(통권 174호 2019.01.01 논문 1-1)
논문：경제산업성 주도의 「전체 세대형 사회보장 개혁」의
예방의료에 대한 초점화 - 배경・목적과 위험성 ①
(「니키 교수의 의료 시평」(166) 『문화련 정보』 2019년 1월호(490호)：22～31쪽)
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서론 - 아베 수상은 「예방의료」에 빠지다.
아베 신조(安倍晋三) 수상은 2018년 9월 이후, 「전체 세대형 사회보장 개혁」을 예방의료와 건강수명 연장에 초점화 하는 태도를 분명하게 하고 있습니다. 아베 수상은 자민당 총재 선거 중 텔레비전 인터뷰에서, 재정 때문에 「부담을 늘려 간다고 하는 방향」을 비판하고, 「의료보험에서도, 제대로 예방과 건강에 인센티브를 제공함에 따라 결국에는 의료비를 삭감시켜 간다는 방향도 있습니다」라고 강조했습니다(「NHK News Watch 9」 9월 20일). 10월 5일의 경제재정자문회의에서도 「향후, 3년간 사회보장 개혁을 완수할 생각인데 우선 되는 것은 건강수명이다. 즉 고령자 등이 안심하고 생활할 수 있는 환경을 정비해 나가는 것이다」라고 말했습니다.
아베 수상의 이러한 지시를 받아 후생노동성은 10월 22일 오전, 후생노동대신을 본부장으로 하는 「2040년을 전망한 사회보장・일하는 방법 개혁 본부」를 설치하고, 부서의 횡단적인 정책과제를 추진하기 위해 「건강수명 연장 태스크 포스」 등 4개의 프로젝트 팀을 설치하였습니다【주1】. 같은 날 오후에 열린 미래투자회의에서는, 「전체 세대형 사회보장을 위한 개혁」에서의 「질병・개호 예방의 추진방법」에 대해서 논의를 하였으며, 아베 수상은 이러한 2개의 과제에서 「인센티브 조치의 강화」를 추진시켜 나갈 것이라고 표명했습니다. 게다가 11월 20일의 경제재정자문회의에 민간위원이 제출한 「전체 세대가 안심할 수 있는 사회보장 제도의 구축을 위해서」에서는, 「2019년도 예산 편성을 위해」 추진해야 할 사항으로서, 「특정건강검진・특정보건지도 사업의 일본의사회 모델」의 전국 실시나, 「사회보장 서비스의 산업화」를 언급하였습니다.
저도 예방의료(건강관리나 개호예방을 포함한다. 이하 동일)를 중시하고 있어서 건강수명 연장을 목표로 하는 것에는, 그것이 국민에 대해서 강제성이나 불이익(penalty)을 동반하지 않는 이상 찬성입니다. 그러나 그것을 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 중심으로 한다거나, 예방의료로 의료・개호비를 억제할 수 있다고 하는 주장에는 강한 의문을 가지고 있습니다.
본고에서는, 우선 「전체 세대형 사회보장(개혁)」의 본래의 의미에 대해서 언급하려고 합니다. 그리고 그 다음으로, 아베 수상에 의한 그것의 예방의료에 대한 초점화는 경제산업성이 주도하고 있다는 것을 제시할 것입니다. 또한 경제산업성이 예방의료 등으로 생애(生涯) 의료・개호비를 감소시킨다고 하는 근거로써 들고 있는 3명의 연구자의 보고에 대해서 검토할 것입니다. 아울러 예방의료 추진을 위해서 강조되고 있는 「인센티브 강화」에 대한 2개의 의문점에 대해서도 언급합니다. 마지막으로 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 예방의료에 대한 초점화는, 향후 불가피한 의료・개호비의 재원 확보를 회피하는 「파퓰리즘(populism) 의료정책」(켄죠 요시카즈(権丈善一))이라고 주장합니다.
「전체 세대형 사회보장」의 본래 뜻은?
「전체 세대형 사회보장」이라고 하는 용어를 정부 관련 문서에서 최초로 사용한 것은, 민주당 칸 나오토(菅直人) 내각 시대의 「사회보장 개혁에 관한 전문가 검토회 보고」(2010년 12월)에서였는데, 「주로 고령 세대를 급여 대상으로 하는 사회보장에서, 지속적으로 전체 세대를 대상으로 하는 사회보장으로의 전환」을 주장하였습니다(6쪽)【주2】. 이것을 받아들여 노다 요시히코(野田佳彦) 내각의 2012년 2월의 내각회의 결정 「사회보장・조세 일체 개혁에 대해서」에서는, 개혁에 의해 「전체 세대를 통해서 국민 생활의 안심을 확보하는 『전체 세대 대응형』 사회보장제도의 구축을 목표로 한다」라고 하였습니다(2쪽).
이 방침은 제２차 아베 내각에서도 답습되어 2013년 8월에 발표된 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」는 「전체 세대형(의) 사회보장」에서 10회나 언급하였습니다. 그 중에서 저는 다음과 같은 하나의 문장이 가장 중요하다고 생각합니다. 「전체 세대형의 사회보장으로의 전환은, 세대 간에 재원을 쟁탈하는 것이 아니라, 각각에게 필요한 재원을 확보해서 달성해 갈 필요가 있다」(9쪽). 또한, 동 보고서는 「건강의 유지 증진 등」도 강조하였지만, 이에 따른 의료비에 대한 영향에 대해서는 언급하지 않았습니다(26쪽).
아베 내각은 이 보고서에 따라 의료・사회보장 개혁을 추진시키고 있지만, 2013~2016년의 「경제재정 운영과 개혁의 기본방침」(이하, 「기본 방침」)에서는 「전체 세대형 사회보장」이라고 하는 용어는 사용하고 있지 않고, 「기본 방침 2017」은 「저출산 대책, 아동・육아 지원」의 항목(11쪽)」에서 한 번만 사용하였습니다. 이에 비해서, 「기본 방침 2018」(2018년 6월 내각회의 결정)은 「전체 세대형 사회보장」이라고 하는 용어를 8회나 사용했습니다. 그러나 「전체 세대형 사회보장의 구축을 위해서 저출산 대책이나 사회보장에 대한 안정 재원을 확보한다」(4쪽) 등, 모두 「사회보장제도개혁국민회의 보고서」와 같은 의미로 사용하고 있으며, 예방의료와의 관계에는 언급하고 있지 않았습니다.
예방의료에 대한 초점화는 경제산업성이 주도
이상으로부터 아베 수상의 2018년 9월 이후의 「전체 세대형 사회보장」의 예방의료에 대한 초점화는 당돌하다고 생각합니다. 그러나 내각 관방이나 경제산업성 등의 공개자료를 조사해 보니, 이러한 사실상의 방침 전환은 경제산업성 주도로 2018년 4월 이후부터 추진되어 온 것을 알 수 있었습니다.
경제산업성의 방향은, 2018년 4월 18일의 「제7회 차세대 헬스케어 산업협의회」의 <자료2> 「차세대 헬스케어 산업협의회의 향후의 방향성에 대해서」(사무국)에 나타나 있습니다. 이 협의회는 내각 관방 「건강의료전략추진본부」 아래에 설치되어 있지만, 경제산업성이 사무국을 맡아서 자료의 대부분을 작성하고 있습니다. 이 <자료2>에서 가장 직접적인 것은, 「차세대 헬스케어 산업의 창출을 위한 컨셉」(4쪽)에서, 「예방・건강관리에 대한 중점화」에 의해 현역 세대의 공적 의료비 등은 현재보다 조금 증가하지만, 고령자의 공적 의료비는 절반 이하로 극적으로 감소하고, 총비용도 감소한다고 하는 (그림1)과 「지역에 기인한 헬스케어 산업의 창출」도 실현된다고 하는 그림이 제시되고 있습니다. 게다가 <자료2>에는 「예방의 투자 효과(의료비・개호비, 노동력, 소비)에 대한(시산(試算) 결과 개요)」(8쪽)도 제시되고 있습니다(표1). 다만, 예방에 의한 의료비 억제 효과는 전체적으로 최대 710억 엔이며, 이것은 겨우 2034년의 의료비 약 21.5조 엔의 0.33%에 불과하고, 「쌀 한 톨 만큼 아주 작은 것 」이라고 평가되고 있습니다(1)((그림2)의 4종류의 예방 시산 결과에 대해 단순 가・감산. 만약 이들 중에 중복이 있는 경우는 이것보다 적게 됩니다). 이에 대해서 쇠약(frail)・치매의 1차 예방에 의한 개호비 억제 효과는 3.2조 엔으로, 2034년의 개호비 약 14.5조 엔의 22.1%에 달한다고 여겨지고 있습니다(이 점은 다음에 검토).
< 그림1 > 예방・건강관리에 대한 중점화
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| 출전 : 2018년 4월 18일 제7회 차세대 헬스케어 산업협의회 <자료2>, 4쪽. |
< 표1 > 예방의 투자효과(의료비・개호비, 노동력, 소비)에 대해서(시산결과 개요)
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● 국민의 건강상태가 동태적으로 변화한다
(예： ×세의 암발생률：a%(2000년)→b%(2020년)인 것을 전제로 한 새로운 분석
(내각부 ImPACT 프로젝트 도쿄대학교 하시모토 히데키 교수)을 활용.
각 질환 분야에서의 예방 대책을 실시했을 경우의 60세 이상의 의료비・개호비를
시산(아래와 같음).
● 이것에 추가해서, 고령자의 건강도가 향상하면, 간접적인 임펙트로써 노동력과
소비의 확대가 예상된다.
(최대 840만 명, 1.8조 엔/년(2025년) 확대)(조(粗)시산) ※1).
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□ 예방을 실시했을 경우의 2034년의 60세 이상의 의료비・개호비 ※2에 대한 영향
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시산 결과
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생활습관병(1차 예방)
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130억 엔↓(의료비)
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생활습관병(2차・3차 예방)
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620억 엔↓(의료비)
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암(1차 예방)
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360억 엔↑(의료비)※3
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쇠약・치매(1차 예방)
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320억 엔↓(의료비) + 3.2조 엔↓(개호비)
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※1 노동력・소비의 출전：「경제산업성 2015년 정책평가사업(일본 경제의 중장기인 변혁과 리스크
에 관한 조사)」 65～74세의 고령자가 현역세대와 같은 수준으로 일하고, 75세 이상의 고령자가
65~74세와 같은 수준으로 일할 수 있다고 가정하였을 경우
※2 개호비에 대해서는, 쇠약・치매의 1차 예방을 실시했을 경우에 대해서, 시산을 실시
※3 암 1차 예방은 2034년에 암환자를 약 4만 명 정도 감소시키지만, 기타 질환에 관련한 의료비가
증가하기 때문에, 전체적으로는 증가
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(참고) 현 상태를 유지했을 때의 60세 이상의 의료비・개호비의 추계 결과
○ 의료비：
2013년： 약 19.5조엔→ 2022년： 약 20.8조엔→ 2034년： 약 21.5조엔
→ 2046년： 약 20.0조엔
○ 개호비：
2013년： 약 9.6조엔→ 2022년： 약 12.5조엔→ 2034년： 약 14.5조엔
→ 2046년：약 13.8조엔
※ 의료비・개호비의 장래 추계는, 인플레이션이나 기술 고도화에 의한 증가 요인
(의료비에서는 과거 연도 1~3% 정도로 추이)은 포함하지 않은 것을 전제로
함. 만일 연간 비율 2%로 증가하였을 경우, 20년 후에는 약 1.5배로 증가.
[출전 : 2018년 4월 18일 제7회 차세대 헬스케어 산업협의회 <자료2>, 8쪽.]
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예방의료의 의료비 억제 효과에 대해서는 재무성이 의문을 가져, 10월 9일의 재정제도등심의회 재정제도분과회의 자료 「사회보장에 대해서」에서, 「예방의료 등에 의한 의료비나 개호비의 절감 효과는 정량적으로 분명하지 않고, 일부에서는 오히려 증대시킨다고 하는 지적도 있다」라고 하고 있으며, 그 근거로서 주석에서 야스나가 히데오(康永秀生) 도쿄대학교 의학부 교수와 미국의 Russell(예방의 경제평가의 제1인자)의 문헌을 인용했습니다(17쪽). 그 중에서 야스나가 교수의 인용은 다음과 같습니다. 「지금까지의 의료경제학의 수많은 연구에 의해서, 예방의료에 의한 의료비 삭감 효과에는 한계가 있다는 것이 밝혀지고 있습니다. / 그뿐만 아니라 대부분의 예방의료는, 장기적으로는 오히려 의료비나 개호비를 증대시킬 가능성이 있습니다. 그것은 의료경제학 전문가의 사이에서는 공통된 인식입니다」(2).
저도 「의료경제학의 전문가」의 한 사람으로서 야스나가 교수의 사실 인식에 동의합니다. 실제로 저도 2014년에 예방의료의 경제 효과에 대한 문헌 리뷰를 실시하여, 야스나가 교수와 같은 결론을 얻었습니다(3). 그리고 저는 그것에 더해 향후의 의료・개호비의 증가에 대응한 재원 확보의 대책을 검토해야 한다고 생각하고 있습니다. 이에 대해서 재무성은 이 검토를 회피하고, 「사회보장비 증가의 억제와 급여와 부담의 균형(balance)의 적정화［라는 이름의 급여 범위의 축소 - 니키 류］」를 주장하고 있습니다.
재무성의 이러한 의문・도전에 반론하기 위해서인지, 2018년 10월 15일의 경제산업성 제2회 산업구조심의회 「2050 경제사회구조부회」에서 사무국은 「혈압・혈당・지질(脂質)이 정상적인 사람은 고혈압・고혈당・지질이상(脂質異常)인 사람에 비해서, 평균여명이 길고 생애 의료비도 적다고 하는［츠지 이치로(辻一郎) 교수의］ 데이터」를 제출하였습니다(<자료3> 「건강수명의 연장을 위한 예방・건강 인센티브의 강화에 대해서」 4쪽).
그 후 11월 20일에 발표된 재정제도등심의회 「2019년도 예산의 편성 등에 관한 건의」에서는, 전술한 표현과 야스나가(康永) 교수 등의 문헌은 삭제되고, 「제대로 한 검증에 근거해, 효과가 있는［예방의료 등의 – 니키］ 사업을 수평 전개 등으로 추진함으로써 실적 측면에서 사회보장비의 자연증가가 감소하면, 사회보장비의 증가를 억제시킬 수도 있다」라는 경제산업성 측의 표현으로 바뀌었습니다(11쪽). 더구나 이 표현의 변경은, 11월 20일의 「건의」 결정 직전에 이루어진 것 같습니다. 이것은 현재의 아베 내각이 경제산업성 주도이며, 재무성의 영향력은 내부적인 일련의 자폭적인 스캔들이기도 해서, 큰 폭으로 저하되고 있습니다.
또한, 후생노동성은 「건강수명 연장 플랜의 방향성」에 대해서는 경제산업성과 보조를 맞추고 있지만, 경제산업성과는 달리 거기에 따른 전국 레벨에서의 의료・개호비의 삭감 효과는 나타나고 있지 않습니다. 후생노동성은 의료・개호의 실태를 잘 알고 있기 때문에, 경제산업성과 같은 「지나치게 열정적인」적인 시산은 자제하고 있는 것이라고 생각합니다. 또는, 2006년의 「의료 구조개혁」 시에 「생활습관병 예방에 의해 2조 엔」의 의료비를 억제할 수 있다고(2025년도) 「거짓 약속」을 하였던 것에 대한 부담감에 얽매이고 있는지도 모릅니다.
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【주1】 「사회보장・일하는 방법 개혁 본부」 모든 자료의 포인트
「제1회 2040년을 전망한 사회보장・일하는 방법 개혁 본부의 자료」
(2018년 10월22일)에 의하면, 「횡단적 과제에 관한 프로젝트 팀」은 다음의 4개
입니다. ① 건강수명 연장 TF(질병예방・개호예방에 관한 정책 등), ② 의료・
복지 서비스 개혁 TF(로봇, AI, ICT의 실용화 등), ③ 고령자 고용 TF(고령자의
고용취업 기회의 확보 등), ④ 지역 공생(共生) TF(종적관계를 넘은 지역에서의
포괄적인 지원체계의 정비 등)입니다(자료1). <자료3> 「2040년을 전망해, 누구든
보다 오래 건강하게 활약할 수 있는 사회의 실현」에는 ①~③의 「주요 추진사항」
이 열거되고 있지만, 왠지 ④에 대응하는 것은 없습니다.
저는 ③에 대응한 「의료・복지서비스 개혁 플랜의 방향성」의 4개의 개혁 안에
「경영의 대규모화・협업화」가 제시되고 「의료법인, 사회복지법인 각각의 경영
통합, 운영 공동화, 다각화 정책의 검토」, 「의료법인과 사회복지법인의 연계
정책의 검토」 등이 제시되고 있는 것에 주목하였습니다. 2018년도 진료수가・
개호수가 동시 개정으로 분명하게 된 의료기관의 「복합체」화의 장려정책은,
앞으로는 보다 더 강화될 것이라고 생각합니다(14).
「참고자료」는 모두 22쪽인데, 그 절반이 「예방・건강 만들기」에 관한 것이며,
게다가 보험자, 의료기관, 개인・주민 등에 대한 다양한 「인센티브의 강화・확대
(또는 재검토)」가 열거되고 있습니다.
「자료3」을 압축한 자료는, 11월 22일 오후에 개최된 제20회 미래투자회의에서
후생노동대신이 제출하였습니다. 그 중에서「건강수명을 더욱 더 연장하기 위해서
(건강수명 연장 플랜)」는 경제산업대신 제출 자료의 「질병・개호 예방의 촉진에
관한 제언」, 그리고 내각 관방 일본경제재생종합 사무국의 「논점 메모」 중의
「질병・개호 예방의 추진방향」과 거의 같습니다. 이것은 질병・개호 예방과
건강수명 연장의 추진방향에 대해서는, 내각 관방・경제산업성・후생노동성의
사이에서 벌써 상당한 조율을 하고 있는 것을 나타나고 있습니다.
【주2】 「전체 세대형 사회보장 개혁」의 선구는 2009년 「안심사회실현회의 보고」
아소우 타로(麻生太郎) 내각 시대의 2009년 6월에 발표한 「안심과 활력의 일본
으로(안심사회실현회의 보고)」에는, 「전체 세대형 사회보장」과 동의어라고
할 수 있는 「전체 생애, 전체 세대를 통한 『지속적인 안심 보장』」이라고 하는
표현이 2회 사용되고 있었습니다(6, 13쪽). 이 점을 감안하면, 「전체 세대형 사회
보장」은 「2번의 정권 교체를 넘어 계승되어 온 방향」이라고도 말할 수 있습니다
(15).
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* 문헌 ------------------------------------------------------------------
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(1) 무서명 「弱者切り捨ての『人生百年計画－医療費抑制策に隠された『優生思想』」 『選択』
2018년 11월호： 46～47쪽.
(2) 康永秀生 「［やさしい経済教室］ 予防医療で医療費を減らせるか ① 「日本経済新聞」
2018년 1월 4일 조간.
(3) 二木立 「予防・健康増進活動の経済評価の主な文献」 『文化連情報』 2014년 10월호： 10～18쪽
（『地域包括ケアと地域医療連携』 勁草書房, 2015, 208～218쪽）.
(4) 橋本英樹 「将来疾患患者数等の試算」 「生涯現役社会実現に向けた環境整備に関する検討会提出資
料」 2018년 ３월 14일(인터넷에 공개).
(5) 近藤克則 「産学官連携とコミュニティづくりによる健康長寿社会」 「次世代ヘルスケア産業協議会
第9回新事業創出ＷＧ」 자료７, 2018년 4월 11일(인터넷에 공개).
(6) 辻一郎(연구대표자) 「生活習慣・健診結果が生涯医療費におよぼす影響に関する研究」 「厚生労働科
学研究費補助金総括研究報告書」 2010. (인터넷에 공개).
(7) Minchin MM, et al : Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
NEJM 379(10) 948-957, 2018. (본 논문 및 최신의 유사논문의 요약번역과 해설은 「니키 류의 의료
경제・정책학 관련 뉴스레터」 173호(2018년 12월)에 게재）.
(8) Deci ED, et al : A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards
on intrinsic motivation. Psychological Bulletin 125(6) 627～668, 1999.
(9) Ｒ・Ｎ・プロクター 저, 宮崎尊 번역 『健康帝国ナチス』 草思社, 2003, 150쪽.
(10) 公衆衛生審議会 「生活習慣に着目した疾病対策の基本的方向性について（意見具申）」
1996년 12월. (인터넷에 공개).
(11) 二木立 「厚生労働省の『生活習慣病』の説明の変遷と問題点 － 用語の見直しを検討する時期」
『文化連情報』 2017년 9월호 16～23쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019,
제5장 제1절).
(12) 二木立 「医療費増加の『最大の要因』は医師数増加か？」 『文化連情報』 2018년 11월호： 18～26쪽
(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 제7장 제2절).
(13) 権丈善一 「喫緊の課題、『医療介護の一体改革』とは－忍びよる『ポピュリズム医療政策』を見分け
る」 『中央公論』 2019년 1월호： 132～141쪽.
(14) 二木立 「医療経済・政策学の視点から平成30年度同時改定を読む」 『病院』 2018년 12월호： 9
28～933쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 제3장 제1절).
(15) 宮本太郎 「［経済観測］全世代型社会保障とは何か」 「毎日新聞」 2018년 11월 10일 조간.
(16) 二木立 「医療水準とはなにか－医療資源の有効配分のために」. 川上武・増子忠道編著 『思想とし
ての医学』 青木書店, 1979, 157～194쪽(인용 개소는 165～166쪽).
(17) Russell LB: Is Prevention Better Than Cure ?, The Brookings Institution, 1986. (본서의 개요는
문헌(3)에서 소개).
(18) 二木立 「『中間とりまとめ』の医療費節減効果の証明には重大な欠陥」『地域包括ケアと地域医療連
携』 勁草書房, 2015, 206쪽.
(19) 二木立 「施設間連携の経済的効果－脳卒中医療・リハビリテーションを例として」 『病院』
1983년 1월호 37～43쪽 (『医療経済学』 医学書院, 1985, 77～92쪽. 『医療経済・政策学の探究』
勁草書房, 2018, 39～55쪽).
(20) 印南一路 「成功例の共通要因サーチの致命的欠陥」 『Monthly IHEP（医療経済研究機構）』
2014년 7월호 24～28쪽.
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( 다음 회에 계속 ☞ )
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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