(통권 173호 2018.12.01 영어논문 9)
최근 발표된 흥미 있는 의료 경제・정책학 관련 영어 논문(통산 153회)
※ 「논문명의 일본어 번역」(필두 저자명 : 논문명. 잡지명권(호) : 개시쪽～종료쪽, 발행년)
［논문의 성격］논문의 요약(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중인 것［ ］은 저의 보충.
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＜경제적 인센티브와 wellness 프로그램의 효과(5개 논문)＞
○ 영국에서의 ［primary care 의사에 대한 경제적 인센티브
［성과에 따른 지불(P4P)］ 정지 후의 의료의 질［의 변화］
Minchin MM, et al: Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
NEJM 379(10):948～957, 2018 ［양적 연구］
성과에 따른 지불(P4P)의 의료의 질 개선 효과는 아직 불명확하며, 기존의 P4P 사업에 대한 인센티브를 정지한 후의 영향에 대한 정보는 거의 없다. 전자의료기록(EMR)의 데이터를 이용해서 분할시계열분석을 실시해서 「영국의 질과 outcome・체계(QOF)」에서의 12개 의료의 질의 지표의 2010~2017년의 변화를 조사했다. 이들 지표에 대한 경제적 인센티브는 2014년에 정지되었지만, 그 이외의 6개 지표에 대한 인센티브는 계속되었다.
잉글랜드의 primary care 진료소 2,819개의 등록 환자 2,000만 명 이상에서 완전한 시계열 데이터를 얻을 수 있었다. 경제적 인센티브 정지 1년째에서 즉시 12개의 모든 지표의 의료의 질의 기록이 감소했다. 감소는 건강상담(health advice) 관련의 지표에서 특히 크고, 고혈압 환자에 대한 생활지도의 기록은 62.3%(95% 신뢰 구간 : 65.6~59.0%)나 감소했다. 여기에 비교하면 자동적으로 EMR에 기록되는 진료행위에서는 감소폭은 작고, 관동맥질환의 콜레스테롤 수치 컨트롤을 위한 임상검사는 10.7% 감소, 갑상선기능저하증 환자의 갑상선기능검사는 12.1% 감소했다. 인센티브가 계속된 6개 지표의 기록은 거의 변화하지 않았다. 이상으로부터 경제적 인센티브를 정지하면, 즉시 질 지표 관리의 감소가 일어난다고 결론을 내릴 수 있다. 이 감소의 일부는 EMR 기록의 변화를 반영하고 있을지도 모르지만, 임상검사의 지표도 감소하고 있는 것은, 인센티브의 정지는 의료제공의 방법 그 자체를 바꾼 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
환자 2,000만 명의 「빅데이터」를 이용한 연구입니다. 이것에 의해 primary care 의사에 대한 경제적 인센티브에 의한 의료의 질 지표의 개선은, 일시적인 것에 지나지 않는다는 것이 의문의 여지없이 밝혀졌다고 말할 수 있습니다. 또한, 2018년 10월 15일의 경제산업성 「산업구조심의회 2050 경제사회구조분과위원회(제2회)」의 「자료3 : 건강수명의 연장을 위한 예방・건강 인센티브의 강화에 대해서」의 「의사에 대한 예방・건강 인센티브」(18쪽)에는 「영국에서는 주치의(GP)에 대해서 생활습관병 예방에 대한 outcome 평가를 실시해서 평가에 따라 수가를 지불하는 것으로 의사에 대한 예방・건강 인센티브를 강화」라고 쓰여 있습니다만, 이것은 이 결정적 논문이 발표되기 이전의 낡은 데이터에 근거한 달콤한 평가라고 말할 수 있습니다.
【주】 하시모토 히데키(橋本英樹) 도쿄대학교 대학원 교수로부터 본 논문 등에 대해서 「외적 reward에 의한 incentive는 그것이 정지된 다음은 행동변용효과가 없어지지만, inner reward(sense of efficacy, self esteem 등)는 계속적 효과로 연결되기 쉽다고 하는 것은, 이미 1980년대의 health psychology에서 실험적 연구로 밝혀지고 있었다」, 「의료경제학에서는 지금은 1980년대의 health psychology를 뒤쫓는 것에 지나지 않는다」라는 코멘트를 받았습니다. 하시모토 교수는 이 분야의 대표적인 「Meta-analysis」로서 다음의 문헌도 교시를 받았습니다. Deci ED, et al: A meta-analytic review of
experiments examining the effects of extrinsic rewards on intrinsic motivation.
Psychological Bulletin 125(6): 627～668, 1999 ［외적 수가가 내적 동기에 주는 영향을 조사한 실험의 Meta-analysis적 문헌 리뷰］. 본 논문은 128개 연구의 Meta-analysis를 실시하고 있으며 결론의 마지막 부분에 다음과 같이 말하고 있습니다.
「［본 Meta-analysis에서 얻을 수 있었던］ 에비덴스는, 주로 외적 수가의 이용으로 초점화 하는 전략은 내적 동기를 촉진하는 것보다도 더 억제한다고 하는 중대한 리스크를 초래하는 것을 명확하게 나타내고 있다」.
○ 캐나다 British Columbia 주에서의 ［primary care 의사에 대한］ 인센티브 지불의 만성질환관리와 의료이용에 대한 영향 : 분할시계열분석
Lavergne MR, et al: Effect of incentive payments on chronic disease management and
health services in British Columbia, Canada: Interrupted time series analysis.
Health Policy 122(2):157～164, 2018 ［양적 연구］
primary care 의사에 대한 당뇨병・고혈압 및 만성 폐색성폐질환(COPD) 환자의 의료의 인센티브 지불의 효과를 캐나다 British Columbia 주에서 조사했다. 같은 주에는 환자부담이 없는 단일의료보장제도가 있어서 primary care 의사의 대부분은 높은 성과불을 받고 있다. 2003~2009년에 상기 3개 질환에 대해서 가이드라인에 따른 진료를 했을 경우의 추가적 인센티브 지불이 차례차례 도입되었다. 이것은 임의이며 지불은 1년 마다 당뇨병에 75캐나다 달러, 고혈압에 50캐나다 달러, COPD에 125캐나다 달러이다. 업무의료데이터를 링크해서 환자 각각에 대해서 매월 primary care 의사의 진찰, 지역케어, 임상검사, 의약품비, 입원 및 총의료비를 조사했다. 조사기간은 각각의 인센티브 지불 도입 전후의 2년간으로 하고, 분할회귀에 의해서 인센티브 지불 도입 전후로 이 개혁의 대상이 되는 전환자의 outcome 지표의 레벨이나 추세가 변화했는지를 조사했다. 3개 질환 합계의 환자 수는 77.9만 명이었다.
인센티브 지불 도입 후에도 primary care 의사 진찰이나 의료의 계속성에는 전혀 변화가 없었다. ACR(Albumin-to-Creatinine Ratio) 시험이나 강압제 처방은 고혈압환자로 통계적으로 유의하게 증가했다. 그러나 다른 검사나 약제 처방의 증가는 적으며(modest) 유의하지 않았다. 고혈압 환자의 뇌졸중과 심부전의 입원율은 개입 이전에 비해 감소했지만, COPD의 입원은 증가했다. 입원 총수와 응급부문 경유의 입원은 변화하지 않았다. 의료비는 고혈압 환자에서 증가했다. primary care 의사를 대상으로 한 대규모 인센티브 개혁은 고혈압 환자에서는 다소의(some) 효과가 있었지만, 당뇨병 환자와 COPD 환자에서는 동일한 환자 매니지먼트, 입원 감소, 의료비의 변화는 인정받지 못했다. 결론적으로 정책 담당자는 의료제공모델을 바꾸기 위해서는 인센티브 지불 이외의 방법을 고려해야 한다.
* 니키 코멘트
80만 명의 환자 데이터를 이용한 귀중한 대규모 조사이고, 마지막 결론도 타당하다고 생각합니다. primary care 의사에 대한 인센티브 지불은 전체적으로는 의학적 효과가 한정적이고, 게다가 인센티브 지불(개입 비용)을 더한 총비용은 상당히 증가할 것이라고 말할 수 있습니다.
○ 경제적 인센티브는 새로운 ［건강한］ 습관을 몸에 익히려고 하는 사람들에게 도움이 될까? ［미국의］ 피트니스 클럽의 신규가입자를 대상으로 한 실험 ［랜덤화 비교대조시험］에 근거한 에비덴스
Carrera M, et al: Can financial incentives help people trying to establish new habits? Experimental
evidence with new gym members? Journal of Health Economics 58:202～214, 2018 ［양적 연구］
금전적 인센티브는 좋은 건강행동 습관을 몸에 익히려고 하는 사람들에게 도움이 될 수 있는 것인가? 우리는 이 질문에 대해서 피트니스 클럽(gym)의 신규가입자에게 조그마한(modest) 인센티브를 주는 랜덤화 비교대조시험에 근거한 에비덴스를 제시한다. 이 피트니스 클럽은 미국 중서부의 대도시에 위치하고 있고 회원 수는 300명이며, 근처의 지방 대학과 연계하고 있어서 회원의 49%는 그 대학의 교직원 또는 학생들이다. 실험은 2015년 9월~2016년 4월에 실시하였고 피트니스 클럽의 신규가입자 690명을 대조군과 3개 종류의 인센티브 부여 개입군으로 나누었다. 대조군은 무조건 30달러를 얻는 것으로 했다. 3개 종류의 인센티브 부여군은 가입 후 6주간에 최소 9회를 피트니스 클럽에서 트레이닝을 했을 경우, 현금을 주었다. 처음의 2개 군은 이 목표를 달성하면, 각각 30달러, 60달러를 준다고 약속하였다. 마지막 개입군에는 목표를 달성하면, 30달러 상당의 선물을 받을 수 있다는 동기부여를 주었다. 이들 3개의 인센티브는 모두 가입 후 최초 6개월의 트레이닝 횟수에 아주 극히 영향을 미쳤고, 인센티브 부여 종료 후는 전혀 영향을 미치지 않았다(즉, 인센티브 부여에 의한 습관화는 없었다). 본 연구는 신규가입자가 앞으로의 트레이닝에 대해서 상당히 자신 과잉인(실제의 트레이닝 횟수는 당초의 신고보다 적은) 것도 명확해졌다.
* 니키 코멘트
대상을 피트니스 클럽에 신규 가입한 건강의식이 높은 층으로 한정해도, 금전적 인센티브에 의해 트레이닝 횟수를 지속적으로 늘리는 것은 할 수 없다(즉, 건강습관을 몸에 익힐 수 없다)라는 결과는 귀중합니다. 본 논문은 선행 연구의 검토도 신중하게 이루어지고 있어서 「개인의 예방・건강 만들기에 관한 행동 변용」을 검토하고 있는 행정 담당자나 연구자 필독이라고 생각합니다.
○ ［미국에서의］ 예방 정책 : wellness・플랜 하에서의 의료이용
Danagoulian S: Policy of prevention: Medical utilization under a wellness plan.
Health Economics 27(11):1843～1858, 2018 ［양적 연구］
wellness program은 오바마케어 하에서 질병예방 시도의 중심적 요소가 되고 있어서 앞으로도 고용주제공의료보험의 항목(menu)에 계속 포함될 것이라고 생각된다. 본 논문은 이와 같은 프로그램이 의료보험에 포함된 후 4~7년간의 의료이용에 미친 영향을 평가한다. 어떤 「자가(自家) 보험」을 운영하는 대기업으로부터 제공된 데이터를 이용해서, 해당 기업이 종업원에게 제공하는 의료보험의 선택 항목으로서 제공하는 wellness plan(Aetna Wellness. primary care의 건강관리나 피트니스 클럽 이용의 요금할인 등)에 가입하고 있는 개인의 의료비와 의료이용을 분석한다. 본 분석에서는 경향 스코어 분석에서 매치한 wellness plan의 회원과 비회원의 의료비와 의료수진을 비교한다.
그 결과, wellness program에 의해 예방의료와 외래의료의 이용은 증가했지만(연 1.57회 증가), 여기에 대응한 응급외래나 입원의 감소는 전혀 없고, 1인당 연간 총의료비는 507달러 증가했다. 의료비 증가는 wellness program에 참가한 후 6~7년간이나 계속되었다. 그 한편으로 회원의 건강은 개선되었다는 다소(some)의 에비덴스를 얻을 수 있어서 당뇨병 진단은 wellness 회원에게서 0.8포인트 감소했다. 이상의 결과는 이러한 wellness program에서는 피고용자의 건강이 개선되어 의료의 현명한 이용(의료비의 삭감)이 생긴다고 하는 고용주의 기대는 실현될 것 같지도 않은 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
한 기업의 데이터입니다만, wellness program이 건강과 의료비에게 미치는 영향을 4~7년이나 추적하고 있는 것은 귀중합니다. 본 연구에 근거하면, 최근 일본에서도 강조되고 있는 「건강경영」의 종업원의 건강증진 효과는 크지 않고, 총의료비는 증가할 가능성이 높다고 말할 수 있습니다. wellness program의 비용(개입 비용)을 더한 총비용은 한층 더 증가할 것이라고 생각합니다.
○ ［미국의 공립대학 신입생］ 피트니스 클럽으로의 참가를 늘리기 위한 저비용・접근(approach)
Beatty TKM, et al: Low-cost approaches to increasing gym attendance.
Journal of Health Economics 61:63～76, 2018 ［양적 연구］
신체운동을 늘리기 위해서 디자인된 저비용의 실험적 개입의 효과를 조사했다. 실험은 2014년 중서부에 있는 공립대학 레크리에이션 센터에서 신입생 1,789명을 대상으로 실시했다. 대상은 랜덤으로 하였고 제비뽑기를 이용한 경제적 인센티브 부여군(593명), 사회적 규범에 근거한 치료(social norming treatment)군(561명), 대조군(635명)의 3개의 군으로 나누었다. 인센티브군은 또한 강한 인센티브군(운동에 참가했을 경우, 1%의 확률로 20~120달러의 상금을 받는다)과 약한 인센티브군(같은 경우 10~60 달러를 받는다)으로 랜덤으로 나누었다. 사회적 규범에 근거한 개입군에서는 참가자의 신체활동을 늘리기 위해서 참가자에게 자기와 동료의 신체운동의 데이터를 전자메일로 매주 초에 보냈다. 그 결과, 강한 인센티브의 제비뽑기 치료는 소액의(modest) 비용으로 신체활동을 유의하게 늘리지만, 사회적 규범에 근거한 치료에서는 효과는 검지(檢知)할 수 없었다.
* 니키 코멘트
상당히 치밀한 「랜덤화 시험」입니다. 그러나 신입생을 대상으로 한 사실상 강제적인 실험이라는 점에서 윤리적으로 문제가 있고, 게다가 제비뽑기를 이용한 경제적 인센티브는 「탁상 공론(놀이)」이라고 생각됩니다.
＜기타(4개 논문)＞
○ 의료의 질의 불균형을 줄이기 위한 개입은 의사와 병원 중 어느 쪽을 타겟으로 해야 하는가?
Gutacker N, et al: Should interventions to reduce variation in care quality target doctors of
hospitals? Health Policy 122(6):660～666, 2018 ［양적 연구］
의료의 질의 불균형을 줄이기 위한 개입은, 더욱 더 개개의 의사와 그들이 일하는 조직(병원)의 양쪽 모두를 타겟으로 하고 있다. 이러한 performance management 의 범위와 결과에 대한 염려는 남아 있다. 구체적으로는 불균형을 관찰할 때, 개인과 조직(병원)의 상대적 기여나 퍼포먼스의 측정을 신뢰할 수 있을까 하는 것이다. 본 연구는 이러한 사항을 잉글랜드의 NHS의 문맥에서 검토해서 4개의 내과적 질환(심근경색, 대퇴골 골절, 폐렴, 뇌경색)과 2개의 외과적 처치(관동맥 재건술, 대퇴골두 치환술)의 치료를 2010년 4월~2013년 2월에 받은 전체 환자의 업무 데이터를 분석한다. 퍼포먼스 지표는 입원 30일 이내 사망, 퇴원 28일 이내 응급 재입원, 재원일수의 3가지로 정의했다. 3단계 계층 일반화 선형혼합모델을 이용해서 case mix 조정완료의 지표의 불균형에 있어서 개개 의사(컨설턴트. 전문의)와 병원의 기여를 추계했다.
대퇴골두 치환술의 재원일수를 제외하고 case mix 조정완료의 퍼포먼스 지표의 불균형에 대한 의사와 병원 조직의 기여는 11% 이하이며, 나머지는 우연이거나 관찰되지 않는 환자 측의 요인을 반영하고 있다. 의사간의 불균형은 병원간의 불균형의 1.2배 이상이었다. 다만, 의사별 담당 환자 수는 극히 적고, 개개 의사의 신뢰성이 있는 퍼포먼스를 추계할 수 없기 때문에, 퍼포먼스가 좋지 않은 의사의 분류는 할 수 없었다. 따라서 정책 결정자와 규제 당국은 퍼포먼스 개선사업으로 개개의 의사를 타겟으로 하는 것에는 신중해야 한다. 개개의 의사와 병원의 퍼포먼스 비교를 작성해 공표하는 것은 정보 가치가 없을 뿐만 아니라, 오해를 부를 위험도 있다.
* 니키 코멘트
의료의 실태에 근거한 양질의 연구이고, 권고도 견식(見識)이 있다고 생각합니다.
○ ［미국의］ 포괄적 primary care 사업 : 비용, 질, 환자 및 의사에 대한 효과
Peikes D, et al: The comprehensive primary care initiative: Effects on spending, quality, patients,
and physicians. Health Affairs 37(6):890～899, 2018 ［양적 연구］
Medicare・Medicaid・service center(CMS)는 「포괄적 primary care 사업」(CPC)을 개발해서 2012년 10월에 시작했다. 여러 가지 지불자가 지원하고 있는 본 사업에 참가하고 있는 미국 전체 502개 primary care 진료조직이, primary care 제공과 질을 개선해서 비용을 억제하는지를 검증했다. 성과불의 Medicare 가입자를 대상으로 하고 CPC 참가군의 2013~2016년의 제반 데이터를 매칭한 대조군과 비교했다. CPC 참가군에서는 하이리스크(high risk) 환자의 care management, access의 개선, 케어 이행의 코디네이션의 개선 등 primary care의 제공으로 개선이 나타났다. CPC 참가군의 응급외래 수진율의 증가는 대조군에 비해 2% 낮았다. 그러나 CPC 참가군의 Medicare 비용은 care management 비용을 보충할 수 있을 정도로는 저하하지 않았다(care management 비용을 포함하지 않으면, CPC 참가군의 Medicare 비용은 대조군보다 약간 낮아졌지만, 그것을 포함하면 반대로 약간 높아졌다 : 본문 표3). 의사나 Medicare 가입자의 만족도, 그리고 Medicare 청구서 base 질 척도에 근거한 진료 퍼포먼스는 개선하지 않았다.
* 니키 코멘트
개입 비용(본 논문에서는 care management 비용)을 명시해서 그것을 포함하면, 포괄적 primary care 사업의 비용억제 효과가 없어지는 것을 명시한 연구는 귀중하다고 생각합니다.
○［미국에서의］ 동네주치의가 있는 Medicare 가입자와, 없는 가입자의 의료 경험
Martsolf GR, et al: Care experiences among Medicare Beneficiaries with and without a personal
physician. Medical Care 56(4):329～336, 2018 ［양적 조사］
동네주치의가 있는 것은 의료의 계속성에 있어서 중요한 요소이다. 그러나 어떤 고령자에게 동네주치의가 없는지, 그들의 의료 경험은 동네주치의가 있는 고령자와 비교해 같은지 다른지에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 본 연구의 목적은 동네주치의가 없는 것에 관련한 의료 경험과 그 특징을 기술하는 것이다. 따라서 동네주치의가 없는 비율을 다양한 소그룹에서 비교했다. 이중으로 탄탄한 경향 스코어 중요회귀분석을 실시해서 동네주치의가 있는 가입자와, 없는 가입자의 의료 경험을 비교했다. 대상은 2012년 「Medicare 소비자의 의료 제공자・시스템의 평가」(CAHPS) 조사(전국대표표본조사)에 회답한 272,463명의 65세 이상의 Medicare 가입자이다. 척도는 가입자의 제반 특성, 동네주치의의 유무, 그리고 다음의 4종류의 의료 경험이다 : 종합평가, 필요한 의료를 받고 있는, 의료를 신속히 받고 있는 , 필요한 의약품을 얻고 있다(모두 0~100 지수로 변환).
그 결과, 회답자의 4.8%가 동네주치의가 없다고 회답했다. 남자, minority, 청년 및 교육 연한이 짧은 가입자에게서 동네주치의가 없는 비율이 유의하게 높았다. 동네주치의가 없는 가입자의 4종류의 의료 경험은, 있는 가입자에 비해서 모두 유의하게 낮고, 게다가 과거 반년 동안 한 번도 의료기관에서 진료 받지 않은 자의 비율이 3배나 높았다. 이상의 결과로부터 Medicare에 의해 의료 access가 보증되고 있는 것에도 불구하고, 소수의 그러나 무시할 수 없는 고령자에게는 동네주치의가 있지 않고, 그들의 의료 경험은 낮은 것이 밝혀졌다.
* 니키 코멘트
전국대표표본조사에 의해 동네주치의가 없는 것을 설명하는 요인, 그리고 동네주치의가 없는 것으로 의료 경험이 낮아질 것을 밝힌 귀중한 조사라고 생각합니다.
○ 당신은 ［당신이 지금 진료받은］ 좋은 GP를 저에게 권유하실 수 있습니까?
유럽 31개국에서 사회적 요인으로서의 환자 만족의 차이의 기술
Detollenaere J, et al: Can you recomment me a good GP? Describing social differences in patient
satisfaction within 31 countries. International Journal for Quality in Health Care
30(1):9～15, 2018 ［양적 연구・국제비교 연구］
본 연구는 현실에서 진료 받고 있는 일반의(이하, GP)에 대한 환자 만족이 환자의 성, 교육력, 가계소득 및 ethnicity의 4개의 사회적 요인에 의해 차이가 있는지를 탐색하는 것이다. 멀티 레벨・로지스틱 모델을 이용해서 상기 4개의 사회경제적 지표가 환자 만족에 미치는 영향을 추계했다. 모델에서는 환자 중심의 의료와 primary care 제도의 강력한 지표를 조정했다. 조사 장소는 유럽 31개국의 primary care 진료소이며, 각국별로 원칙적으로 200명의 GP와 2,200명의 환자를 선택했다. 최종적으로 7,183명의 GP, 61,931명의 환자가 조사에 참가했다. 훈련을 받은 조사자가 GP의 대기실에 앉아 있는 환자에게 조사에 응해 줄 것을 부탁하여 여기에 응한 환자가 진찰 후, 조사표에 기입했다(평균 참가율은 74.1%). 주된 outcome은 GP에 대한 환자 만족이며, 그것은 환자가 실제로 진료 받은 GP를 가족이나 친척에게 권할 수 있는지 아닌지로 측정했다. 조사는 2011년 10월~2013년 12월에 실시했다.
그 결과, 과거의 연구와 같이 유럽에서의 primary care에 대한 높은 레벨의 만족이 재확인되었다. 31개국은 93.2%(본문의 수치. 요지에서는 92.1%), 제일 낮은 스웨덴에서도 87.0%였다. 환자 만족의 불균형의 상당수는 환자 레벨의 요인으로 설명할 수 있으며, 최대 75%가 환자의 특성에 의한 것이었다. 여성, 저소득층, 그리고 이민 제1세대에서는 GP 만족은 낮았다. 마지막으로 환자 중심의 의료의 전체 지표는 환자 만족과 정(正)의 관련이 있으며, 이것은 환자 중심의 의료일수록, 환자 만족이 높아지는 것을 나타내고 있다. 이상으로부터 유럽에서의 환자 만족도는 높지만, 그런데도 환자 만족은 환자의 사회경제적 상태의 영향을 받는다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
유럽 31개국을 대상으로 한 대규모 국제비교조사입니다. 조사가 GP진료소에서 이루어지고 환자가 실제로 진료를 받은 GP를 가족・친족에게 권할 수 있다는 회답을 환자 만족이라고 정의한 것은, 매우 특이하다고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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