(통권 177호 2019.04.01. 인터뷰)
인터뷰 : 지역포괄케어와 보건・의료・복지의 연계 ②
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의료기관 ‘복합체’화 장려로 정책전환
▶ 2018년도의 진료수가·개호수가의 동시 개정은 ‘지역포괄케어 시스템의 구축과 의료기능의 분화·강화, 연계의 추진’을 가장 우선적으로 제시하였습니다. 이것을 파악할 수 있는 논점을 제시하여 주시기 바랍니다. -------------------------------------------
니키 : ① 7:1과 10:1 병동의 ‘재편·통합’, ② 200병상 미만 중소병원의 지역포괄케어로의 참가 촉진, ③ 의료기관의 ‘복합체’화의 장려, ④ 요양병상의 개호의료원으로의 전환을 위한 강력한 유도, 이 4가지 점이라고 생각합니다(제3장 제1절).
7:1과 10:1의 입원기본료의 큰 격차가 축소된 것은 합리적이라고 할 수 있습니다. 그러나 제도상 10:1 간호가 기본이라고 하는 것은 잘못이라고 생각합니다. 향후 의료기술의 고도화와 입원환자의 고령화·중증화, 간호직원의 ‘일자리 방식 개혁’을 감안하면 급성기의료의 중심을 10:1로 낮추는 것은 불가능하다고 판단하고 있습니다.
200병상 미만 중소병원의 지역포괄케어, 재택케어로의 참가 촉진은 당연합니다.
▶ 이와 관련해서 의료기관의 복합체화의 장려가 공식적으로 시작된 것으로 봐도 무방한 것입니까? -----------------------------------------------------------
니키 : 명확합니다. 200병상 미만의 중소병원의 지역포괄케어병동 입원료 1⦁3의 ‘재택 케어에 관한 실적’의 개호서비스는 ‘제공시설이 동일 부지 내에 있는 것’으로 되었습니다. 게다가 동일한 법인이거나 개설자가 같은 등 ‘특별한 관계’에 있는 경우에도, 입・퇴원 시의 연계를 평가하는 항목의 산정을 인정했습니다. 기존 방침을 180도 바꾼 것은 획기적입니다.
그렇게까지 하지 않으면 지역포괄케어, 보건·의료·복지의 연계는 무리라고 후생노동성도 인정한 것입니다. 물론 독립된 사업자간의 연계도 있지만, 좀처럼 잘 안 되고 있습니다. 동일법인, 동일그룹의, 제가 주장하는 ‘복합체’의 역할을 공식적으로 인정한 것입니다. 후생노동성 노건국의 지역포괄케어연구회도 최근에는 같은 내용을 주장하고 있습니다(제1장 제5절). 마찬가지로 후생노동성의 ‘2040년을 전망한 사회보장 일하는 방식개혁본부 자료’에서도, 경영의 대규모화, 협업화를 내세우고 의료법인, 사회복지법인 각각의 경영과 운영의 공동화·다각화 방침의 검토, 의료법인과 사회복지법인의 연계방안의 검토 등이 제시되고 있습니다.
후생련과 같은 지역밀착형 의료기관은 하지 않겠다고 하는 선택지는 없습니다. 이미 후생련 그룹으로 사회복지법인을 복합체화 하고 있는 곳이 있지 않습니까? 옵션으로서 복합체화가 인정되었기 때문에, 당당하게 공개적으로 하면 좋겠다고 생각합니다. 제가 1990년대에 복합체의 전국 조사를 한 지 벌써 20년이 지났습니다. 대학 학장 시절에는 시간이 없어서 천천히 실증적 조사를 할 수 없었기 때문에 한 번 더 본격적으로 복합체의 전국 조사를 하려고 합니다.
질병을 자기 책임으로 오인시키는 ‘생활습관병’ 개념은 재검토를
▶ 새 책에서는 ‘생활습관병’ 용어의 비판적 검토에 대해서도 별도의 장(章)을 만들어 다루고 있고, ‘가장 문제를 제기하고 싶은 논문이다’라고 말씀하시고 계십니다(제5장 제1절). --
니키 : ‘생활습관병’이라고 하는 용어에는 병의 다양한 원인을 개인의 생활습관, 자기 책임으로 단순화 시키는 경향이 있고, 더구나 최근에는 그 경향이 강해지고 있는 것에 대한 비판을 ‘위화감’이라고 하는 약간 부드러운 말로 표현했습니다.
과거의 ‘후생(노동)백서’를 체크하여 생활습관병 개념의 도입을 처음 제창한 1996년 공중위생심의회의 ‘의견 상신(上申)’을 찾아냈습니다. 거기에서 “질병의 발병에는 ‘생활습관 요인’뿐만 아니라, ‘유전 요인’, ‘외부환경 요인’ 등 개인의 책임으로 돌릴 수 없는 복수의 요인이 관여하고 있기 때문에, 질병에 걸린 것을 개인의 책임으로 하면, 질환이나 환자에 대해 차별이나 편견이 생길 우려가 있다는 점에 배려할 필요가 있다”라고 주의를 환기하고 있습니다.
그러나, 2007년 “백서”의 ‘대사증후군(Metabolic syndrome)’ 개념을 도입한 ‘생활습관병 진행 모델’에서는 유전자나 외부환경 요인은 전혀 언급하지 않고 개인의 건강하지 못한 생활습관이 원인, 즉 자기 책임이라는 이미지가 확대되고 고정됩니다. 그것에 대하여 2012년 ‘건강일본 21(제2차)’에서는 궤도 수정을 하여 암, 순환기질환, 당뇨병, 만성폐쇄성 폐질환 등 비감염성 질환(NCDs)에 대해서, ‘개인의 의식이나 행동뿐만 아니라 개인을 둘러싼 사회 환경의 영향이 크기 때문에 지역, 직장 등에서의 환경 요인이나 경제적 요인 등 폭넓은 관점에서 사회 정책으로서 포괄적인 건강대책’을 내놓고 있습니다. 이것은 획기적입니다. 제5장 제1절의 ‘결론’에서는 덴마크의 연구자가 생활습관병 개념은 폐기돼야 한다고 주장하고 있는 것도 소개했습니다. 저는 질병을 자기 책임으로 오인시키는 ‘생활습관병’이 아닌 ‘생활습관 관련병’으로의 변경이 현실적이라고 생각합니다.
의료비 억제의 수단으로 해서는 안 될 예방의료
▶ 우리 후생련, 농협그룹의 ‘예방’ 활동의 추진 방식에서도 매우 심각한 문제라고 인식되어 왔습니다. --------------------------------------------------------------
니키 : 2018년 이후, 경제산업성 주도로 ‘전세대형 사회보장’의 ‘예방의료’로의 초점화가 진행되어, 엉터리 추계라고 할 수 있는 헬스케어의 성장 산업화가 선전되고 있습니다(“문화련정보” 1월호·2월호 ‘의료 시평’을 참조). 그 대전제는 ‘생활습관병은 개인 책임’으로 매우 위험하다고 생각합니다. ‘건강 골드(Gold) 면허4)’ 등 예방・건강 만들기의 ‘인센티브’ 개혁이나, ‘흡연, 비만에는 불(不)건강세를!’ 등의 주장은, 엄격하게 말하면 일찍이 나치・독일이 ‘의무로서의 건강’을 국가의 공식 슬로건으로 한 것과 일맥상통한다고 생각합니다.
다만, 섣불리 예방의료를 비판하면 그럼 예방은 필요 없는 것인가 하고 감정적으로 반발이 생기는 굉장한 민감한 문제입니다. 저도 예방의료(건강관리나 개호예방을 포함)를 중시해 건강수명 연장을 목표로 하는 것에는, 그것이 국민에게 강제・불이익(penalty)을 수반하지 않는 한 찬성입니다. 게다가, 예방의료에서는 개인에 대한 접근(approach)과 사회에 대한(환경 개선) 접근 양쪽 모두를, 동시에 실시해야 한다고 생각합니다. 이 점은 명확히 해 두어야 합니다. 좀 더 말하면, 예방의료는 어디까지나 국민의 건강증진을 위해서 제공되어야 하며, 의료비 억제나 공적보험의 급여범위 축소의 수단으로써 제공되어서는 안 된다고 생각합니다.
▶ 생활습관병이나 예방의 이야기가 의료비 억제와 연동하여 잘못된 형태로 나타남에 따라 실제로 사회보장의 재원론이나 필요한 부담증가의 적정한 논의에 악영향을 미치고 있는 것이 구조적으로 매우 잘 이해되었습니다. ------------------------------
니키 : 예방의료의 추진으로 의료와 개호비를 절감할 수 있다고 경제산업성이 언급하였습니다. 그렇다면 국민이 기피하는 사회보장의 재원확보를 위한 새로운 부담 증가를 굳이 할 필요는 없습니다. 그러한 생각에 아베 수상이 들어온 구도입니다. 본래는 2040년을 앞두고 어떠한 부담증가든 다음 단계의 사회보장 정책을 국민적 차원에서 논의해야 할 시기인데 그 논의가 뚝 끊어져 버린 것입니다.
▶ 사회보장 급여비는 GDP 대비로 봐야 한다고 강조하고 계십니다. ------------
니키 : 후생노동성은, 한편으로 예방 중시라고 말하고 있지만, 그래서 비용은 내려간다고 하는 말은 한마디도 하고 있지 않습니다. 오히려 장래의 사회보장 급여비는 GDP 대비에서 보면 큰 것은 아니기 때문에 사회에서 부담할 수 있다고 하고 있어 매우 식견(識見)이 있다고 생각합니다.
정부의 공식 추계에서도 2018년도의 GDP 대비 사회보장 급여비 21.5%와 비교해서, 2040년도에 23.8~24.0%로 2.3~2.6% 포인트 높아질 뿐입니다(제4장 제3절). 게다가 전국민 의료보험제도의 유지라는 점에서는, 자민당에서 공산당까지 일치하고 있는 이상 주된 재원은 사회보험료, 보조적 재원은 소비세를 포함한 조세가 될 것입니다. 현재의 전국민 의료보험제도를 유지하는 한, 어떠한 개혁을 해도 GDP 대비 의료비는 향후에도 확실히 증가하므로, 의료는 ‘영원의 안정적 성장산업’이라고 할 수 있지 않을까요?
시장 실제가격을 토대로 한 약가 인하로 비용을 억제
▶ 재원에 관련되는 문제의 하나로서 약가제도의 발본(拔本) 개혁이나 비용 대비 효과 평가가 있는데, 어떻게 보면 좋겠습니까? ------------------------------
니키 : 매우 예외적이고 획기적 신약을 제외하면, 환자와 국민에게 효과가 있는 새로운 접근(approach)은 의료이든 예방이든 복지이겠지만, 비용도 어느 정도 오르는 것이 상식적이고, 그것은 후생노동성도 잘 알고 있습니다.
2018년 약가 개정에서는 실제 가격에 근거한 통상의 의약품비 인하는 약 6,000억 엔, ‘발본 개혁’(신약창출가산, 장기등재품, 외국 평균가격 조정 등의 재검토)에 의한 감소는 약 1,200억 엔입니다. 그 중에 비용 대비 효과 평가에 의한 삭감은 시행이라고는 하지만 약 30억 엔에 불과합니다. 그러므로 의료비 억제정책 전체에서의 비용 대비 효과 평가의 위치는 극히 낮습니다. 평가 자체에 비용이 많이 들기 때문에 대상은 바이오 의약품 등 극단적인 고가의 의약품으로 한정해야 합니다. 여명(餘命) 연장 1년당 비용의 ‘지불 의사(意思) 금액’이 국민의식조사 따위는 필요 없고, 실제 그렇게 되었습니다. 이것을 결정한 2018년 6월 13일의 중앙사회보험의료협의회의 문서에는 저의 논문을 인용하고 있습니다. 그 제3장 제3절에서는 ‘의약품 등의 비용 대비 효과 평가는 의료 정책적으로는 이미 끝났다’라고 직설적(straight)으로 썼습니다.
▶ 의약품이나 의료기술도 적정하게 값을 매겨 적정하게 사용하면 의료비를 잘 조절할 수 있다고 하셨습니다. 일본의 경우, 모든 의약품을 건강보험으로 상환하므로 의료기관 측과 제조업체·도매 측의 자유롭고 공정한 가격교섭으로 정해나가는 시장실제가격에 근거해서 결정하고 있습니다. 이것이 기본 원칙이라고 생각합니다. -----------
니키 : 말씀 그대로입니다. 의약품비는 인건비와 달리 물건비이기 때문에 그 원가에는 규모의 경제가 작용해, 매출액의 증가에 의해서 점점 내려가는 것은 당연합니다. 옵디보(opdivo)를 75%나 떨어뜨려도 제조업체는 망하지 않고, 제약기업은 판매가 증가하는 것을 정확히 예측하면 되는 것입니다.
1980년대, 1990년대에는 20%였던 의약품비 비중이 2000년부터 서서히 올라 그것을 지금까지의 역사적 수준, 즉 20% 정도로 억제하는 것이 정부의 목표라고 생각합니다. 결코 15%까지 내려갈 것이라고는 생각하고 있지 않습니다. 앞서 말한 것처럼 시장실제가격을 토대로 한 약가 인하를 기본으로 하고, 지나치게 비싼 신약의 가격 매김의 재검토를 조합한 비용 통제(control)가 원칙입니다.
‘옵디보 망국론’의 제창자의 대전제는, 약가는 인하할 수 없다는 것이었습니다. 그러나 저는 지난 저서 “지역포괄케어와 복지개혁” 제4장 제2절에서 적절한 가격과 적정 이용을 추진하면 기술 진보와 전국민 의료보험제도는 양립할 수 있음을 분명히 하였습니다. 결핵의료, 투석의료, 인터페론(interferon)․․․․․․ 등, 지금까지 전부 통제되고 있습니다.
복안적(複眼的) 관점의 연구 자세를 계속해서
▶ 니키 선생님이 일본복지대학교 대학원의 최종 강의(마지막 장)에서 ‘리얼리즘과 휴머니즘의 복안적 관점’을 연구 자세라고 이야기한 것이 인상적이었습니다. --------------
니키 : 저의 의료경제・정책학 연구의 마음가짐은 3가지가 있습니다. 첫째는 의료개혁의 뜻을 유지하면서 리얼리즘과 휴머니즘의 복안적 관점을 가지는 것, 둘째는 사실 인식, ‘객관적’ 미래 예측, 자기의 가치 판단의 3개를 구분하고, 그 근거로 반증 가능성을 유지하는 것, 셋째는 정부 문서와 다른 연구자들의 주장을 모두 부정하지 않고 복안적으로 평가하는 페어플레이 정신입니다.
앞으로는 새로운 관점에서 ‘복합체’ 연구를 다시 시작하려고 합니다(“병원” 4월호부터 장기 연재). 이어서 ‘기술 진보와 고령화, 의료비 억제정책의 트라이앵글(triangle)의 실증적·이론적 연구’에도 도전하고 싶습니다. 그래서 수도승과도 같은 생활을 실행하고(웃음) 심신이 건강한 한, 나이에 제한을 두지 않고 적어도 85세까지는 연구와 사회 참여를 계속하려고 합니다.
다방면에 걸친 주제로 이야기를 해주셔서 많은 공부가 되었습니다. 앞으로도 끊임없는 연구를 기대하겠습니다. 장시간 감사했습니다(인터뷰 = 문화련 대표이사 이사장 히가시 키미토시(東公敏) / 2019년 1월 28일).
역자 주4) 운전면허증의 우량 드라이버 전용 「골드 면허」를 참고로 하여 IT기술을 사용해서 건강진단의
진찰 이력 등을 파악해, 건강관리에 열심히 노력하는 사람의 의료・개호의 본인부담 비율을 경감함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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