으로서 약가 인하를 들겠습니다. 사실 스가 총리는 내각관방장관 시절 약가 인하 및 약가제도 개혁을 배후에서 지휘해 온 것으로 알려져 있습니다. 구체적으로는 2016년도의 옵디보(Opdivo) 약가의 특례적・연속적 대폭 인하(당초 약가의 4분의 1), 2016년 12월 네 명의 장관이 합의한 '약가 제도의 근본 개혁을 위한 기본방침', 그리고 2021년도부터 실시되는 '매년 약가 개정'(진료비 개정의 중간 연도이지만 실시. 내용은 물론 인하입니다. 2021년도의 약가 개정에 필수적인 2020년도의 약가 조사는 코로나 위기 때문에 조사가 곤란한 것을 이유로 제약단체뿐만 아니라 일본의사회 등도 반대했습니다만, 스가 관방장관이 양보하지 않아, ‘기본방침 2020’에 포함되었습니다.
저는, 스가 총리는 휴대전화 요금의 대폭 인하 방침으로 상징되듯이, 정치 기법으로서 ‘가격 인하’를 선호해, 약가 개정(인하)에는 제약단체 이외는 강하게 반대하지 않기 때문에, 향후, 코로나 환자가 급증하지 않는 한 내년도에 실시될 가능성은 크다고 생각합니다. 다만, 그것은 진료수가 개정과 분리되기 때문에, 약가 인하분의 의료비를 의료기관으로의 진료수가 본체의 인상으로 대체하는 것은 전혀 생기지 않아, 의료기관의 경영곤란이 가속될 위험이 있습니다.
경제산업성의 영향력은 대폭 저하
마지막으로 스가 내각에서는 아베 내각 시대와 달리 경제산업성의 영향력이 대폭 저하될 것임을 지적합니다. 아베 내각은 경제산업성(주도) 내각이라고 칭해지는 것처럼 이마이 타카야(今井尚哉) 총리 보좌관 겸 총리 비서관 등 경제산업성 출신의 총리관저 관료들이 거의 모든 영역의 정책 형성을 주도했습니다. 노무라 아키히로(野村明弘, 동양경제 해설부 칼럼니스트)는 아베 정권에서 경제산업성 내각의 특징을 다음과 같이 정리했습니다 : 아베 총리의 위세를 빌려 본래 경제산업성 관할이 아닌 금융정책, 재정정책, 사회보장이라는 거시정책의 중추 분야에서 일본은행, 재무성, 후생노동성의 업무를 가로채고 다른 정책 분야에서도 같은 구도로 모든 부처를 거느리게 했다(9). 의료분야에 대해서는 예방의료에 대한 추진으로 의료비의 억제와 헬스케어 산업의 육성・성장 산업화의 동시 달성을 목표로 하는 정책(제가 보면 환상)입니다(10).
하지만 스가 내각 발족에 따라, 이마이 타카야(今井尚哉)를 비롯한 경제산업성 출신의 총리관저 관료는 퇴진하였으므로, 이러한 왜곡된 정책은 상당 부분 시정될 것이라고 생각합니다. 한편, 경제산업성을 대신해 재무성의 영향력이 회복된 경우 코로나 수습 후에 재정 재건이 중심적 정치과제가 되어 '증세 없는 재정 재건'이라는 기치 아래 의료분야를 중심으로 한 사회보장 급여비의 대폭 억제를 도모할 가능성이 크다고 생각합니다.
결론
이상으로, 현시점에서 얻을 수 있는 정보를 이용하여 스가 요시히데 신임 총리와 스가 내각의 사회보장・의료개혁의 큰 틀을 예측・평가해 왔습니다.
스가 총리에게는 사회보장・의료개혁의 독자적인 청사진이 없는 반면(없기 때문에) 의료의 극히 주변적 개혁인 불임치료의 보험 적용과 원격진료의 항구화를 집중 돌파적으로 진행하려 하고 있습니다. 이 방법은 향후 저출산・고령사회에서 필수적인 사회보장 재원의 확보나 중핵적 의료개혁(지역의료구상이나 지역포괄케어, 의료개호의 일체적 개혁 등)의 추진을 외면한다는 의미로 '포퓰리즘 의료정책'(켄죠 요시카즈(権丈善一))이라고 할 수 있습니다(11). 나카지마 다케시(中島岳志) 동경공업대학 교수도 스가 총리를 '냉철한 포퓰리스트'라고 평가한 바 있습니다(5). 또한 저는 본고 집필을 위해 수많은 스가 요시히데 총리의 평을 읽었습니다만, 나카지마 교수의 평가가 가장 적중하므로 읽어보시기를 권합니다.
그러나 그것이 스가 총리의 의도대로 실현될 가능성은 낮다고 저는 예측하고 있습니다. 그 다음은 필요한 재원을 확보한 후 ‘사회보장의 기능 강화’를 목표로 할지, 그렇지 않으면 ‘증세 없는 재정 재건’의 기치 아래, 의료를 중심으로 한 사회보장 급여비의 대폭 억제를 단행할지의 선택이, 정부・정당이나 국민에게 요구될 것이라고 생각합니다. 따라서 스가 총리, 스가 내각의 사회보장・의료개혁은 과도적・단기적으로 끝날 가능성이 크다고 할 수 있습니다.♣
［본고는 “일본의사신보” 2020년 10월 10일 호에 게재한 ‘스가 요시히데 신임 총리의 사회보장・의료개혁을 어떻게 예측하는가?’(‘심층을 읽다・진상을 풀다’(103)에 큰 폭으로 가필한 것입니다.］
* 문헌 -------------------------------------------
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(1) 菅義偉 「我が政権構想」 『文藝春秋』 2020년 10월호 ： 94－101쪽
(2) 菅義偉 『政治家の覚悟－官僚を動かせ』 文藝春秋企画出版部, 2012.
(3) 大下英治 『内閣官房長官』 MdN新書, 2020。(4) 軽部謙介 『ドキュメント 強権の経済政策－官僚たちのアベノミクス2』 岩波新書, 2020, 172쪽.(5) 中島岳志 『自民党 － 価値とリスクのマトリクス』 Stand Books, 2019,３ 「菅義偉 忖度政治と大衆迎合」(57-76쪽).
(6) 二木立 「厳しい医療費抑制政策が病院を疲弊させた［安倍政権の“功と罪－長期政権は何をもたらしたのか 第4回医療］」 「週刊東洋経済Plus」 2020년 9월 18일(인터넷에 공개)
(7) 菅沼隆(研究代表者) 『厚生行政のオーラルヒストリー 和田勝 ［元厚生省大臣官房審議官
・高齢者介護対策本部事務局長］報告書』 2018년 3월, 52-53쪽(二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 206쪽에서 소개).
(8) 田村誠 「デジタルヘルスのエビデンス(第1回～第7回)」 2019년 4월 25일(인터넷에 공개).
(9) 野村明弘 「菅政権『経産省内閣の終焉』で今後起きること － 官邸で権勢誇った今井尚哉
首相補佐官が退任」 「東洋経済ONLINE」 2020년 9월 26일(인터넷에 공개).
(10) 二木立 『コロナ危機後の医療・社会保障改革』勁草書房, 2020, 제１장 「経済産業省
主導の予防医療推進政策の複眼的検討」 제1~3절(28-61쪽).
(11) 権丈善一 「喫緊の課題、 『医療介護の一体改革』とは－忍びよる『ポピュリズム医療政策』
を見分ける」 『中央公論』 2019년 1월호 ： 132-141쪽.
(12) 萬田桃 「実は病院経営に詳しい菅氏。総理大臣になったらグイグイ推し進めるだろうこと
（前編）」 「ケアネット」 2020년 9월 9일(인터넷에 공개).
(13) 伊関友伸 『人口減少・地域消滅時代の自治体病院経営改革』 ぎょうせい, 2019, 제5장 「総務省・地方自治体の自治体病院政策を読み解く」(81-102쪽).
(14) 迫井正深 「医政局長就任会見」 『社会保険旬報』 2020년 9월 21일호 :：9-11쪽.
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역자 주1) 2021년 가을까지 신설 예정으로 일본 전체의 디지털화를 강력하게 추진하기 위한 사령탑이 될 관청.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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