(통권 174호 2019.01.01 영어논문 8)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어 논문(통산 154회)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 ： 논문명. 잡지명・권(호) ： 개시 쪽～종료 쪽, 발행년)
［논문의 성격］ 논문의 초록(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 것［ ］은 저의 보충.
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○ 케어매니저는 High-risk이고 High-cost인 환자에 대해 대리인이면서 Street-level의
관료이기도 하다.
Swanson J, Weissert WG : Case managers for high-risk, high-cost patients as agents and street-
level bureaucrats. Medical Care Research and Review 75(5): 527～561, 2018［문헌 리뷰］
케이스 매니지먼트 프로그램(case management program)은, 환자의 의료비가 고액이거나 상태가 악화될 것으로 예상되는 경우, 종종 간호사 또는 쇼셜워커(social worker)에게 케어의 가이드 권한을 준다. 우리는 케이스 매니지먼트 프로그램이 성공하기 위해서는, 주의 깊은 프로그램의 작성과 성실한 실시가 매우 중요하다고 하는 가설을 세웠다.
이것은 직감적으로 매력적인 아이디어이다. 우리는 2개의 이론 가설(의뢰인・대리인의 구조와 스트리트 레벨(street level ; 최말단)의 관료 이론)을 사용하고, 프로그램 작성자(의뢰인)와 케이스 매니저(대리인/스트리트 레벨의 관료)의 관계를 기술하고, 과거 17년간에 발표된 65개의 케이스 매니지먼트 연구의 문헌 리뷰를 실시하였다. 대부분의 프로그램은, 한정된 프로그램별 프로세스와 아웃컴(outcome)의 관점에서는 성공이라고
볼 수 있었다. 그러나 비용 절감 혹은 비용 효과적이라고 하는, 케이스 매니지먼트의 원래의 가장 중요한 목표(goal) 측면에서는 그다지 성공했다고는 말할 수 없었다
(비용에 대한 보고가 있는 12개 논문 중에 9개 논문에서는 케이스 매니지먼트군과 대상군 간에 유의차는 없었고, 1개의 논문에서는 케이스 매니지먼트군 쪽이 높았고, 2개의 논문에서는 케이스 매니지먼트군 쪽이 낮았다. 본문의 표3).
* 니키 코멘트
지역케어 연구의 제1인자인 Weissert의 그룹에 의한 최신의 장대한 문헌 리뷰입니다
(35쪽). 상기 요지는 간단하지만, 본문에서는 65개 논문이 다면적으로 검토되고 있어서 케이스 매니지먼트나 지역포괄케어의 평가 연구의 필독 문헌이라고 생각합니다.
○［네델란드의］ 지역 거주 고령자에 대한 통합된 개인 중심의 케어 ： 비용효과 분석
Uittenbroek RJ, et al : Integrated and person-centered care for community-living older adults :
A cost-effectiveness study. Health Services Research 53(5): 3471～3494, 2018［양적 연구］
본 연구의 목적은, 고령자의 통합적 1차의료(primary care) 서비스・Embrace(포옹)의 비용 대비 효과를 평가하는 것이다. Embrace는 잘 알려진 「만성기케어 모델(CCM)」과 다른 2개의 모델을 통합하고 있다. 보험회사나 지방자치단체 등의 2011～2013년의 각종
데이터를 사용하였다. 네델란드의 15개 일반의 진료소에 등록된 1,456명의 고령자를 리스크 레벨(risk level ; 건강, 허약, 복잡한 케어 요구(needs))에 근거해 계층화(stratification) 하고, Embrace군과 통상 케어군으로 랜덤으로 나누어 질 보정 생존년(QALY ; quality adjusted life year) 당 증가분 비용 등을 계산하였다.
Embrace군의 총 평균비용은 통상의 케어군보다 약 30% 높았다(각각 13,073유로 대
10,677유로). 건강관련 아웃컴은 Embrace군이 조금 좋았지만, 통계적으로 유의하지는
않았다. Embrace가 비용 효과적일 확률은, 「복잡한 케어 요구」군의 「리스크 개선도」를
제외하니 80% 이하이었다. 상세한 사례 분석에 의해 2개군의 총 평균비용의 차이는 축소되었지만, 건강관련 아웃컴의 차이는 그대로 적었다. 현재의 기준에서는,
Embrace는 서비스 개시 후 12개월에서는 비용 효과적이라고는 볼 수 없다. 그러나 만일 사회가 더 투자할 의사가 있다면, 그것은 「복잡한 케어 요구」가 있는 고령자의
「리스크 개선」이라고 하는 점으로 가치가 있다고 볼 수 있다.
* 니키 코멘트
아주 양호한 통합재택케어는 중증자의 아웃컴을 조금은 개선하지만 비용은 상당히 증가시킨다고 하는 결과는, 선행 연구에 대한 확인이라고 말할 수 있습니다.
○［캐나다에서의］병원을 퇴원한 후의 재입원을 줄이기 위한 의사 왕진의 최적 타이밍
Riverin BD, et al : Optimal timing of physician visits after hospital discharge to reduce
readmission. Health Services Research 53(6): 4682～4703, 2018［양적 연구］
본 연구의 목적은, 고령 환자나 만성질환 환자가 자택으로 퇴원한 후에 재입원을 최대한 줄이기 위한 의사 왕진의 최적 타이밍을 분류하는 것이다. 캐나다・퀘벡주의 공적 의료보험의 청구 데이터를 사용하여, 2002~2009년의 입원 환자 가운데 퇴원 시의
「이환율(morbidity) 레벨」이 중등도~최중증도이고 자택으로 퇴원한 620,656명을 추출하였다. 유연한(flexible) 생존 모델을 사용해서, 퇴원 후 의사가 왕진할 때까지의 기간별로, 재입원 확률을 추계하였다.
대상 전체에서는, 퇴원 후 30일 이내에 왕진을 받고 있던 환자는 63.6%이었다. 의사가 왕진했을 경우는 왕진하지 않았을 경우와 비교해서 재입원 확률은 감소하였다. 특히, 퇴원 후 7일 이내에 왕진했을 경우의 재입원은 퇴원 환자 1,000명에 대해서 67.8 감소하였다(95% 신뢰 구간 ： 66.7～69.0). 퇴원 후 14일 이내, 21일 이내의 왕진에 의한 재입원 감소(누적)는 각각 102.5, 110.0이었다. 의사의 왕진이 재입원 감소에 기여하는 것은 퇴원 후 10일 이내에서 가장 크고, 21일 이후의 왕진에서는 재입원의 감소효과가 거의 없었다. 재입원 리스크의 저하는 중증 환자일수록 크고, 또 전문의보다 일반의가 왕진하는 것이 컸다. 이상으로부터, 퇴원 직후의 조속한 의사 왕진은 대부분의 재입원을 예방할 수 있다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
일본식 감각으로는 퇴원 후 30일 이내에 왕진을 받지 않은 환자가 40%나 있다는 것은 놀라운 일입니다. 본 논문에서는 의사의 왕진만이 검토되고 있고 방문간호나 방문개호 등에 의한 재입원 감소 효과는 검토되고 있지 않습니다.
○［미국의］재택의료：간호사와 의사간의 커뮤니케이션의 ［미흡］, 환자의 중증도와
재입원
Pesko MF, et al: Home health care: Nurse-physician communication, patient severity, and hospital
readmission. Health Services Research 53(2): 1008～1024, 2018［양적 연구］
본 연구의 목적은, 환자가 병원을 퇴원해 재택의료를 받고 있을 때의 방문간호사와 의사간의 커뮤니케이션의 미흡이 병원으로의 재입원과 관련 되는지에 대해서, 환자의 재입원 리스크의 크기에 따라 계층화 하고 평가하는 것이다. 뉴욕방문간호협회의 2008～
2009년의 심부전 환자의 전자적(電子的) 의료(간호) 기록과 성과지불의 메디케어(medicare) 환자의 입원의료비 청구서 데이터를 링크하였다. 선형회귀모델과 경향 스코아 매칭법을 사용해서, 커뮤니케이션 미흡과 퇴원 후 30일 이내의 재입원과의 관계를, 재입원 확률이 높은 환자와 낮은 환자별로 평가하였다. 전자적 의료기록 중의 간호사와 의사, 진료소 직원의 커뮤니케이션 기록 등을 자연언어 처리하고, 방문간호사와 의사간의 커뮤니케이션 레벨을 4단계(A~D)로 분류하고, D(간호사가 의사에게도 진료소 직원에게도 연락을 하지 않고, 그들에게 전하는 말도 남길 수 없었다)를 커뮤니케이션 미흡이라고 보았다. 대상은 병원 퇴원 후에 방문간호서비스를 제공하고, 그리고 간호사가 1회만 의사와 커뮤니케이션을 시도하려고 한 2,680건이다.
그 결과로 커뮤니케이션 미흡은 11.2%로 나타났고, 그것은 높은 리스크 환자의 재입원율을 9.7% 포인트 높이고 있었다(평균 재입원율은 32.6%). 커뮤니케이션 미흡은 재입원 리스크가 낮은 환자의 재입원율도 1.3% 높이고 있었지만, 이것은 유의하지는 않았다.
* 니키 코멘트
저자가 「결론」에서 자화자찬하고 있듯이, 미국 전체에서 최고・최대인 방문간호협회의 전자의료기록을 이용한 「신규성(新規性)」이 많은 연구입니다. 이와 같이 일본의 의료관계자가 보면 직감적・경험적으로 아주 당연한 것을, 방대한 시간과 비용을 들여서 정량적으로 나타내 보이는 것이, 미국 연구의 특징이며, 그것이 미국의 「의료서비스 연구」의 역량이라고 생각합니다. 다만, 저자도 인정하고 있듯이 본 연구에는 병원과는 독립된 방문간호조직이라는 점과 방문간호 측의 기록에만 기초를 두고 있다는 한계도 있어서, 병원에 통합되고 있는 방문 간호일 경우에는 커뮤니케이션 부진이 더 적을 가능성이 있습니다.
○［미국의］의료서비스와 의료비가 적은［높은 퍼포먼스(performance)］지역에서의 의료서비스 제공자와 사회서비스 제공자의 협력 패턴
Brewster AL, et al : Patterns of collaboration among health care and social services providers in
communities with lower health care utilization and costs. Health Services Research 53(4):
2892～2909, 2018［질적 연구］
본 연구의 목적은, 의료서비스 이용과 의료비가 상대적으로 적은 지역에서, 의료서비스 제공자와 사회서비스 제공자가 어떻게 협력하고 있는지를 이해하는 것이다. 연구의 장소(setting)는 미국의 16개 병원 의료권(이하, 의료권 또는 지역)이다. 3개의 주요 아웃컴(외래의료가 충실했더라면 막을 수 있었을 것 같은 입원(ambulatory care sensitive
hospitalization), 전체 질환의 리스크 조정완료 재입원, 메디케어 가입자 1인당 평균의료비가 미국 전체 상위 1/4에 들어가는 10개 의료권(높은 퍼포먼스 지역)과 하위 1/4에 들어가는 6개 의료권을 선택해 질적 조사를 실시하였다. 이들 지역의 협력 패턴을 이해하기 위해서, 현지조사 및 의료조직・사회서비스 조직・지방정부의 대표자 합계 245명에 대한 심층 면접을 실시했다.
그 결과, 높은 퍼포먼스 지역의 조직은 정기적으로 함께 활동해서, 해당 지역의 고령자가 직면하고 있는 과제를 찾아냄과 동시에 협력해서 행동하고 있었다. 협력의 방법은, 어느 지역에서는 그다지 조직적이지 않고(unstructured), 또 다른 지역에서는 계층적이었다. 게다가 높은 퍼포먼스 지역의 병원은 환자와 필요한 사회서비스간의 매칭을 일상적으로(routine) 하고 있었다. 이러한 높은 퍼포먼스 지역의 협력 어프로치(approach)가 전국에 퍼지면, 다른 지역의 아웃컴도 개선될 가능성이 있다. 다만, 일률적인(one-size-fits-
all) 개입은 협력을 저해할 위험이 있기 때문에, 주의 깊고 지역 특성에 맞는 개입이 필요하다.
* 니키 코멘트
미국에서의 의료서비스 조직(병원)과 사회서비스 조직 간의 협력에 대한 조사입니다. 결론은 「예정 조화(予定調和)」적이지만, 질적 조사(인터뷰 조사)이기 때문에, 본문에서는 「생생한 목소리」도 상당히 기재되어 있습니다. 다만, 의료서비스와 의료비가 적은 지역을 즉 「높은 퍼포먼스 지역」이라고 보는 것은 위험하다고 생각합니다.
○ 잉글랜드에서의 병원과 사회적 케어 간의 코디네이션(coordination)과 통합 ：
수술 후 재원일수에 대한 효과
Fernandez J - L, et al : Hospital coordination and integration with social care in England :
The effect on post-operative length of stay. Journal of Health Economics 61 : 233～243,
2018［양적 연구］
의료서비스와 사회서비스 간의 통합을 개선하려는 정책적 노력에도 불구하고, 2개 부문의 코디네이션의 경제에 대해서는 거의 알려져 있지 않다. 마르코프(Markov) 대기행렬(queuing) 모델을 사용해서 행정기록으로부터 얻을 수 있었던 데이터를 수집해서, 2가지의 대리지표로 대퇴골치환수술을 받은 고령자의 2개 부문간의 퇴원조정의 복잡함과 재원일수의 관계를 추계하였다. 그 결과, 병원에서 퇴원할 때의 케어플랜(care plan) 작성과 사회적 케어의 조정에 관련되는 지방자치단체 수는 수술 후의 재원일수와 플러스의 상관이 있었다(지방자치단체 수가 많을수록 재원일수가 긴 경향이 있었다). 이 결과는, 사회적 케어 요구(needs)가 있는 환자의 퇴원할 때의 정보시스템의 개선과 합동평가 프로세스가 의료제도 전체의 효율성의 개선을 달성할 가능성이 있다는 것을 나타내고 있다.
* 니키 코멘트
정말 난해한 요약이고, 본문도 거기에 뒤떨어지지 않게 복잡하지만, 결론은 극히 상식적이라고 생각합니다.
○［프랑스에서의 종신・단기의］시설 이용이 알츠하이머병 환자와 그 가족에게 미치는 영향
Rapp T, et al : The impact of institutional use on the wellbeing of Alzheimer's disease patients
and their caregivers. Social Science & Medicine 207 : 1～10, 2018［양적 연구］
프랑스에서는, 치매환자의 일시적인 시설 이용의 정책이 개호자 부담경감을 위해서 2000년대 초반부터 권장되고 있다. 그것은 자택에서 생활하고 있지만, 개호자의 스트레스의 조정이 필요한 환자를 대상으로 하고 있으며, 비공식적인(informal) 개호자(가족 개호자)가 휴식을 취하는 것을 목적으로 하고 있다. 그러나 이 정책이 환자와 개호자의 안녕(wellbeing)에 미치는 영향에 대해서는 아직 조사되었던 적이 없다. 프랑스의 시계열 데이터(REAL. ER ： 686팀의 경도・중등도의 알츠하이머병 환자와 주된 개호자를 2000~2006년에 추적조사. 의료전문직이 6개월마다 면접조사)를 사용해서 시설 이용이 알츠하이머병 환자와 그 주된 개호자에게 미치는 영향을 탐색하였다. 이 조사에서는, 시설의 종신(permanent) 이용과 단기 이용을 구별하였다. 고정효과모델의 회귀분석에 의해서 시설 입소 후의 환자의 QOL(초조, 흥분, 억울 및 불안의 4개 증상의 유무)과 개호자의 개호부담(「Zarit 개호부담 척도」)의 변화를 정량적으로 평가하였다. 그 결과, 시설의 종신 이용과 단기 이용 모두 비공식적인 개호자의 개호부담의 감소와 관련되고 있었다. 그러나 종신 이용만이 환자의 QOL을 개선하고 있었다. 이 결과는, 시설의 장기 이용은 모든 가족 성원(환자와 가족)의 안녕을 최대화할 가능성이 있지만, 단기 이용에서는 이것을 반드시 개선할 수 없다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
장기간의 추적 조사에 의해서 일시적인 시설 이용으로 개호자의 개호부담은 경감하지만, 환자의 QOL은 개선되지 않는다는 것을 나타내 보인 귀중한 연구라고 생각합니다. 종신 이용으로 환자의 QOL이 개선된다고 하는 결과는, 일본식 감각과는 다른 것 같습니다.
○ 재활치료는 뇌졸중 또는 일과성허혈발작(transient ischemic attack) 환자의 재입원과 사망 리스크를 줄였다 — ［대만의］ 전체 인구 베이스의 연구
Chang K-C, et al : Rehabilitation reduced readmission and mortality risks in patients with stroke or
transient ischemic attack - a population-based study. Medical Care 56(4) : 290 - 298, 2018.
［양적 연구］
재활치료가 뇌졸중 또는 일과성허혈발작(TIA) 후의 사망이나 재입원을 장기적으로 줄이고 있는지에 대해서는 아직 분명하지 않다. 본 연구에서는, 재활치료의 양과 기간, 그리고 뇌졸중 또는 TIA의 3종류의 아웃컴(outcome)과의 관련을, 대만의 국민건강보험의 데이터베이스를 사용하여 후방시적 코호트 연구에 의해서 검토하였다. 2004~2005년에 처음으로 뇌졸중 또는 TIA가 발병하여 입원한 환자 4,594명을 32개월간 추적 조사하였다. 3종류의 아웃컴 지표는 다음과 같다 ： (1) 뇌졸중 또는 심혈관계질환에서의 재입원(VE), (2) 전체 질환의 재입원 또는 사망(QE1), (3) 전체 질환의 사망(QE2). 모델1에서는 재활치료 없음(2,491명), 저밀도 재활치료(1,398명)와 고밀도 재활치료(705명)의 3개 군으로 비교하였다. 고밀도 재활치료와 저밀도 재활치료의 분기점은 합계 10개 세션의 재활치료였다. 모델2에서는 재활치료 없음, 외래재활치료만, 입원재활치료만, 양쪽 모두의 4개 군으로 비교하였다. 또한 대만의 국민건강보험에는 재택재활급여는 없다.
결과는 다음과 같다. 재활치료 없음의 환자와 비교하면, 모델1에서는 저밀도 재활치료를 받은 환자의 VE와 QE1의 리스크는 낮았지만,［hazard Ratio(이하, HR)는 각각 모두 0.77］, QE2의 리스크는 변하지 않았다［HR : 0.91］. 고밀도 재활치료를 받은 환자에서는, VE, QE1, QE2의 리스크 모두 낮았다［HR : 각각 0.68, 0.79, 0.56］. 모델2에서는 입원재활치료와 외래재활치료의 양쪽을 받고 있는 환자는 VE, QE, QE2의 모든 리스크가 낮았다［HR : 각각 0.55, 0.65, 0.45］. TIA를 제외하고 감수성 테스트를 실시해도 결과는 같았다. 질병형태별로 세분해서 검토하였는데, 뇌출혈 환자에서는 상기의 효과는 인정받지 못하였다. 이상으로부터, 재활치료는 뇌졸중 또는 TIA 후의 재입원・사망 리스크를 줄인다고 결론을 지을 수 있다.
* 니키 코멘트
뇌졸중 재활치료가 환자의 생명 예후(QE2)를 크게 개선한다고 하는 결과는, 이전에 재활의사(저)였던 저로서는 기쁠 따름입니다(웃음). 다만, 비록 결과는 변하지 않는다 하여도, 대상에 TIA를 포함하고 있는 것에는 의문이 듭니다. 또, 대만의 국민건강보험의 재활치료의 1세션의 시간이 쓰여 있지 않기 때문에, 일본과의 비교는 할 수 없습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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