(통권 176호 2019.03.01 강연록)
강연록 : 지역의료구상과 지역포괄케어(커뮤니티케어)
(2019년 2월 1일 SANOFI 미래를 찾는 지적 공동가치 창조 콘퍼런스 FUSION
제1부 의료와 경제의 미래 예측)
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저는 켄죠 요시카즈 씨의 이야기를 듣고, ‘지역의료구상과 지역포괄케어’에 대해 이야기 하고자 합니다.
제가 가장 강조하고 싶은 것은 향후의 보건・의료・복지 개혁의 주요 활동 무대는 지역으로, 지역의료구상과 지역포괄케어가 개혁의 두 가지 주축이라는 것입니다. 지역의료구상과 지역포괄케어는 법률상으로도 행정상으로도 동격(同格)이고 일체(一體)입니다. 따라서 의료인・의료기관도 양측에 일체적으로 추진할 필요가 있습니다. 다만, ‘지역’의 범위는 크게 다릅니다. 구체적으로는 지역의료구상에서 말하는 지역은, 전국에 약 300개 있는 2차 의료권, 지역의료구상 구역으로 평균 인구는 약 40만 명으로 복수의 시정촌(市町村)을 포함합니다. 그것에 대해서, 지역포괄케어에서의 지역은 이것보다 훨씬 좁고 전국에 약 1만개 있는 중학교구와 거의 같으며, 평균 인구는 약 1만 명으로, 하나의 시정(市町)에 복수 존재하는 것이 보통입니다.
우선은 지역의료구상에 대해서 설명하고 그 다음에 지역포괄케어에 대해 설명하겠습니다.
지역의료구상
지역의료구상의 법적 근거는 2014년에 성립한 의료개호종합확보추진법과 개정의료법으로, 그것은 여러분에게도 친숙한 지역의료계획의 일부로 여겨지고 있습니다. 지역의료구상에서는 제2차 의료권별로 2025년의 필요병상 수와 재택의료 등(개호시설과 재택의료)을 모두 결정하여 확보하도록 되어 있습니다.
여기서 종종 있는 오해를 두 가지 지적하겠습니다. 하나는 지역의료구상은 2025년의 필요병상 수만을 결정한다고 하는 오해입니다. 그러나 지역의료구상은 필요병상 수뿐만 아니라, 고령자 등을 지역에서 지원하는 재택의료 등의 양쪽 모두를 결정합니다. 또 하나는, 필요병상 수는 최종적으로는 후생노동성이나 도도부현이 결정한다고 하는 오해입니다. 그러나 지역의료구상은 전국의 47개 도도부현이 객관적 데이터에 근거해 행정・의사회・병원 단체 등의 합의에 의해 작성하고, 실현을 목표로 하고 있어 후생노동성이나 도도부현이 일방적으로 작성・실시하는 것은 아닙니다.
여기서 2013년의 사회보장제도개혁국민회의 보고서가 처음으로 제기한 ‘병원 완결형의 의료’에서부터 ‘지역 완결형의 의료’로의 전환의 정확한 의미를 지적합니다. 그것은, 지역 완결형의 의료는 병원 역할의 부정이 아니고, 지역에는 병원・시설과 재택의료・재택복지의 양쪽 모두를 포함하는 것입니다. 왜냐하면, 같은 사회보장제도개혁국민회의 보고서가 처음으로 제기한 ‘치료하는 의료’에서 ‘치료・지원하는 의료’로의 전환을 위해서는 병원이나 다양한 시설, 재택의료와 재택복지의 모든 것이 필요하기 때문입니다.
다음으로 지역의료구상에 대한 저의 장래 예측과 의견을 5가지 말씀드리고자 합니다.
제1. 일반적으로는 지역의료구상에 의한 전국의 2025년의 필요병상 수는 115~119만 병상으로 여겨져, 현재의 135만 병상(일반병상과 요양병상의 합계)보다 약 20만 병상이 줄어들 것이라고 기정사실화 되고 있습니다만, 저는 그것은 곤란하다고 생각하고 있습니다. 저도 고도급성기 병상의 집약화・삭감은 필요하다고 생각하고 있습니다. 특히 대학병원의 모든 병상을 일률적으로 고도급성기 병상으로 간주하는 것은 비현실적입니다. 하지만 총 병상의 20만 병상 감축은 어렵다고 판단하고 있습니다.
제2. 제가 그렇게 생각하는 가장 큰 이유는 일본 고령자의 건강수준은 세계 최고수준이기 때문에 향후 고령인구 증가로 회복기뿐만 아니라 일반급성기의 의료 수요(needs)도 증가하기 때문입니다. 일부 의료・복지 관계자는 향후 고령자의료, 특히 75세 이상의 후기고령자를 대상으로 한 의료에서는 ‘큐어(cure)에서 케어(care)로의 전환’이 필요하다고 주장하고 있습니다. 그러나 원래 건강했던 고령자가 뇌졸중이나 심근경색 등의 급성 질환이 발병해 병원에 입원했을 경우, 우선 필요한 것은 큐어・급성기 치료인데 그것을 실시하지 않고 처음부터 케어만을 제공하는 것은 고령자나 가족의 희망에 반할 뿐만 아니라 사회적으로도 허락되지 않습니다. 그리고 이런 급성질환의 큐어를 회복기 병상에서 시행하기는 어렵습니다.
제3. 이것은 일반 보도에서는 간과되고 있는 것입니다만, 현재의 병상 수(135만 병상)를 2025년에도 유지하는 것은, 실질적으로 17만 병상의 삭감을 의미하는 것입니다. 왜냐하면 일본에서는 향후 고령인구가 급증하고, 그에 따라 입원 요구도 급증할 것이기 때문입니다. 후생노동성 스스로도 ‘기능분화를 하지 않는 채 고령화를 끼워 넣을’ 경우에는, 2025년의 필요병상 수는 152만 병상이 되어 현재의 135만 병상보다 17만 병상이 많아질 것이라고 공식 추계하고 있습니다. 즉, 2025년에도 현재 정도의 병상 수라고 하는 것은 실질적으로는 17만 병상이 삭감되는 것입니다. 그리고 저는 이건 가능하다고 판단하고 있습니다. 이 이유는 시간이 없으므로 생략합니다.
지역의료구상에 대한 저의 장래예측과 의견의 제4는, 지역의료연계추진법인은 일부의 지역(그 대부분은 인구감소가 급속히 진행되고 있는 과소(過疏) 지역을 제외하고는 거의 보급하지 않는 것입니다. 지역의료연계추진법인은 일부에서 향후 지역의료재편의 비장의 카드라든가 주역이라고 선전하였으나, 제도 출범 후 1년 8개월이 지난 2019년 12월까지도 7개 법인에 그치고 있습니다. 여기서 특히 강조하고 싶은 것은, 후생노동성이 지역의료연계추진법인의 보급에 대해서 지극히 신중하다는 것입니다. 이론보다 증거. 2018년도의 진료수가 개정에서는, 지역의료연계추진법인을 우대 하는 점수는 전혀 설정되지 않았습니다. 이 점은 같은 시기에 제도화된 개호의료원의 개호수가가 우대된 것과는 대조적입니다.
제5. 저는 향후 병상구분의 명확화・공존, 병원의 개편은 10년 단위로 서서히 진행되며, 그 주역은 대규모 병원그룹・'복합체'에 의한 M&A라고 예측하고 있습니다.
여기서 보건・의료・복지복합체(복합체)에 대해 간단하게 설명하겠습니다. 이것은 제가 1996년에 제시한 용어로 모체법인(개인병원・진료소도 포함)이 단독 또는 관련・계열법인과 함께 의료시설이나 어떠한 보건・복지시설을 개설하고 있는 것을 의미하는 것이고, 2000년의 개호보험제도 창설 전후로부터 급증하고 있습니다.
제가 강조하고 싶은 것은 후생노동성은 2018년의 진료수가・개호수가 동시 개정에서 복합체화를 장려하는 정책으로 방향을 틀었다는 것입니다. 복합체에는 플러스와 마이너스의 양면이 있지만, 선진적 복합체는 비(非)대도시지역에서 적극적으로 ‘지역 만들기’에 참가하고 있습니다. 그리고 후생노동성은 2018년의 동시 개정에 즈음해, 향후 지역포괄케어(다음에서 말할)를 추진하기 위해서는 복합체를 육성할 필요가 있다고 결단했다고 생각합니다.
지역포괄케어
다음으로 지역포괄케어에 대해 설명하겠습니다. 우선, 지역포괄케어 시스템의 법적 정의를 말씀드리겠습니다. 지역포괄케어 시스템은 지역의료구상과 같이, 2014년의 의료개호종합확보추진법에서 다음과 같이 정의되었습니다. ‘지역의 실정에 따라 고령자가 가능한 한 정든 지역에서 그가 가진 능력에 따라 자립적인 일상생활을 영위할 수 있도록 ① 의료, ② 개호, ③ 개호예방, ④ 주거 및 ⑤ 자립적인 일상생활의 지원이 포괄적으로 확보되는 체계’. 하지만 이것은 이념 규정에 머무르고 있어 매우 이해하기 어렵다고 생각합니다.
저는 지역포괄케어 시스템을 이해하기 어려운 이유는 3개 있다고 생각합니다.
첫 번째 이유는 지역포괄케어 시스템의 이념・범위의 설명이 변화 혹은 진화하고 있기 때문입니다. 지역포괄케어 시스템은 2003년에 처음으로 제기되었지만, 그 당시에는 개호보험제도 개혁의 일환으로 자리 매김 되어 거기에 포함되는 의료는 진료소・방문진료만으로 한정되었습니다. 현재는 믿을 수 없는 일이지만, 지역포괄케어 시스템에는 간호의 의료도 포함되지 않았습니다. 그러나 그 후 의료의 범위는 서서히 확대되어 현재는 병원도 포함하게 되었습니다. 지역포괄케어 시스템에 참가하는 병원은 일반적으로는 200병상 미만의 중소병원이 중심이라고 상정(想定)되고 있습니다만, 법적・행정적 규정은 없고 제가 살고 있는 아이치현에서는 후지타(藤田)의과대학이 지역포괄케어 시스템에 적극적으로 참가하고 있습니다.
지역포괄케어 시스템을 알기 어려운 두 번째 가장 큰 이유는, 그 실태는 ‘네트워크’인데 시스템이라고 명명된 것입니다. 지역포괄케어 시스템의 명명자는 히로시마(広島)현의 공립미츠기(みつぎ)종합병원 야마구치 노보루(山口昇) 원장입니다. 선생님은 1970년대 이후 미츠기죠(御調町)에서 공립의 병원・특별양호노인홈・노인보건시설, 그리고 각종 재택케어 시설을 차례차례 통합・시스템화 하여, 2000년에 개호보험제도가 시작되기 이전부터 전국 최고 수준의 의료・개호서비스를 제공하고 있었습니다. 다만, 이것은 매우 돈이 드는 시스템이었습니다.
그러한 이유도 있고 해서 당시 후생성은 야마구치 선생으로부터 ‘지역포괄케어 시스템’이라고 하는 용어를 차용하면서, 실제로는 그 중심으로 히로시마현의 오노미치(尾道)시 의사회 등이 전개하고 있던 진료소 중심의 의료・복지・개호의 연계사업(네트워크)을 상정하고 있었습니다.
그러나 의료・복지 영역에서는 시스템(제도・체계)이라는 용어는 국가가 법률・통지 등에 의해 전국 일률적인 기준을 작성하고 도도부현・시정촌, 의료기관 등이 그에 따른다고 하는 오해・환상・달콤함을 만들었고, 그러한 오해가 현재도 남아 있습니다.
다만, 후생노동성의 간부는 매우 이른 시기부터 지역포괄케어에 이러한 의미의 시스템은 아닌 것을 강조하고 있었습니다. 이 점에 대해서는 2013년에 하라 카츠노리(原勝則)노건국장1)이 말한 다음의 설명이 가장 명확합니다. ‘지역포괄케어는 이렇게 하면 된다는 것이 있는 것이 아니고, 지역을 가장 잘 아는 시정촌이 지역의 자주성이나 주체성, 특성에 근거해 만들어 가는 것이 필요하다. 의료・개호・생활지원이라고 하는 각각의 요소가 필요한 것은, 어느 지역에서도 변하지 않는 것이라고 생각하지만, 누가 중심을 담당하고 어떠한 연계 체계를 도모할 것인가, 이것은 지역에 따라서 달라진다’
앞서 말한 바와 같이 ‘지역포괄케어 시스템’은 법률용어이기도 하지만, 시스템이라는 표현이 불필요한 오해를 낳기 때문에 저는 오직 지역포괄케어라고 부르고 있습니다.
지역포괄케어를 알기 어려운 세 번째 이유는, 지역포괄케어에는 보건의료계열과 (지역)복지계열의 2개의 원류(源流)가 있음에도 불구하고, 극히 일부 지역 이외에서는 양자의 교류가 거의 없었다는 것입니다. 연구자의 세계도 종적관계여서 보건의료계열의 연구자는 보건의료계열의 지역포괄케어를, 복지계열의 연구자는 복지계열의 지역포괄케어를 분석・소개하는 경향이 있어, 그것이 지역포괄케어에 대한 구체적 이미지의 분열을 조장했다고 생각합니다. 그러나 향후는 의료・복지의 울타리를 넘은 ‘의료・개호・복지의 네트워크 만들기’가 필요하게 되고, 그 열쇠는 ‘다직종 연계’라고 말할 수 있습니다. 2018년의 진료수가・개호수가 동시 개정에서도 다직종 연계를 장려・촉진하기 위한 다양한 점수와 시설 기준이 도입되었습니다.
여기서 의료 관계자들에게는 친숙한 팀 의료와 다직종 연계와의 차이에 대해 간단하게 설명하겠습니다. 말할 필요도 없이, 팀 의료는 의료기관의 테두리 내에서의 협업으로 의사의 지시 아래에서 이루어지고 그 리더는 법적으로도 관례적으로도 의사입니다. 그것에 대해서 다직종 연계는 지역이 무대가 되고, 의료 이외의 영역에서는 의사의 지시가 아닌 다직종의 합의에 근거해 협업을 합니다. 다직종 연계의 리더도 의사로 한정하지 않습니다.
저는 향후 다직종 연계를 진행시키는데 있어서 의료직은 복지의 공부를, 복지직은 의료의 공부를 하는 것이 요구된다고 생각하고 있습니다.
지역(포괄)케어에 의한 의료・복지비 삭감에 대한 논쟁과 후생노동성 고위공무원의 발언
지역포괄케어에 대한 설명의 마지막으로 지역(포괄)케어에 의한 의료・복지비 삭감에 대한 논쟁을 간단하게 소개하겠습니다. 1970~80년대 전반에는 일본뿐만이 아니라 미국과 유럽에서도, 지역케어로 케어의 질 향상과 비용 삭감의 양쪽 모두를 달성할 수 있다고 믿고 있었습니다. 그러나 1980년대 후반 이후는 가족 개호의 비용을 더하면, 지역케어는 시설케어에 비해 염가(廉價)가 아닌 것, 특히 중증의 장애 고령자는 재택케어가 높은 것이 확인되고 있습니다. 예를 들면, 2017년에 발표된 OECD 보고서 “의료의 낭비와 싸우다" (Tackling Wasteful Spending on Health)는 OECD 가입 15개국의 데이터에 기초하여 중증 장애 고령자의 재택 공식케어(formal care)의 1주당 비용은 12,000달러이며, 시설케어의 비용 9,000달러를 큰 폭으로 웃돌고 있다고 보고하고 있습니다.
여기서 강조하고 싶은 것은, 후생노동성 고위공무원(기관(技官))2)도 이것을 인정하고 있는 것입니다. 최초로 인정한 것은 이토우 마사하루(伊藤雅治) 노건국 의료과장으로, 지금부터 30년 전인 1989년에 “재택케어는 시설케어에 비해....비용이 많이 든다”고 했습니다. 덧붙여서, 이토우 과장은 1992년의 진료수가 개정 시에 (노인)방문간호스테이션을 제도화한 매우 식견이 있는 분입니다.
최근에는 2016년에 스즈키 야스히로(鈴木康裕) 보험국장・현 의무기감도 다음과 같이 말했습니다. “중요한 것은, 재택이 저렴할 것이라고 생각하기 싶지만 서비스를 이동하여 제공하지 않으면 안 되기 때문에 분명하게 기회비용이 생깁니다. 특히 의사는 인건비가 비싸 이동에 드는 비용이 고액입니다. 그런 의미에서 정말 고립된 자택이 효율적인지, 아니면 서비스제공고령자용주택처럼 모여 거주하고 아래층이나 인근에 진료소나 방문간호스테이션이 있는 쪽이 좋은 것인지, 재택서비스의 제공 방식을 생각해야 합니다.”
이 점과도 관계하여 하나 더 강조하고 싶은 것은, 후생노동성은 ‘자택케어’나 ‘자택에서의 간호’의 대폭 증가는 불가능하다고 인식해서 재택케어의 보급과 여기에 따른 거택(居宅) 생활의 한계점을 높인다는 것을 목표로 하고 있는 것입니다. 재택과 자택은 일상용어에서는 같은 의미입니다만, 후생노동성은 양자를 준별(峻別)하고 있어, 재택에는 자택(My home)뿐만이 아니라, 유료노인홈이나 서비스제공고령자용주택 등의 거주계열 시설을 포함하고 있습니다. 게다가 진료수가상의 재택에는 특별양호노인홈, 개호의료원 등도 포함됩니다.
이상을 정리하면, 저는 지역포괄케어나 재택케어는 의료・개호비의 억제가 아니라, 이용자의 QOL 향상을 위해서 실시할 필요가 있다고 생각하고 있습니다.
지역의료의 연계와 지역통합의 틀을 초월하여 강조하고 싶은 것
마지막으로 제가 지역의료연계와 지역포괄케어의 틀을 넘어 강조하고 싶은 것을 말하고자 합니다. 그것은 전국민건강보험제도는 현재는 의료(보장)제도의 테두리를 넘어, 일본 사회의 통합을 유지하기 위한 마지막 보루가 되고 있는 것입니다. 국민의 의료와 의료제도의 만족도는 2010년대에 꾸준히 상승하고 있으며 일본 국민의 70%는 평등한 의료에 항상 찬성하고 있습니다. 반대로 향후 과도한 의료비 억제 정책이 계속되었을 경우, 전국민건강보험제도의 기능저하・기능부전이 생겨 일본 사회의 분단이 일시에 진행될 위험이 있습니다.
이상 달리듯이 말해 온 저의 사실 인식, 장래 예측, 개혁 제언에 대해 자세한 것은, 올해 1월에 막 출판한 신저(新著) “지역포괄케어와 의료・Social work(地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク, 勁草書房)”를 읽어 주시기 바랍니다. 이상입니다.
역자 주1) 노인보건복지국장이 변경된 현재의 명칭.
역자 주2) 행정기관에서 기술을 가진 관직의 이름.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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