- (2021년분 그 11:10논문)
(통권 211호 2022.02.01. 영어논문6)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문 (통산 191회) ②
(2021년분 그 11:10논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명: 논문명. 잡지명 권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행연도)
[논문의 성격]. 논문명의 [ ]는 저의 보충.
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○ [네덜란드에서의] 경제평가에 여명(餘命) 연장 비용을 포함하는 것의 분배 측면에서의 영향
Kellerborg K, et al: Distributional consequences of including survivor costs in economic
evaluations. Health Economics 30(10): 2606-2613, 2021 ［양적연구］
환자의 여명을 연장하는 의료적 개입(medical interventions. 이하, 의료)은 '여명 연장'(added life years) 중인 의료 이외의 재화·서비스의 추가적 소비를 가져온다. 본 논문은 이러한 비용을 비용효과 분석에 포함으로써 사회경제적 집단에 미치는 분배 측면에서의 영향에 초점을 맞춘다. 이러한 맥락에서 여명 연장 중의 QOL과 가계 규모의 이익 역할에도 주목한다. 네덜란드의 가계소비조사 데이터를 이용해 비(非)의료 소비(가계의 총소비에서 의료관련 소비를 제외한 것)와 연령·교육 연한(3구분)별 가계 규모를 추계하였다. 이들 추계를 생명표와 결합하여 여명 연장에 따른 비의료 비용이 특정 연령에서의 사망 예방의 점증적 비용-효과비(ICER)에 미치는 영향을 추계하였다.
그 결과 여명 연장에 따른 비의료 소비를 더하면 의료가 고학력 사람들을 대상으로 한 경우 추계 ICER이 가장 증가했다. 가계 규모를 조정하거나(저학력 사람들은 여명 연장 시에 혼자 사는 사람이 많다), QOL을 조정했더니(저학력 사람들은 평균적으로 여명 연장 중의 건강상태가 좋지 않다), 이러한 차이는 완화되었다. 경제평가에서 비의료 소비를 무시하는 것은 암묵적으로 고학력 사람들의 의료를 우선시하고 그 결과 건강에 대한 사회적 불평등을 심화시킨다.
* 니키 코멘트
의료의 경제평가에서 ICER에 비의료 비용을 추가하지 않으면 건강에 대한 사회적 불평등을 심화시킨다는 지적은, 제게는 신선했습니다.
○ [독일과 스페인에서는] 환자의 [건강] 선호는 일반 주민의 선호와 얼마나 다른가?
Ludwig K, et al: To what extent do patient preferences differ from general population
preferences? Value in Health24(9): 1343-1349, 2021 ［양적연구］
비용효용 분석에서는 일반 주민의 건강에 대한 선호(이하, 건강 선호)를 이용하는 것이 권장되고 있지만, 독일을 포함한 일부의 나라에서는 일반 주민의 선호에 근거한 밸류 세트(Value set ; 효용치 환산표)는 의료의 정책결정자에게 받아들여지고 있지 않다. 그 이유는 참조군-일반 주민 대 환자-의 효용 감소에 대한 영향에 의문이 제기되고 있기 때문이다. 본 연구의 목적은 환자와 일반 주민 간의 건강 선호에 대한 잠재적 차이와 경제평가에서의 양쪽 선호를 결합하는 길을 찾는 것이다. EQ-5D-5L에 의한 일반 주민의 건강 선호는 독일과 스페인의 전국 밸류 세트에서 얻었다. 환자 선호는 독일과 스페인에서 류마티스 환자와 당뇨병 환자에 대해 온라인으로 이산선택실험(DCE)을 실시해 얻었다. 계량경제학적 방법으로서 조건부 로짓모형(logit model)을 이용했다. 잠재적 가치 판단(latent values)은 전국의 밸류 세트로 했다.
합계 1700명의 환자(독일 937명, 스페인 763명)를 분석 대상으로 하였다. 두 나라 모두 환자는 일반 주민에 비해 이동의 정도, 신변관리와 평소 활동을 중시하고 통증/불쾌감 및 불안/침체를 크게 중시하지 않았다. 양 집단의 차이는 독일이 스페인보다 컸다. 독일에서는 두 환자 그룹 간 선호의 차이는 스페인보다 작았다. 이상으로부터 환자의 건강 선호는 일반주민의 선호와는 다르다고 결론지을 수 있다. 양국 모두 일반 주민에 비해 환자는 주관적 증상보다 기능적 측면을 중시했다. 양 집단의 차이는 질환과 국가에 따라 달랐다. 본 논문에서는 환자의 건강 선호를 중시하는 국가에서의 환자의 선호와 일반 주민 선호의 통합을 가능하게 하는 방법에 대해서도 나타냈다.
* 니키 코멘트
건강 선호는 환자와 일반 주민, 나라에 따라서도 다르다는 것은 이전부터 지적되어 왔습니다만, 이것에 대한 최신 연구입니다.
○ [미국에서의] 비용효과 분석에서 QALY를 이용하는 것에 대한 논쟁 : 체계적 문헌 검토
Rand LZ, et al: Controversy over using quality-adjusted life-years in cost-effectiveness
analyses:A systematic literature review. Health Affairs 40(9): 1402-1410, 2021
［문헌검토·논평］
미국의 연구자와 정책결정자들은 의료기술평가와 가치에 기초한 가격설정을 도입하여 약제에 대한 협상과 비용을 억제하는 길을 모색하고 있다. QALY(질보정 생존년수)는 경제적 성과(outcome) 측정 시에 가장 많이 이용되고 있는데, 이에 대한 반대론이 의료기술 평가도입의 장벽이 되고 있다. 본 논문은 QALY에 대해 이루어지고 있는 비판의 확대를 제시하고 대처방법을 검토한다. PubMed를 이용하여 QALY 비판에 대해 언급한 사독(査讀)이 있는 논문을 검색하여 최종적으로 88편의 논문을 선택했다.
QALY에 대한 비판은 크게 다음 세 가지로 나눌 수 있다. QALY의 방법론에 대한 비판, 이것이 중립적으로 응용되지 않는다는 비판, 그리고 차별의 위험성이다. 방법론에 대한 비판에 대해서는 QALY의 잘 알려진 약점에 대처하여 일관성을 보증할 필요가 있다. 이에 비해 윤리적 비판은 QALY에 국한되지 않고 사회적 가치 판단에 대한 정치적 의사결정이 요구된다. QALY에 대한 비판을 이해하고 뛰어넘어 QALY를 의료기술평가와 가치에 기초한 가격 설정으로 이용할 수 있도록 하는 것은, 미국의 정책결정자가 고액의 약제비와 의료비에 대처하기 위해 결정적으로 중요하다.
* 니키 코멘트
QALY 사용에 대한 논쟁의 문헌 검토라기보다는 QALY를 옹호하는 입장에서 이에 대한 비판을 분류하고 대처방법을 논한 평론이라고 할 수 있습니다. 미국에서의 QALY 비판의 확대를 조감하는 데에는 편리한 논문입니다. 일본에서는 QALY에 대한 체계적 비판은 거의 이루어지고 있지 않기 때문에 의료의 경제평가, QALY 연구자 필독이라고 생각합니다.
○ 사망 전 1년간의 케이스믹스(casemix), 비용과 입원은 지난 10년간 어떻게 달라졌나? 이탈리아에서 얻은 에비던스
Berta P, et al: How have casemix, cost and hospital stay of inpatients in the last year of
life changed over the past decade? Evidence from Italy. Health Policy 125(8): 1031-1039, 2021 [양적연구]
의료이용과 비용은 입원의료, 특히 사망 전 1년간의 종말기 의료에 매우 집중되며, 이는 어느 연령에서나 마찬가지다. 종말기의 입원비용과 입원을 조사한 과학적 연구는 적고, 특히 이에 대한 추세를 분석한 연구는 극히 적다. 본 연구에서는 이탈리아 롬바르디주(州)의 입원 데이터에서 만성기 환자의 사망 전 1년간의 케이스믹스, 비용과 입원 데이터를 추출하여 2005년과 2014년의 2개의 환자 코호트를 비교한다. 암환자는 2005년과 2014년에 의료보험 상의 취급이 바뀌었으므로 제외했다. 당일 입원 환자도 제외했다.
10년간 사망 시 평균 연령은 3세 상승했음에도 불구하고 입원의료비(급성기 의료·완화케어·재활의 합계)는 10,120유로에서 9,916유로로, 재원일수는 17.4일에서 14.3일로, 입원 횟수는 2.17회에서 1.99회로 모두 유의하게 감소했다. 입원의료비 감소는 침습(侵襲)적 조치(intervention)와 재원일수가 줄어들었기 때문이다. 단, 이 변화는 종말기 환자의 QOL/질병의 질(케이스믹스를 대리 변수로 측정)의 상승과는 관련이 없었다 : 환자의 케이스믹스 특성, 합병증 수로 측정한 임상상(臨床像; clinical condition), 질병 중증도, 호흡기 질환과 심부전의 빈도는 10년간 유의하게 악화되었다. 이러한 결과는 의료제도에서 효과적 정책과 가능한 개혁을 찾아내어, 입원중심의 의료로부터 코로나 팬데믹에서 가치 있는 것으로 나타난 지역 중심의 대응으로 이행하는 중요한 정책상의 과제를 제기하고 있다.
* 니키 코멘트
사망 전 1년간의 의료비에 대한 조사 연구는 적지 않습니다만, 입원의료비·입원 제비율과 입원의료의 질의 10년의 변화를 비교한 연구는 거의 없어 귀중하다고 생각합니다. 일본에서의 추가시도가 기다려집니다. 단 본 연구에서는 외래·재택 의료·케어비용의 변화)는 검토되지 않았습니다.
○ 미국의 지난 50년간의 의료 이용 및 비용 추세 1977-2017
Mortensen K, et al: Trends in health care utilization and expenditures in the United States
across 5decades 1977-2017. Medical Care 59(8): 704-710, 2021 ［양적연구］
미국의 의료비는 비싸고 게다가 지난 수십 년간 현저하게 증가했다. 의료제도의 제공, 조직 및 재정, 기술진보, 정책변경, 환자 선호, 지불방식의 변화, 인구구성의 변화 등의 요인에 의해 시간이 지남에 따라 증가해 왔다. 본 연구의 목적은 미국에서의 의료 이용·비용의 시간경과의 변화를 조사하는 것이다. 이것을 위해서 기술 통계를 이용해, 의료연구·품질청(AHRQ)이 수집한 1977~2017년의 각종 통계를 통합하여, 과거 50년간의 의료 이용·비용을 조사한다. 입원의료, 응급의료, 병원 외래의 의사 진찰(outpatient physician visits
), 병원 외래의 의사 이외 전문직 진찰, 진료소 의사 진찰(office-based physician visits),
치과 진찰, 처방약의 본인 부담분의 이용과 비용(청구액이 아님)을 측정했다. 모든 비용은 2017년 달러로 나타냈다.
50년간 의료비 총액, 의료구분별 의료비는 현저하게 증가했지만 의료이용 추세의 변화는 크지 않았다. 1977~2017년 미국 인구는 53% 증가했지만 연간 총의료비는 208%나 증가했다. 예기치 못한 의료비 청구로 인한 본인부담이 주목받는 가운데, 총의료비 대비 의료비 본인부담은 1977년 32%에서 2017년 12%로 낮아졌으나 본인부담의 실제 금액은 증가했다. 본 연구는 미국의 의료 이용·비용 증가의 활발함을 나타낸 최초의 스냅사진(snapshot)이다. 의료의 여러 측면은 과거에 비해 많이 달라졌지만, 입원의료가 현재도 의료비 가운데 1위를 차지하고 있다(dominate).
* 니키 코멘트
미국의 과거 50년간(1977~2017년)의 분야별 의료비뿐만 아니라 의료이용 추세를 조감할 수 있는 편리한 논문입니다.
○ 경제학의 새로운 합의, 새로운 조사는 [미국] 경제학자들 간 합의가 늘고 있음을 보여 준다
Economics The new consensus A new study finds that economists are agreeing with each
other more. The Economist January 8th 2022: p.60 ［경제지 기사］
원저 논문 : Geide-Stevenson D, et al: Consensus among economists 2020-A sharpening of the picture. Webster State University, December 2021（인터넷 상 공개）
경제학자들의 정책에 대한 의견은 제각각이라고 오랫동안 조롱받았지만 최근의 조사는 망상이라고 할 수 없음을 시사한다. 이 조사는 미국경제학회 회원들을 대상으로 1976년 이후 거의 10년마다 실시되었으며, 최저임금의 경제적 영향에서부터 보편적(universal) 의료보험의 방향까지 46개 항목에 대해 지지(agree)하는지의 여부를 질문하였다. 2020~2021년의 최신 조사 결과에서는 46개 항목의 질문 중 3분의 1에서 강력한 합의가 이루어졌다. 강력한 합의는 2011년 조사에서는 15%, 2000년 조사에서는 10% 미만이었다. 경제적 문제의 진단에 대한 합의는 높았고, 놀랍게도 강력한 정책에 대한 지지도 높았다. 예를 들어 미국의 소득분포는 더욱 평등해야 한다는 설문에 대한 지지(약간 지지도 포함)는 2000년의 68%에서 2020~2021년에는 무려 86%로 증가했다. 85%가 기업의 힘이 너무 강하다는 설문을 지지해 독점의 규제나 적극적 재정정책에 대한 지지도 증가했다.
* 니키 보충·코멘트
기사는 의료보험에 대한 결과를 쓰지 않았기 때문에 원저 논문을 읽은 결과, 45번째 질문이 "universal health insurance coverage will increase economic welfare in the United States"(보편적인 의료보험은 미국에서의 경제적 후생을 증가시킨다)로 이들에 대한 지지·조건부 지지가 실제로 88%에 도달하고 있어, 강한 합의(strong consensus)라고 비판받고 있었습니다. 이 질문은 이번이 처음이라고 합니다. 9쪽의 결과표와 그 해설에 따르면 이번에 강력한 합의가 이루어진 15개 항목 중 새롭게 강력한 합의가 이루어진 4개 항목 중 하나가 이 질문 45였습니다. 미국의 경제학자의 대부분은 신고전파로, 신고전파 경제학에 의하면 공적 의료보험은 ‘경제적 후생’을 줄인다고 되어 있습니다만, 코로나 감염 폭발로 인해 그들의 인식도 바뀌었을지도 모릅니다.
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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