- (2021년분 그 11:10논문)
(통권 211호 2022.02.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 191회) ①
(2021년분 그 11:10논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행연도)
[논문의 성격]. 논문명의 [ ]는 저의 보충.
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○ 일차보건의료에 대한 경제적 장벽이 건강하지 못한 위험을 증가시키는가? 뉴질랜드에서 얻은 종단적 에비던스
Jatrana S, et al: Do financial barriers to access to primary health care increase the risk
of poor health? Longitudinal evidence from New Zealand. Social Science & Medicine
288(2021) 113255, 9pages ［양적연구］
뉴질랜드의 일차보건의료(primary health care) 정책은 다른 나라와 마찬가지로 의료 접근(access)의 장벽을 줄이는 데 초점이 맞춰져 있다. 시의 적절하게 의료행위를 받는 것에 대한 경제적 장벽은, 유일하게 중요한 장벽은 아니지만 가장 중요한 장벽이며, 더구나 정책 변경으로 대응이 가능하다. 그러나 비용 관련 장벽이 건강아웃컴 저하와 어느 정도 관련이 있는지에 대한 견고한 실증적 에비던스는 거의 없다. 지금까지 제시된 에비던스는 특정 그룹이나 특정 일차보건의료의 횡단연구로 한정되어 있으며 이는 측정되지 않은 교락(交絡) 바이어스(bias)의 영향을 받기 쉽다. 고정효과 회귀모델과 SoFIE-Health 패널 데이터(뉴질랜드의 성인을 대상으로 한 종단적 전국 패널 연구)에 참가하여 3회의 조사(2004-05, 2006-07, 2008-09년) 중 적어도 2회의 응답을 얻은 17,363명의 데이터를 이용해 일차보건의료 (GP와 치과의사)에 대한 장벽이 건강상태에 미치는 영향을 검증하였다.
건강아웃컴 척도로서 SF-36 질문표로부터 얻은 자가평가 건강(SRH), 신체적 건강(PCS) 및 지적건강 종합지수(MCS)를 이용했다. 폭로(exposure)는 과거 1년간 적어도 1회는 비용을 이유로 의사 또는 치과의사에게 진료를 받지 않은 것으로 하였다. 아울러 폭로(의사·치과의사에 대한 진료 보류)와 연령, 젠더, 민족(ethnicity) 및 3가지 건강 아웃컴과의 상호작용도 검증했다.
모든 아웃컴에 대해 시간경과로 변화하는(time-varying) 교락 요인을 조절한 후에는 건강은 진료 보류 횟수가 늘어날수록 악화됐다. 게다가 어떤 건강 악화의 효과량도, 치과의사의 진료 보류 쪽이 GP에서의 진료 보류보다 컸다. 젠더와 연령(MCS와 의사 진료에 관해서)과 젠더와 민족(SRH와 치과 진료에 관해서) 이외에는 상호작용 에비던스는 얻을 수 없었다. 이상의 결과는 접근에 대한 경제적 장벽을 줄이는 데 초점화된 정책 대응을 지지하고 있다. 뉴질랜드에서 이러한 지견은 특히 치과의료에 있어서 중요하다.
* 니키 코멘트
경제적 장벽이 일차의료(primary care)의 진료 보류를 낳고, 그것이 건강 상태를 악화시키는 것을 나타낸 귀중한 종단 연구로, 진료 보류는 치과 쪽이 더 큰 것도 이해할 수 있습니다. 다만, 뉴질랜드의 일차의료의 본인부담에 대해서는 자세한 설명은 없습니다(치과 쪽이 많은 듯합니다만).
○ 핀란드의 2형 당뇨병 환자에 대한 본인부담 증가가 약제 사용과 환자가 보고하는 성과(outcome)에 미치는 단기적 영향
Lavikainen P, et al: Short-term impact of co-payment level increase on the use of
medication and patient-reported outcomes in Finnish patients with type 2 diabetes.
Health Policy 124(12): 1310-1316 ［양적연구］
핀란드에서는 2017년 1월 1일에, 2형 당뇨병에 의한 고혈당 치료용인 비인슐린 약제(경구 당뇨병약)에 대한 새로운 상환 방식이 도입되었다. 이번 개혁에서는 의료비 절감을 위해 인슐린 이외의 경구 당뇨병약 상환율이 100%에서 65%로 35% 포인트 삭감됐다(인슐린은 종전대로 100% 상환). 본 연구의 목적은 이러한 본인부담 증가가 환자가 보고하는 3가지 아웃컴(치료만족도, 약제사용 및 경제적 어려움)에 미치는 영향을 평가하는 것이다. 기초자료(baseline data)는 2016년 11월에 114개 약국에서 수집하였고, 여기에 2형 당뇨병 환자가 질문표에 기입하도록 했다. 추적조사는 6개월 뒤와 12개월 뒤에 했다.
955명의 2형 당뇨병 환자가 기초(baseline) 조사에 참여했다. 추적기간에 당뇨병 환자의 치료만족도는 유의하게 저하되었다(p<0.001). 인슐린 사용은 유의하게 증가한 반면(오즈비 1.16, 95% 신뢰구간 1.06-1.27), 메트폴민과 DPP-4 저해제의 사용은 유의하게 감소했다(메트폴민 : 오즈비 0.80, 95% 신뢰구간 0.70-0.90, DPP-4 저해제:0.82, 0.73-0.93). 기초조사 때에 비해 당뇨병 약을 구입할 때 경제적 어려움을 느낀다는 응답은 6개월 후(오즈비 2.44, 95% 신뢰구간 1.96-3.03), 12개월 후(2.70, 2.18-3.35) 모두 많았다. 이러한 단기적인 부정적 영향은 연구의 계속을 요구하고 있다. 만약 영향이 영속적일 경우 치료만족도 저하와 경제적 어려움 증가는 당뇨병 관리(control)를 저해하여 합병증 위험과 의료비를 늘릴 수 있다. 향후의 정책 형성에서는 환자의 시점을 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
당뇨병 경구 치료약의 본인부담 증가가, 1년 후에도 환자가 보고하는 3개의 성과를 저하시킨다는 귀중한 ‘자연 실험’으로, 향후의 계속 조사의 결과가 기대됩니다. 본문에 따르면 핀란드에서는 프랑스와 마찬가지로 약제 상환율은 40%, 65%, 100%로 3구분 되어 있는데, 그 기준은 상당히 자의적인 것 같습니다. 또한, 핀란드의 다른 연구자는 이러한 개혁 전후 약제 사용의 변화를 전국 수준의 행정 데이터를 이용한 분할 시계열 분석으로 해석하여, ‘본인부담의 증가는 부담 상한이 있음에도 불구하고 필요한 약제의 소비를 줄이는 것을 시사하고 있다’고 결론 내렸습니다:
Raetoe H: The impact of a copayment increase on the consumption of type 2 antidiabetics-A nationwide interrupted time series analysis. Health Policy 125(9):1166-1172.
○ [미국 뉴욕주(州)의] 신속한 텔레헬스[teleheath ; 원격진료]로의 이행과 정보격차(digital divide) : 포스트 코로나 시대의 일차의료(primary care)에 대한 접근성(access)과 평등성에 대한 함의
Chang JIE, et al: Rapid transition to telehealth and the digital divide: Implications for
primary care access and equity in a post-COVID era. Milbank Quarterly 99(2): 340-
368, 2021 ［양적연구］
코로나 팬데믹은 미국의 의료제공시스템 전체의 근본적 이행(shift)의 촉매가 되고, 이러한 이행에는 텔레헬스(원격진료. 전화만으로의 진료와 화상 이용의 진료 모두를 포함한다)로의 급격한 이행이 포함된다. 텔레헬스에는 다양한 이점이 있으며, 이러한 이점들 중에는 중요한 의료접근을 유지하면서 환자와 의료제공자 양쪽을 코로나 바이러스에 대한 불필요한 노출로부터 보호하는 것이 포함된다. 그러나 모든 의료제공자와 환자가 평등하게 이 디지털 혁명에 참여할 수 있는 조건에 있는 것은 아니며, 이는 코로나 팬데믹 중과 팬데믹 이후 건강의 평등에 대한 우려를 낳고 있다.
본 연구는 소규모 일차의료 제공자의 텔레헬스 이용과 장벽에 대한 데이터를 분석한다. 데이터는 뉴욕시 건강·정신위생국 '평등한 건강시스템부'와 뉴욕대학교가 2020년 4월 중순부터 6월 중순까지 실시한 신속대응조사(rapid-response surveys)에서 얻었다. 이 조사는 뉴욕주가 3월 22일 외출금지 명령을 내린 뒤 일차의료 진료소가 어떻게 코로나 팬데믹에 대응했는지 밝히기 위해 실시됐다. 소규모 일차의료 진료소(상근 의사 등이 4명 이하)에 초점을 맞춘 것은, 이러한 진료소들이 일차의료 제공자의 40%를 차지하고, 게다가 저소득자, 사회적 소수자(minority)와 이민자가 많고 코로나 감염이 가장 많았던 지역에 특히 많이 소재하고 있기 때문이다. 텔레헬스의 이용과 장벽이 이들 진료소가 소재하는 지역의 사회경제적 특성에 따라 차이가 있는지 여부를 조사하기 위해, '질병관리예방센터(CDC) 사회적 취약성 지수'(SVI.0~1의 연속량(連續量)으로 수치가 높을수록 리스크가 높고 지원의 필요성이 크다)를 이용하여 응답을 고(高)SVI지역(SVI가 0.75이상)과 저(低)SVI지역(SVI가 0.75미만)으로 계층화하였다. 그 후 응답자의 텔레헬스 이용과 장벽의 평균값으로 95% 신뢰구간을 계산했다. 5회의 조사의 풀(pool) 된 데이터를 이용한 기본 분석에 추가해 응답자의 데이터를 이용해 감수성 분석을 실시했다.
그 결과, 모든 의료제공자들이 신속히 텔레헬스로 이행하였는데, 텔레헬스의 주요 방법(modality)과 의료제공자들이 경험한 장벽의 유형은 지역 특성에 따라 차이가 있었다. 고SVI지역의 제공자는 저SVI지역의 제공자보다 전화이용률이 거의 2배 높았다(41.7% 대 23.8%; p<0.001). 화상 이용의 텔레헬스 이용률에는 반대의 관계가 있었다(고SVI지역 18.7% 대 저SVI지역 33.7%; p<0.001). 고SVI지역의 의료제공자는 저SVI지역의 사업자에 비해 환자와 의료제공자에 관련한 장벽에 직면하고 있었다. 결론 : 2020년 4~6월, 텔레헬스는 뉴욕시의 일차의료 제공의 주요 수단이 되었다. 그러나 텔레헬스로의 이행은 지역 전체에서 같은 방식으로는 확산되지 않았다. 평등한 텔레헬스를 보장하기 위해서는 특히 소외된(marginalized) 환자 층과 이들에게 봉사하는 사람들에게 집중된 장애물(barrier)에 대처하도록 정책을 변경해야 한다.
* 니키 코멘트
일본과는 달리 월등히 심각한 코로나 팬데믹에 습격당한 뉴욕시에서도, 원격의료(telemedicine)의 이용과 그 방법에는 각 지역의 사회경제적 특성에서 큰 차이가 있었던 것을 실증한 감동적 논문입니다. 그렇다 치더라도 의료 붕괴의 극한 상황에서도 이러한 높은 수준의 조사 연구를 신속히 실시한 뉴욕시와 뉴욕대학의 저력에 압도됩니다. 본 논문의 '소규모' 진료소의 기준은 상근의 의료제공자(providers. 의사뿐만 아니라 전문간호사(nurse practitioner)도 포함된다고 생각합니다)가 4명 이하이므로, 의사 단독 개업이 중심인 일본의 '소규모' 진료소와는 다릅니다.
○ 정보기술을 통한 의료 이노베이션 : 인센티브의 역할
Zweifel P: Innovation in health care through information technology(IT): The role of in
centives . Social Science & Medicine 289(2021) 114441, 6pages ［이론연구·개설(槪說)］
최근 몇 년 사이에, 정보기술(IT)이 의학·의료에 혁명을 일으킬 것이라는 이야기가 많이 나오고 있다. 그러나 의료부문에서의 새로운 IT의 도입은 서서히 진행되는데, 그것은 아마도 관심의 결여에 대한 반영일 것이다. 경제학적으로 말하면, 의료에서의 주된 플레이어(player)의 인센티브는, 새로운 IT에 불리하게 작용한다. 이것은 프로덕트 이노베이션(product innovation)보다도 프로세스 이노베이션(process innovation)이나 조직적 이노베이션을 촉진하기 때문이다. 프로덕트 이노베이션은 의료소비자의 지불의사를 강화하기 위해 의료부문에서 일하는 사람들에게 환영을 받지만, 프로세스 이노베이션은 종종 같은 서비스를 보다 저렴하게 제공하는 것을 의미하기 때문에 이들로부터 저항을 받는다. 이것은 조직적 이노베이션에 대해서도 마찬가지다. 이것은 수직(垂直) 통합을 초래하여 전문직의 자율성을 저하시키기 때문에, 이러한 에비던스는 관리 조직 창설을 어렵게 한다. 본 논문의 목적은 (현재 또는 잠재적) 환자, 의사, 병원, 보험자 및 정부가 IT에 의한 의료 이노베이션을 지지하도록 하는 환경(경제적 인센티브)을 예측하는 것이다.
* 니키 코멘트
유럽의 의료경제학의 중진(취리히대학 명예교수)인 츠바이펠(Zweifel)에 의한 개설(槪說)입니다. 본문에는 의료에서의 3종류의 이노베이션과 IT의 의료 이노베이션에 대한 (잠재적) 기여가 상세하게 설명되어 있어, 의료 이노베이션의 경제적 특징을 잘 알 수 있습니다. 본 논문을 보면 일본에서도 일부에서 주장하고 있는 IT에 의한 의료혁명론의 저변이 얕은 것을 알 수 있습니다.
추가 : 1990년 스위스 취리히에서 열린 제2회 세계의료경제학회에서 사무국장을 지낸 츠바이펠 교수가 폐회사에서, “마지막으로 여러분에게 하고 싶은 말이 세 가지 있습니다. 첫 번째는~ 두 번째는~ 세 번째는 ···잊어버렸습니다(The third point...... which I
have forgotten)”라고 농담했습니다. 저는 이 표현이 맘에 들어, 제가 예전부터 강연할 때 이야기 포인트를 3가지로 정리하려고 하는데 2가지 포인트밖에 생각이 안 날 때 이 표현을 따라했습니다. 오래된 책입니다만, 토비오카 켄(飛岡健) 『「３」の思考法 : 三位一体、 三すくみ、 正反合…にひそむ考え方の知恵(3의 사고법 삼위일체, 3자 견제, 정반합…에 잠재하는 생각의 지혜)』(ごま書房, 1987)도 재미있는 책입니다.
(다음회에 계속 ☞)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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