(통권 174호 2019.01.01 논문 1-2)
논문：경제산업성 주도의 「전체 세대형 사회보장 개혁」의
예방의료에 대한 초점화 - 배경・목적과 위험성 ②
(「니키 교수의 의료 시평」(166) 『문화련 정보』 2019년 1월호(490호)：22～31쪽)
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예방의료로 생애 의료・개호비가 감소한다고 하는 보고서의 검토
다음에, 경제산업성이 예방의료의 추진으로 생애 의료・개호비가 감소한다고 하는 시산의 근거로서 인용하고 있는 저명한 연구자(하시모토 히데키(橋本英樹), 콘도 카츠노리(近藤克則), 츠지 이치로(辻一郎)의 3명)의 보고・시산에 대해서 검토합니다. 그것들은 모두 인터넷에 공개되고 있습니다.
우선, 전술한 「제7회 차세대 헬스케어 산업협의회」의 <자료2>(8쪽)의 예방의 투자 효과의 시산에서, 「활용」하였다고 여겨지고 있는 하시모토 히데키 도쿄대학교 교수의 「새로운 분석」을 검토합니다(4). 하시모토 교수의 추계는 미국의 경제학자가 개발한 Future
Elderly Model에 근거해, 방대한 선행 연구의 데이터를 사용한 시뮬레이션 연구로 주로 환자 수의 예측을 실시하고 있어서 의료비의 추계는 부차적입니다. 모두, 대책을 실행해서 「상정한 시나리오」(예：「당뇨병의 발증률(發症率)이 5년에 30% 감소한다」)가 완전하게 실현되었을 경우의 환자 수에 대한 영향과 「의료비의 적정화 금액」을 추계하고 있습니다. 다만, 그 어떤 추계에서도 「실행했을 경우」의 「개입 비용」은 계산되고 있지 않습니다. 게다가 전술한 것처럼, 의료비의 억제 효과는 매우 작은 수준에 머물고 있습니다.
이에 대해서 하시모토 교수는 「개호비의 적정화 금액」이 2034년에는 3.3조 엔에 이를 것이라고 추계하고 있습니다. 다만, 이것은 콘도 카츠노리 지바(千葉)대학교 교수 등의 아이치현(愛知県) 타케토요쵸(武豊町)에서의 「커뮤니티 살롱1)의 설치에 의한 개호예방 모델」의 실적(살롱 참가군에서는 비참가군에 비교해서, 요양필요 인정률이 5년간에 6.3%, 치매 발증률이 30% 감소)에서 추계한 개호비용 삭감액을 그대로 전국 규모에 「외삽(外揷) ; extrapolation)한 것입니다. 콘도 교수 자신은, 다른 보고에서 아이치현 토코나메(常滑)시의 11년간의 추적 데이터에 근거해 「(수명이 연장되었다고 해도) 중증화 예방에 의해서 개호비용 삭감 효과는 인정될 수 있다」, 「일본의 총개호비 전체에서 약 1.3~3.6조 엔의 삭감 효과」가 있다고 시산하고 있습니다(5).
아이치현 타케토요쵸의 사업은 종래의 「개호예방」이 「근력 트레이닝」 등으로, 대상을 개인으로 한정하고 있던 것과는 전혀 다르게 지역 주민 전체를 대상으로 한 「개체군 접근법(population approach)」를 사용하고, 게다가 현재도 추적 조사를 계속하고 있는 점에서 획기적입니다. 그런 만큼 많은 연구자・지방자치단체의 주목을 받아서 해당 지방자치단체 직원, 복수의 대학의 연구자에 추가하여, 다수의 주민・학생 자원봉사자가 참가하고 있습니다.
그러나, 이러한 「개입 비용」(금전이 표시된 「money cost」와 자원봉사자 등의 금전이 표시되지 않는 비용을 더한 「real cost」)은 고려되고 있지 않습니다. 의료의 경제 평가에서는, 비용에 「개입 효과」를 포함하지 않으면 대조군과 비교해서 언뜻 비용 억제적으로 보인 사업이, 그것을 포함하게 되면 반대로 비용이 올라가거나 비용 억제액이 큰 폭으로 줄어드는 것은 일반적으로 나타납니다【주3】.
또, 일반적으로 의료기술・서비스의 평가에서는, 이상적 조건에서 얻을 수 있는 「효능(efficacy)」과 Real world에서 얻을 수 있는 「효과(effectiveness)」를 준별(峻別)합니다. 말할 필요도 없이 「효과」는 「효능」과 비교해서 훨씬 작은 것이 일반적입니다. 타케토요쵸의 사업은 매우 선진적이기 때문에, 거기서 얻을 수 있었던 지견(知見)은 이 「효능」에 가깝고, 향후 이 사업을 전국적으로 실시했을 경우, 「효과」는 상당한 정도로 저하할 가능성이 크다고 생각합니다. 또한, 타케토요쵸는 인구 4만 2천명의 소규모 지방자치단체로 대도시부와 비교해서 인구 이동도 적기 때문에, 이곳에서 얻은 데이터를 단순하게 외삽해서 전국 레벨의 데이터를 추계하면, 「효과」 그 자체에 대해서 과대 추계가 될 위험이 있습니다【주4】.
다음으로, 츠지 이치로 동북대학교 교수 그룹의 미야기현(宮城県) 오사키(大崎) 국민건강보험 코호트 연구는, 약 5만 명의 국민건강보험 가입자의 생존 상황을 13년간이나 추적해 온 세계적으로 으뜸가는 귀중한 조사 연구입니다(6). 게다가, 전술한 경제산업성의 명쾌한(?) 인용과는 달리, 결과에 대해서 「평균여명의 연장이 반드시 생애 의료비의 증가를 수반하는 것은 아니었다」, 「평균여명과 생애 의료비가 정(正)의 상관을 나타낸 것은, 흡연 습관과 음주량뿐이었다」라고 억제적으로 기술하고 있습니다. 반대로 말하면 비흡연자와 음주량이 적은 사람은, 각각 흡연자와 음주량이 많은 사람과 비교해서, 평균여명이 길고 생애 의료비도 높아지고 있습니다. 그러나 이 중요한 결과는 전술한 경제산업성 자료에서는(아마 의도적으로) 삭제되고 있습니다. 게다가 이 연구는 자연 경과의 관찰 연구이지 개입의 효과 연구는 아니기 때문에, 이 결과에서는 금연이나 음주량의 억제 등을 개입하면, 생애 의료비가 적어지게 된다고는 말할 수 없습니다. 즉, 이 연구만으로는 개입의 효과가 어느 정도 있을지는 불분명하고, 개입했을 경우는 개입 비용이 발생합니다.
이상으로부터, 예방의료는 국민의 건강상태의 개선・여명의 연장과 생애 의료비 양쪽 모두를 증가시킨다고 하는 선행 연구의 결론은 유지되고 있고, 지방의 소규모 지방자치단체의 선진적 개호예방의 지견이 그대로 전국에서 실현될 것이라고 가정하는 것은 무리가 있다고 말할 수 있습니다.
인센티브 강화에 대한 2개의 의문
여기에서 시점을 바꾸어, 예방・건강 만들기를 위한 「인센티브 강화」에 대해서 저는 2개의 의문을 갖고 있습니다.
하나는 인센티브, 특히 경제적 인센티브의 효과에 대한 의문입니다. 「서론」에서 말한 것처럼, 아베 수상은 예방의료를 추진하는 데에 있어서 인센티브를 강조하고 있으며, 이것을 받아 후생노동성의 「2040년을 전망한 사회보장・일하는 방법 개혁 본부의 자료」(2018년 10월 22일)에는 보험자, 개인・주민에 대한 예방・건강 만들기를 위한 다양한 인센티브의 추진을 제시하고 있습니다.
그러나, 그러한 가운데 적어도 경제적 인센티브의 효과는 없다는 것이, 최근의 몇 개의 대규모 실증 연구에서 밝혀지고 있습니다. 대표적인 연구는, 영국의 NHS에서의 1차의료(primary care)에 대한 경제적 인센티브(성과에 따른 지불(P4P)) 정지 후의 연구입니다. 이것은 환자 2000만 명이나 되는 「빅데이터」를 이용한 연구이고, 1차의료 의사에 대한 경제적 인센티브에 의한 의료의 질 지표의 개선은 일시적인 것에 지나지 않는다는 것을, 의문의 여지없이 분명히 하고 있습니다(7). 2018년 10월 15일의 경제산업성・제2회 산업구조 심의회 「2050 경제사회 구조 부회」의 <자료3> 「건강수명의 연장을 위한 예방・건강 인센티브의 강화에 대해서」의 「의사에 대한 예방・건강 인센티브」(18쪽)에는, 「영국에서는, 동네주치의(GP)에 대해서 생활습관병의 예방에 대해 성과(outcome) 평가를 실시해, 평가에 따른 보수를 지불함으로써, 의사에 대한 예방・건강 인센티브를 강화」라고 쓰여 있지만, 이것은 이 결정적 논문이 발표되기 전의 낡은 데이터에 근거한 달콤한 평가입니다.
또한, 하시모토 히데키 도쿄대학교 교수에 의하면, 외적 동기부여(extrinsic motivation)를 사용한 인센티브는 그것이 정지된 다음에는 행동 변용 효과가 없어진다고 하는데, 이것은 이미 1980년대의 경제심리학(행동경제학)의 실험적 연구에서 밝혀지고 있었다고 합니다. 하시모토 교수가 가르쳐 준 이 분야의 대표적인 「메타분석(meta-analysis)적 문헌 리뷰」(대상은 128개 연구)는, 결론의 마지막에 「［본 메타분석으로 얻을 수 있던］ 에비덴스(evidence)는 주로 외적 동기부여의 사용에 초점화 하는 전략은, 내적 동기를 촉진하는 것보다도 억제한다고 하는 중대한 리스크를 초래하는 것을 명확하게 나타내 보이고 있다」라고 말하고 있습니다(8). 학술 논문에서 이러한 단정적인 표현이 사용되는 것은 매우 드물어서, 그런 만큼 이 결론의 신뢰성은 높다고 생각합니다.
또 하나의 의문은, 인센티브가 강화되었을 경우, 그것이 사실상의 강제나 불이익으로 바뀌어, 결과적으로 「생활습관병」 등의 환자를 차별하거나 배제할 위험이 있는 것입니다. 제가 이것을 걱정하고 두려워하는 것은 경제산업성, 후생노동성의 문서가 모두 「생활습관병」 = 개인의 건강하지 못한 생활에 책임과 문제가 있다고 하는 암묵적인 이해(제 관점에서 오해)에 근거해서 「개인에게 인센티브를 제공」하는 것을 열거하고 있기 때문입니다. 이것을 읽고, 저는 일찍이 나치스・독일이 「의무로서의 건강」을 국가의 공식 슬로건으로 했던 것이 생각났습니다(9).
그것과 대조적으로, 공중위생심의회 「의견 제출」은, 1996년에 「성인병」을 대신해서 「『생활습관병』이라고 하는 개념의 도입」을 처음으로 제기하였는데 그때에, 「질병의 발증에는, 『생활습관 요인』 뿐만 아니라 『유전 요인』, 『외부 환경요인』 등 개인의 책임으로 돌릴 수 없는 복수의 요인이 관여하고 있기 때문에, 『병이 든 것은 개인의 책임』이라고 여겨진 질환이나 환자에 대한 차별이나 편견이 생겨날 우려가 있기 때문에 이 점에 배려할 필요가 있다」라고 주의 환기했습니다(10). 이 점에 대한 배려가, 현재의 「인센티브 개혁」에는 빠져 있습니다. 따라서 저는 질병이 자기의 책임이라고 오인시키는 「생활습관병」이라고 하는 용어의 사용에 대해서 재검토해야 한다고, 다시 느꼈습니다(11).
결론 - 예방의료 편중은 「파퓰리즘 의료 정책」
이상으로부터 아베 내각의 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 예방의료에 대한 초점화는 경제산업성 주도인 것, 예방의료로 의료・개호비를 억제할 수 있다고 하는 주장에는 무리가 있는 것, 그리고 「인센티브 강화」에는 2개의 의문이 있다는 것을 언급했습니다.
「서론」에서도 말한 것처럼, 「저도 예방의료를 중시해서, 건강수명 연장을 목표로 하는 것에는 (중략) 찬성입니다」. 그렇지만 그것은 어디까지나 국민의 건강증진을 위해서 이루어져야 하는 것이며, 의료비 억제의 수단으로 해서는 안 된다고 생각합니다. 저는, 본 「의료 시평(164) 의료비 증가의 『최대의 요인』은 의사 수 증가인가?」에서 「의사 수나 의학부 정원의 문제」에 「근거도 명확하지 않은 의료비의 관점을 결부시켜서는 안 된다」라고 말했지만, 그것과 동일합니다(12).
마지막으로 시점을 바꾸어 경제산업성이나 그 영향력이 강하다고 여겨지는 관저・내각부가, 「전체 세대형 사회보장 개혁」에서 예방의료에 초점화 하는 이유를 생각해 봅니다. 저는 2개의 이유가 있다고 생각합니다. 하나는, 예방의료를 추진함으로써 의료・개호비를 삭감할 수 있다고 주장하는 것으로, 내각이나 정치가 또 국민에게, 본래의 「전체 세대형 사회보장 개혁」에서 불가피하며 향후의 초고령사회를 유지하기 위한 재원 확보로부터 관심을 갖지 못하게 하는 것입니다. 또 하나는, 말할 필요도 없이, 예방의료를 통한 「사회보장의 산업화」에 의해 경제산업성의 이익의 확대와 공적 보험에서 제외한 보건서비스에 대한 기업 참가를 촉진하는 것입니다. 아베 수상이 목표로 하는 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 담당이 후생노동대신이 아니라, 내각부 특명담당대신(경제재정정책)으로 된 것은 이를 반영한 현상이라고 말할 수 있습니다.
이에 대해서, 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」를 중심적으로 정리한 켄죠 요시카즈 케이오기쥬쿠(慶應義塾)대학교 교수는, 「의료 개호의 일체 개혁이라고 하는, 일본 의료에 역사적으로도 기인하는 오랜 세월 안고 온 문제를 끈기 있고 강하게 바꾸어 가는 개혁」에서부터 「피하는 방법을 속삭이는 사람들이 나오고 있다」라고 하여, 그것을 「파퓰리즘 의료정책」이라고 엄격하게 비판하고 있습니다. 켄죠 교수는 그 특징을 4개 제시하고, 2번째로 「의료비는 예방할 수 있다고 (중략) 유언비어를 퍼뜨리는」 것을 제시하고 있습니다(13).
저도, 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 예방의료에 대한 초점화는, 켄죠 교수가 정의하는 파퓰리즘 의료정책이라고 생각합니다. 켄죠 교수의 논문은, 최근의 경제산업성 주도의 의료정책의 위험함을 분명히 하고 있으므로, 한 번 읽어 볼 것을 추천합니다.
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【주3】 개입 비용을 더하니 의료비 절감 효과가 소멸된 특정건강검진・보건지도
개입 비용을 더하니 의료비 절감 효과가 소멸되게 된 전형적인 사례가, 후생노동
성 「특정건강검진・보건지도의 의료비 적정화 효과 등의 검증을 위한 워킹 그룹」
의 「제3차 중간보고」(2015년 6월)입니다. 그것은, 특정보건지도의 적극적 지원의
참가군의 1인당 외래 의료비는 비참가군과 비교해서 유의하게 낮다고 하였습니다
(3년간 연간 약 5,000~7,000엔 정도 낮다). 그러나 이것은 개입 비용을 제외한
계산이며, 적극적 지원군의 개입 비용(국고보조의 기준 단가. 1인당 년 약 18,000
엔)은 상기 의료비 「절감」액을 큰 폭으로 웃돌고 있었습니다. 이것 이외에도,
「제3차 중간보고」에는, 2개의 데이터 세트(data set)의 대조율이 20%에 지나지
않고, 개입 개시 시점에서 참가군과 불참가군의 1인당 의료비에 상당한 차이가
있었다(참가군 쪽이 낮고, 개입 개시 시의 양 군의 동질성이 없다)고 하는 중대한
결함이 있습니다(18).
【주4】 「뇌졸중 시설간 연계 모델」에서 경제 효과 실현을 막는 요인에도 언급
저는, 1983년에 당시 근무하고 있던 도쿄・요요기 병원에서의 뇌졸중 조기
재활치료의 실적에 근거해서, 「뇌졸중 의료・재활치료의 시설간 연계 모델」을
작성하여 그 경제적 효과를 시산했습니다(19). 이 모델에서는, 뇌졸중 환자가 발증
직후에 일반병원(급성기 병원)에 입원해 급성기 치료와 병행해서 재활치료를 받아,
평균적으로 1.5~2개월 사이에 80%가 자택으로 퇴원하고, 10%는 재활치료 전문병
원으로, 나머지 10%는 장기요양시설에 입소한다고 가정하였습니다. 그 결과,
뇌졸중 환자가 120일간 일반병원에 계속하여 입원해 있는 경우와 비교해서,
19~48%의 비용을 줄일 수 있는 것을 ＜이론적으로＞ 분명히 하였습니다. 그와
동시에, ＜현실에서는＞ 이러한 이상적 시설간 연계의 경제적 효과 실현을 막는
5개의 요인(병원의 기능 분화가 거의 이루어지지 않은 등)이 존재하고 있는 것도
지적하고, 이 시산에서 「분명해진 시설간 연계에 의한 경제적 효과도 전국적으로
실현하는 것은, 현재 상태로서는 곤란하다」라고 결론을 지었습니다(19).
선진사례의 연구자나 실천가는 그 지견을 곧바로 「보편화」하는 것이 아니라,
현실에 존재하는 그것의 저해 요인에도 배려할 필요가 있다고 생각합니다.
또한, 이나미 이치로(印南一路) 케이오기쥬쿠대학교 교수는, 「성공사례 조사가
횡행하는」 현상을 비판하고, 「성공 사례만의 조사로는 성공의 요인을 알 수 없다」
라고 결론짓고 있는데 저도 동감입니다(20).
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［본고는 『일본의사신보』 2018년 12월 1일호(4936호)에 게재된 「아베 내각의 『전체 세대형 사회보장 개혁』의 예방의료에 대한 초점화를 어떻게 읽을까?」(「진상을 읽다・진상을 풀다」(82)에 크게 가필한 것입니다.］
* 문헌 ------------------------------------------------------------------
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(1) 무서명 「弱者切り捨ての『人生百年計画－医療費抑制策に隠された『優生思想』」 『選択』
2018년 11월호： 46～47쪽.
(2) 康永秀生 「［やさしい経済教室］ 予防医療で医療費を減らせるか ① 「日本経済新聞」
2018년 1월 4일 조간.
(3) 二木立 「予防・健康増進活動の経済評価の主な文献」 『文化連情報』 2014년 10월호： 10～18쪽
（『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015, 208～218쪽）.
(4) 橋本英樹 「将来疾患患者数等の試算」 「生涯現役社会実現に向けた環境整備に関する検討会提出資
料」 2018년 ３월 14일(인터넷에 공개).
(5) 近藤克則 「産学官連携とコミュニティづくりによる健康長寿社会」 「次世代ヘルスケア産業協議会
第9回新事業創出ＷＧ」 자료７, 2018년 4월 11일(인터넷에 공개).
(6) 辻一郎(연구대표자) 「生活習慣・健診結果が生涯医療費におよぼす影響に関する研究」 「厚生労働科
学研究費補助金総括研究報告書」 2010. (인터넷에 공개).
(7) Minchin MM, et al : Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
NEJM 379(10) 948-957, 2018. (본 논문 및 최신의 유사논문의 요약번역과 해설은 「니키 류의 의료
경제・정책학 관련 뉴스레터」 173호(2018년 12월)에 게재）.
(8) Deci ED, et al : A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards
on intrinsic motivation. Psychological Bulletin 125(6) 627～668, 1999.
(9) Ｒ・Ｎ・プロクター 저, 宮崎尊 번역 『健康帝国ナチス』 草思社, 2003, 150쪽.
(10) 公衆衛生審議会 「生活習慣に着目した疾病対策の基本的方向性について（意見具申）」
1996년 12월. (인터넷에 공개).
(11) 二木立 「厚生労働省の『生活習慣病』の説明の変遷と問題点 － 用語の見直しを検討する時期」
『文化連情報』 2017년 9월호 16～23쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019,
제5장 제1절).
(12) 二木立 「医療費増加の『最大の要因』は医師数増加か？」 『文化連情報』 2018년 11월호： 18～26쪽
(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 제7장 제2절).
(13) 権丈善一 「喫緊の課題、『医療介護の一体改革』とは－忍びよる『ポピュリズム医療政策』を見分け
る」 『中央公論』 2019년 1월호： 132～141쪽.
(14) 二木立 「医療経済・政策学の視点から平成30年度同時改定を読む」 『病院』 2018년 12월호： 9
28～933쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 제3장 제1절).
(15) 宮本太郎 「［経済観測］全世代型社会保障とは何か」 「毎日新聞」 2018년 11월 10일 조간.
(16) 二木立 「医療水準とはなにか－医療資源の有効配分のために」. 川上武・増子忠道編著 『思想とし
ての医学』 青木書店, 1979, 157～194쪽(인용 개소는 165～166쪽).
(17) Russell LB: Is Prevention Better Than Cure ?, The Brookings Institution, 1986. (본서의 개요는
문헌(3)에서 소개).
(18) 二木立 「『中間とりまとめ』の医療費節減効果の証明には重大な欠陥」『地域包括ケアと地域医療連
携』 勁草書房, 2015, 206쪽.
(19) 二木立 「施設間連携の経済的効果－脳卒中医療・リハビリテーションを例として」 『病院』
1983년 1월호 37～43쪽 (『医療経済学』 医学書院, 1985, 77～92쪽. 『医療経済・政策学の探究』
勁草書房, 2018, 39～55쪽).
(20) 印南一路 「成功例の共通要因サーチの致命的欠陥」 『Monthly IHEP（医療経済研究機構）』
2014년 7월호 24～28쪽.
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역자 주1) 지역 주민들이 부담 없이 들러 차나 간단한 음식을 먹을 수 있는 커뮤니티 장소.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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