- (2021년분 그 12:9 논문)
(통권 212호 2022.03.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문(통산192회) ①
(2021년분 그 12:9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 페이지~종료 페이지, 발행연도) [논문의 성격] 논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명 번역의 [ ]는 저의 보충.
 |
○ [미국에서의] 주민의 건강[개선]을 위한 병원의 [지역을 기반으로 한 조직과의] 파트너십 : 체계적 문헌 고찰
Hilts KE, et al: Hospital partnerships for population health: A systematic review of the
literature. Journal of Healthcare Management 66(3):170-199, 2021 ［문헌 고찰］
미국 의료에서는 고액의료를 최적이라고는 할 수 없는 건강 아웃컴(outcome)이 계속 이어지고 있으며, 여기에는 건강의 사회적 요인이 크게 영향을 미치고 있다. 오바마케어나 가치를 기반으로 한 지불개혁은 병원(healthcare systems)에 주민 건강을 개선하는 전략을 수립하는 인센티브를 주고 있다. 병원은, 지역을 기반으로 한 조직과의 새로운 파트너십을 더욱 확대·개발하고, 이 과제에 따르려고 하고 있다. 미국의 심사완료 논문의 체계적 문헌 고찰을 실시하고, 병원과 지역 파트너십의 실제사례를 모아 파트너십의 주목적이나 목표(goal), 파트너십 평가를 위해 이용되는 연구 디자인, 파트너십에 따른 잠재적 아웃컴(프로세스 또는 건강에 관련된)을 검토하였다. 탄탄한 키워드 검색과 철저한 문헌 고찰로, 2008년 1월~2019년 12월에 발표된 논문 37편을 최종 선정했다.
대부분의 연구는 기술적 연구 디자인(n=21)이며, 건강 요구(needs)의 평가가 가장 일반적인 파트너십의 초점이며(n=15), 파트너의 종류로 특히 많았던 것은 지역/사회서비스(n=21)와 공중위생조직(n=15)이었다. 질적 조사는 병원·지역 파트너십은 종적관계를 깨거나 섹터(sector) 간 커뮤니케이션을 개선하거나, 특정 주민에 대한 적절한 개입을 확실히 하는데 기대를 가질 수 있음을 시사하고 있다. 정량적 결과 보고는 극히 소량이었다. 이를 보고한 논문에서 결과는, 전체적으로는 제각각이었지만 입원 감소는 매우 큰 지지를 받았다. 본 고찰은 지역주민의 건강에 대처하기 위한 병원의 파트너십에 대한 첫 문헌 고찰이며, 병원관리자, 특히 주민의 건강개선을 주도하는 관리자에게 귀중한 지식을 제공한다.
* 니키 코멘트
미국에서의 이 주제에 대한 최초의 체계적 문헌 고찰라고 합니다. 일본에서도 최근, 병원이 지역포괄케어1)나 지역 만들기에 적극적으로 참여할 것을 권장하고 있으며, 앞으로 이런 면에서 미국·일본 비교연구가 이루어질 것으로 기대됩니다. 또한 미국에서는 "healthcare system"은 대부분의 경우 '의료(제공)제도'를 의미하지만, '병원(그룹)', '의료제공 측'의 의미로 사용되는 경우도 적지 않고, 본 논문에서는 '병원'과 같은 의미로 사용되고 있습니다.
○ [미국의] 높은 메디케어 의료비는 환자가 느끼는 의료연계의 힘과 관련되고 있다
Kerrissey MJ, et al: Higher Medicare expenditures are associated with better integrated
care as perceived by patients. Medicare 59(7):565-572, 2021 [양적 연구]
계속적으로 연계된(coordinated), 환자 중심의 통합된 의료(이하, 의료연계)는 메디케어(Medicare)2) 수급자에 불가결하며, 이는 의료비를 억제할 것이라고도 기대되고 있지만, 환자가 느끼는 의료연계와 의료비와의 관련에 대한 실증연구는 없다. 본 연구의 목적은 환자의 관점에서 측정된 의료연계와 의료비의 관계를 처음으로 탐구하는 것이다. 대상은 2015년의 '전국 메디케어 현황 조사' 중의 '의료연계에 대한 환자평가'(patient perception of integrated care) 부문 조사에 응답한, 행위별수가제의 메디케어에 계속 가입했던 8,807명이다. 환자가 느끼는 의료연계는 이미 타당성이 확인되고 있는 다음의 7개 지수(1~4의 4단계로 응답. 숫자가 높을수록 통합이 높음)로 측정하였다 : ① 의사(일차의료(primary care) 의사)의 환자에 대한 지식(임상적 요구나 사회적 문맥을 포함), ② 환자가 스스로 행하는 의료(patient's self-directed care)에 대한 의사의 지원, ③ 복약 준수 및 재택의료 관리(management)에 대한 의사의 지원, ④ 전문의의 환자 병력에 대한 지식, ⑤ 진료소 직원의 환자 병력에 대한 지식, ⑥ 검사 결과에 대한 커뮤니케이션, ⑦ 진료소 이외의 의료조직과의 연계. 이상의 데이터를 2015년의 의료비에 대한 행정 데이터와 결합했다. 환자가 느끼는 의료연계와 의료비와의 관계는 포괄적인 대조 지표를 포함한 일반화 선형모델로 평가했다.
그 결과, 의료연계가 진행되고 있다고 느끼고 있는 환자는 5개 의료 분류(입원의료, 의사의 진료, 재택의료, 화상진단, 검사)의 대부분에서 비용이 높았다. 일차의료 의사와 전문의와 관련한 의료연계의 측면은 의료 분류의 몇 가지의 높은 의료비와 관련이 강하고, 특히 입원의료비와 전문의의 환자에 대한 지식과 관련이 강했다. 진료소 직원의 환자 병력에 대한 지식은 낮은 재택의료비와 연관되었다. 이상에서 의료연계가 진행되고 있다고 느끼는 환자일수록 평균적으로 의료비가 높아질 가능성이 있다고 결론을 내린다. 환자가 의료연계를 보다 싼 비용으로, 또는 지금보다 비용이 높아지지 않는 범위에서 느낄 수 있도록 하는 사려 깊은 정책선택, 연구와 혁신(innovation)이 요구된다.
* 니키 코멘트
'integrated care'는 다의적으로 의료조직의 통합 및 의료·개호 시설의 통합을 뜻하는 경우가 많지만, 본 논문에서는 환자가 느낀 계속적으로 연계된 의료를 의미하고 있으므로 굳이 '의료연계'라고 의역했습니다. 의료연계는 의료비를 억제한다는 '기대'에 반한 조사 결과이지만, 저에게는 '좋을 것이다. 높을 것이다'라고 하는 결과는 당연·자연스럽게 생각됩니다. 요지의 마지막 한 문장은 사족 또는 초희망적 관측(wishful thinking)입니다.
○ 1인실 이용은 고령환자의 원내 감염 발생률을 줄일 가능성이 있다: 중앙 덴마크 지역[의 대학병원]에서의 후향적 코호트 연구
Gregersen M, et al: Use of single-bed rooms may decrease the incidence of hospital-
acquired infections in geriatric patients: A retrospective cohort study in Central Denmark
region. Journal of Health Services Research & Policy 26(4):282-288, 2021 ［양적 연구］
1인실에서 치료를 받은 환자는 다인실 환자보다 원내 감염위험이 낮을 수 있다. 본 연구는 노인병동에 입원한 고령환자의 1인실 치료효과를 검증한다. 연구방법은 '중앙 덴마크 지역'의 대학병원에 입원한 환자의 후향적(retrospective) 코호트 연구이다. 이 병원의 노인병동은 예전에는 다인실이었으나, 2017년 3월 전체 1인실인 새 병동으로 이전했다. 구 병동에 2016년 9월 15일~11월 19일에 연속 입원한 환자 220명과 새로운 병동에 2017년 동일 월에 연속 입원한 환자 226명 등 총 446명을 대상으로 했다. 양측의 환자 모두 전자의료정보기록을 후향적으로 조사하고 입원 후 48시간 이내 ~ 퇴원 후 48시간 이내에 세균학적 검사 또는 X선 검사로 확인된 감염을 추출했다.
다인실, 1인실에서의 원내 감염률은 각각 30%, 20%였다. 1인실의 다인실에 대한 해저드 비율(hazard ratio)는 0.62(95% 신뢰구간 0.43-0.91,p=0.01)였다. 이 결과는 연령, 성별, 입원 시 감염, 패혈증 위험, 카테터(Katheter) 사용, 프레드니슨(prednisone) 또는 메트렉서트(MTX) 사용, 합병증 지수로 조정해도 탄탄했다. 이상으로 1인실에서의 치료는 다인실에서의 치료에 비해 원내 감염을 줄일 수 있다고 결론지을 수 있다. 이 지견은, 관찰연구에 의한 가설을 세워서, 향후 실험적 디자인을 이용해 확인해야 한다.
* 니키 코멘트
일본에서는 중증환자 이외에서는 1인실 이용은 환자의 '쾌적함(amenity)' 향상을 위한 것으로 간주되어, '선택요양3)'으로써 전액 본인부담으로 하고 있습니다. 그러나 본 연구는 1인실에는 원내 감염 감소라는 치료 효과가 있음을 시사하고 있습니다. 본 연구의 '고찰'에 따르면 1인실의 동일한 원내 감염 감소효과는 2019년과 2020년에도 발표되었다고 합니다(문헌 19, 20). 또한 덴마크에서는 2007년의 지자체 개혁으로 이전의 13개의 '주(county)'가 5개의 '행정지역(region)'으로 재편되었습니다.
○ [대만에서의] 의사 팀에 대한 인센티브 : [개개 의사에 대한] 성과 피드백(performance feedback)과 의사에 대한 [포상금] 지불의 영향
Liang LL, et al: Incentives for physician teams: Effectiveness of performance feedback
and payment distribution. Health Policy 125(10):1377-1384, 2021 ［양적 연구］
팀 단위로의 Incentive design의 Best practice에 대한 연구는 뒤쳐지고 있다. 본 연구는 진료소 의사그룹 단위의 성과에 근거한 지불(pay-for-performance)에서 대만의 중앙건강보험청(NHIA)4) 각 지부의 매니저가 어떻게 내재적 피드백과 포상금 지불방법을 사용하여 의사에게 팀워크에 대한 인센티브를 주고 있는지 조사한다. 대만에서는 중앙건강보험청이 2006년에 ‘대만 가정의(醫) 플랜’을 실시했다. 이 플랜에는 진료소 의사의 38%가 참여하고 있다. 저자는 대만가정의협회와의 협동으로 동 플랜에 참가하고 있는 진료소 의사그룹의 전국조사를 실시해, 48%의 응답을 얻었다. 134개 그룹(의사 총수 1,245명)을 대상으로 다단계 선형회귀 분석을 실시했다. 아웃컴 변수는 2가지로, 매니저가 채점한 (a) 포괄적, 협동적, 계속적 의료와 (b) 환자의 건강개선 달성에 대한 performance로 했다.
그 결과, 개개의 의사에게 동료들의 performance를 피드백 하는 것은, 안하는 것보다 뛰어났다. 동료의 performance를 알려줄 경우, 동료 이름을 익명화하는 것이 이름을 밝히는 것보다 뛰어났다. 이러한 지견은 사회적 비교 원칙의 응용이 유효하다는 것을 나타내고 있다. 그러나 동료의 실명을 알려주면, 동료 사이의 경쟁을 강하게 해서, 팀에 근거하는 의료의 협동을 방해할 위험이 있다는 것을 주의할 필요가 있다. 그리고 포상금을 모든 의사에게 평등하게 주는 것이 각 의사의 담당 환자 수에 따라 주는 것보다 performance가 더 좋았다. 이러한 지견은 소규모 팀으로 개개의 의사가 치료 프로세스와 아웃컴을 전면적으로 통제하고 있지 않으며, 그룹으로서의 지불을 최대화하기 위해서는 협동해서 일할 필요가 있는 상황에 해당한다.
* 니키 코멘트
팀(그룹 진료) 단위의 '성과에 근거한 지불'(P4P)에 대한 독특한 보고입니다. 대만은 역사적으로는 일본과 같은 단독개업 진료소가 중심이었는데, 정부(중앙건강보험청) 주도로 그룹 진료화가 진행되고 있는 것, 그리고 이에 대한 performance가 평가되고 있는 것에 놀랐습니다.
역자 주1) 우리나라의 '지역사회 통합돌봄'이나 커뮤니티케어에 해당함.
역자 주2) 65세 이상 노인과 장애자를 대상으로 하는 공적 건강보험제도.
역자 주3) 추가비용을 부담함으로써 건강보험 적용 외 치료를 건강보험 적용으로 함께 받을 수 있는 제도.
역자 주4) 우리나라의 국민건강보험공단에 해당함.
(다음회에 계속 ☞)
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
<저작권자 © 실버아이뉴스 무단전재 및 재배포금지>
