(통권 177호 2019.04.01 논문)
논문 : 보건의료 비용 대비 효과 평가에 ‘노동(생산성) 손실'을 포함해야 하는가?
(‘니키 교수의 의료시평’(168) “문화련정보” 2019년 4월호(493호) : 16~20페이지)
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서론
본 연재(166)에서는 예방의료의 경제 분석에 관해 고에이 히데오(康永秀生) 도쿄대학 의학부 교수의 다음과 같은 지적을 소개했었습니다(1). “대부분의 예방의료는 장기적으로는 오히려 의료비와 개호비를 늘릴 가능성이 있다. 이것은 의료경제학 전문가들 사이에서는 공통된 인식이다”(일본경제신문 2017년 1월 4일). 게다가 최근 경제산업성이 ‘예방의료로 생애의료비·개호비가 감소한다’라는 근거로서 제시하고 있는 3개의 보고에 대해서 검토하고, ‘예방의료는 국민의 건강 상태의 개선·여명(餘命)의 연장과 생애의료비의 증가 양쪽 모두를 유발시킨다는 선행연구의 결론은 유지되고 있다’라고 결론지었습니다.
최근 ‘예방의료 정책’ 강연에서 이 사실을 소개하였더니 ‘비용 대비 효과를 검토할 때에는 의료비 이외에 예방에 의한 노동생산성 향상도 고려해야 하는 것이 아닌가?’라고 하는 질문을 하였습니다. 사실은 본 연재(167)(본지 491호)에서 소개한 것처럼, 경제산업성 사무국도 ‘차세대 헬스케어산업협의회의 향후 방향에 대해서’(2018년 4월 18일)의 ‘예방의 투자효과(의료비·개호비, 노동력, 소비)에 대하여(시산(試算)결과 개요)’에서, 예방에 의해 ‘고령자의 건강도가 향상되면 간접적인 효과로써 노동력과 소비의 확대가 전망된다’라고 주장하고 있습니다(2).
따라서 본 논문에서는 이 점을 검토하고자 합니다. 우선, 의료의 경제평가연구의 역사·논쟁에 대해서 저 자신의 1980년 이후의 연구를 돌아보면서 간단히 회고하여, 현재에는 ‘대부분의 경제 평가가 장래 관련 의료비에만 중점을 두는 것으로 한정하는 경향’(노동생산성의 향상·손실은 제외)에 있는 것을 지적합니다. 그리고 그 다음으로 제가 이러한 경향에 찬성하는 경험적 이유를 말씀 드리겠습니다. 마지막으로 1월 23일에 공개된 ‘중앙사회보험의료협의회1)의 비용 대비 효과 평가 분석 가이드라인 제2판’에서도, ‘각각의 건강상태의 비용은, 평가대상 기술에 의해서 직접 영향을 받는 관련 의료비만을 포함하고, 비관련 의료비[생산성 손실 등 - 니키]는 포함하지 않는 것을 원칙으로 한다’라고 한 것을 소개하고, 그것이 합리적이라고 평가합니다.
노동(소득) 손실 포함 여부의 논쟁
의료의 경제평가가 본격적으로 실시하게 된 것은 1970년대 이후이지만, 노동(소득) 손실 등의 ‘간접비용’ 또는 그 예방에 의한 ‘간접편익’을 포함할 것인가에 대해서는, 의견이 일치하고 있지 않았습니다.
제 기억으로는, 당초에는 포함시켜야 한다는 의견도 유력했다고 생각합니다. 예컨대 1979년에 일본에서 최초로 출판된 의료의 경제평가의 저서인 ‘비용 대 편익 대비표의 예시’에서는, 편익에는 ‘직접편익(대인(對人) 보건서비스 지출분 등)’과 ‘간접편익(이환(罹患)·사망으로 인한 소득손실 방지(防止)분)이 모두 병기되어 있었습니다(표)(3). 이것은 세계보건기구(WHO)의 표현에 따른 것 같습니다.
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의료의 경제평가의 제1인자인 영국 요크대 Michael F. Drummond 교수가 1980년에 출판한 최초의 교과서에서도 ‘자원 이용의 변화’에 ‘의료자원의 변화’와 ‘생산성 산출의 변화’ 및 ‘건강상태 그 자체의 변화’가 병기되어 있었습니다(4).
그러나 Michael F. Drummond 교수 등이 그로부터 7년 후(1987년)에 출판한 의료의 경제평가 교과서 제1판에서는, 비용효과 분석에서 간접비용을 포함하여야 할지 말아야 할지 여부에 대해서는 ‘아직 논쟁 중에 있다’라고 기술이 바뀌었습니다(5). 이 기술은 제3판(1997년)에서도 유지되고 있지만 다소 부정적인 뉘앙스가 강해져 ‘생산성의 변화를 별개로 보고한다’라는 것이 제안되었습니다(6). 최신의 제4판(2015년)에는 ‘대부분의 경제평가는 장래 관련 의료비에만 중점을 두는 것으로 한정하는 경향이 있다’(즉, ‘근로 손실 등의 비관련 보건의료비’는 제외)라고 되어 있습니다(7). 그 이유는 이것을 포함하면 복합적이고 불충분한 판단을 초래할 위험이 있기 때문이었습니다.
노동 손실을 포함하면 과대 추계와 윤리적 문제가 발생할 것이다
저는 그간의 논쟁사에 대해서는 자세하지는 않습니다만, 노동손실 등의 비관련 보건의료비· 간접비용을 포함하지 않는 최근의 ‘경향’은 타당하다고 판단하고 있습니다. 다만, 이것은 이론적 판단이 아니라 의료의 경제평가에 노동손실(의 회복)이나 생산성의 향상을 포함할 경우 자의적인 조건을 설정함으로써, 효과의 극단적인 과대추계가 생기는 것을 체험하고 있기 때문입니다. 애초에 의료의 경제평가는 경험적·실용적 학문이어서, 확고한 (단일의) 이론적 근거·원리가 뒷받침 되는 것은 아닙니다.
제가 이것을 처음 깨달은 것은 1995년의 ‘의료경제학에서 본 의약품의 적정 사용’에 대한 검토에서, ‘약물 치료의 기술 평가(일본제약공업협회 위탁연구. 1987년)’의 평가를 실시하였을 때였습니다(8).
이것은 일본에서 열린 의약품 비용편익 분석 중 가장 큰 대규모로, 다음의 3종류의 신약의 비용편익 분석을 시뮬레이션 분석으로 하였습니다 : ① 허혈성 심장질환에 대한 배타 차단제(Beta-Blockers), ② 하기도(下氣道) 감염증에 대한 내복용 항균성 화학요법제, ③ B형 간염에 대한 백신. 그 결과, 어떠한 경우이든 신약개발에 의해 총비용(직접비용+간접비용[가득(稼得)소득의 손실])의 대폭적인 삭감이 나타났다고 했습니다. 비용 절감률이 가장 적은 ①의 베타 차단제에서도 개발 후 총비용은 개발 전 비용의 36.6%나 저하하였습니다. ②의 화학요법제와 ③ 백신의 이 값은 절반 이하로 각각 14.3%, 14.0%였습니다. 참고로, 해당약제 비용(개발 후 총비용의 일부)의 개발 전 총비용에 대한 비율은 ① 0.3%, ② 9.2%, ③ 6.7%로 상식으로는 도저히 믿을 수 없을 정도로 작은 값이었습니다. 반대로 말하면, 이 결과에 근거하면 각 의약품의 가격은 현실의 공적 약가보다 훨씬 높게 책정해야 한다고 하는 것입니다.
다만, 이러한 경이적인 효과의 주된 요인은 비용에 간접비용을 포함하고, 더구나 그것을 극단적으로 과대 추계하였기 때문이었습니다. 예를 들면 ①에 대해서는 심근경색의 현실적인 발병 연령은 50~60세대인 것에도 불구하고 시뮬레이션에서는 처음 발생 연령을 40세라고 극단적으로 젊게 설정했기 때문에 환자의 대부분을 차지하는 노동가능연령의 심근경색 발증이 감소하면, 환자의 가득(稼得)소득의 손실이 큰 폭으로 감소한다(간접비용이 감소한다)고 간주된 것입니다. 또한, 이 추계에서는 의약품개발 이전 총비용 중에 이 간접비가 무려 90.8%를 차지하고 있었습니다. 반면 심근경색의 첫 발생 연령을 현실에 맞게 60세로 하면 환자의 대부분이 퇴직자가 되어, 신약에 의한 간접비용 삭감은 거의 없어집니다.
참고로, 일본·미국·유럽의 제약 4단체는 현재 중앙사회보험의료협의회에 대하여 의약품 비용 대비 효과 평가에서는 ‘생산성 손실을 포함’할 것을 요구하고 있습니다(2018년 12월 19일 및 2019년 2월 6일)[주]. 만약 이것을 포함할 경우는 신약의 비용 대비 효과는 포함하지 않았을 경우보다 훨씬 좋게 되고, 그 결과 해당 신약의 약가도 큰 폭으로 높게 설정되게 됩니다.
위의 ‘약물치료의 기술적 평가’는 비용에 가득소득의 손실, 또는 효과에 생산성 향상을 포함할 경우에는, 심각한 윤리적 문제도 발생하는 것을 분명히 하고 있습니다. 왜냐면 그러한 것들을 포함하지 않은 경우에는, 비용 대비 효과는 환자의 연령과는 무관하다고 판단되지만, 가득소득의 손실과 생산성 향상을 포함한 경우에는 생산연령인구가 주된 대상인 의약품이나 의료기술의 비용 대비 효과는 높은 반면, 퇴직자나 중증 장애인을 주된 대상으로 하는 의약품·의료기술의 비용 대비 효과는 매우 낮게 평가되기 때문입니다. 따라서 고령자·장애인 차별이라는 혹독한 비판이 일어날 것은 확실합니다.
노동손실 또는 노동생산성의 향상을 포함하면 효과(편익)의 과대추계가 되는 최근의 좋은 예(?)는, 서론에서 말한 경제산업성 사무국의 ‘예방의 투자 효과(의료비·개호비, 노동력, 소비)에 대하여 (시산결과 개요)’에서 예방에 의해 ‘고령자의 건강도가 향상된다면 간접적인 영향으로서, 노동력과 소비의 확대가 예상된다’, ‘최대 840만 명, 1.8조 엔/년(2025년) 확대’라는 추계입니다(그림). 그러나 본 연재(167)에서 지적했듯이 이 시산의 전제와 가정은 ‘65~74세 고령자가 현역 세대만큼 일할 수 있고, 75세 이상 고령자가 65~74세만큼 일할 수 있다고 가정했을 경우’입니다(2). 이것은 앞으로 비록 7년간 65~74세의 노동력 비율이 현재의 37.5%에서 77.6%로 2.0배화, 75세 이상의 노동력 비율이 현재의 9.0%에서 37.5%로 무려 4.2배화 될 수 있다는 현실과는 거리감이 있습니다.
<그림> 예방의 투자효과(의료비・개호비, 노동력, 소비)에 대해서(시산결과 개요)
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● 국민의 건강상태가 동태적으로 변화하는(예 : X세의 암 발생률 : a%(2000년) →
b%(2020년) 것을 전제로 한 새로운 분석(내각부 ImPACT 프로젝트 도쿄대학교
하시모토 히데키(橋本英樹) 교수)을 활용. 각 질환분야에서의 예방대책을 실시한
경우의 60세 이상의 의료비・개호비를 시산(하기(下記))
● 이것에 추가해 고령자의 건강도가 향상되면, 간접적인 임팩트(impact)로써 노동력
과 소비의 확대가 전망된다.
(최대 840만명, 1.8조엔/연간(2025년) 확대) (조(粗)시산)(*1)
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예방을 실시한 경우의 2034년의 60세 이상의 의료비・개호비(*2)에 대한 영향
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※1 : 노동력・소비의 출전 : ‘경제산업성 2015년도 정책평가사업(일본 경제의 중장기 변혁과 리스크에 관한 조사’)
65～74세의 고령자가 현역세대 수준으로 일하고 75세 이상의 고령자가 65～74세 수준으로 일할 수 있다고 가정한 경우.
※2 : 개호비에 대해서는 노쇠・치매의 1차 예방을 실시한 경우에 대해서 시산을 실시.
※3 : 암 1차 예방은 2034년에 암환자를 약 4만 명 정도 감소시키지만, 기타 질환에 관련한 의료비가 증가하기 때문에, 전체적으로는 증가.
(참고) 현재 상태를 유지한 경우의 60세 이상의 의료비・개호비의 추계결과
○ 의료비 : 2013년 : 약 19.5조엔 → 2022년 : 약 20.8조엔 → 2034년 : 약 21.5조엔 → 2046년 :
약 20.0조엔
○ 개호비 : 2013년 : 약 9.6조엔 → 2022년 : 약 12.5조엔 → 2034년 : 약 14.5조엔 → 2046년 :
약 13.8조엔
⦁ 의료비・개호비의 장래 추계는 인플레이션과 기술고도화에 의한 증가요인(의료비에서는 과거
년 1~3% 정도로 추이)은 포함하지 않은 전제. 가령 연율 2%로 증가한 경우 20년 후에는 1.5배로
증가
출전 : 2018년 4월 18일 제7회 차세대 헬스케어 산업협의회 자료 2, 8페이지.
이상으로부터 의료의 비용 대비 효과 평가에 노동 손실이나 노동생산성의 상승을 포함시키는 것은 위험하다고 분명하게 생각합니다.
후생노동성 가이드라인은 합리적이다.
이 점에서 주목할 것은 후생노동성이 1월 23일 중앙사회보험의료협의회에 제시한 ‘비용 대비 효과 평가분석 가이드라인 제2판’입니다. 이것의 총론은 ‘평가대상 기술의 도입이 생산성에 직접적인 영향을 미칠 경우에는 보다 광범위한 비용을 고려하는 입장에서 분석을 하여 생산성 손실을 비용에 포함시켜도 된다’라고 하여 얼핏 보면 앞에서 언급한 제약기업 성향의 입장으로 보입니다(3페이지).
그러나 ‘공적 개호비용·생산성 손실의 취급(각론)’에서는, ‘공적 개호비용이나 해당 질환으로 인해 일을 할 수 없어서 생기는 생산성 손실은, 기본분석에 있어서는 포함하지 않는다’라고 하고, 게다가 ‘추가적인 분석’에 포함시키는 생산성 손실의 감소는, 원칙적으로 ‘의료기술에 직접 기인하는 것(치료에 따른 입원기간 단축 등)’으로 한정하여, ‘성과(outcome)의 개선(질병상태 개선이나 생존기간의 연장 등)을 통해 간접적으로 발생하는 것’은 제외하고 있습니다.
사실 2013년 3월 29일에 발표된 ‘의료의 경제평가 연구에서의 분석 방법에 관한 가이드라인(제1판)’에는 ‘생산성 손실은 분석의 입장에 따라서는 비용에 포함시켜도 된다’라고 되어 있습니다. 제2판에서 노동 손실의 취급이 앞서 말한 의료의 경제평가의 최근의 국제적 경향에 따르게 된 것은 합리적이며, 이것으로 인해 신약의 경제평가에 노동손실을 포함했을 경우에 발생할 수 있는 신약의 극단적인 고액 약가는 예방되었다고 할 수 있습니다.
[주] 비용 대비 효과 평가에 ‘공적 개호비용’을 더하는 것은 합리적이다.
미국, 일본, 유럽의 제약 4단체는 ‘비용 대비 효과 평가 제도화에 대한 의견(2018 12월 19일)’의 ‘종합적 평가’에서, 다음과 같이 주장하고 있습니다. ‘종합적 평가에 대해 고려하는 요소로서는 치료방법이 충분하지 않은 희귀질환이나 소아에게 사용되는 품목, 위급한 질환에 대한 치료 이외에, 시범적 도입에 있어서 고려요소로 여겨지는 공중 위생적 유용성, 공적 개호비와 생산성 손실을 포함해 의약품별 특성에 따른 폭넓은 가치에 대해서도 고려요소로 삼기 바란다.’ 미국, 일본, 유럽의 의료기기 4단체도 2월 6일에 ‘의견 진술 자료’를 제출하고 ‘종합적 평가’에 ‘공적 개호비’를 포함하도록 희망하고 있지만, ‘생산성 손실’에는 언급하지 못하고 있습니다.
저는 본문에서 말한 것처럼 생산성 손실을 포함하는 것은 반대이지만, 공적 개호비용을 포함시키는 것은 합리적이라고 판단하고 있습니다. 그 근거는 재택 케어의 비용 대비 효과 평가에서는, 비용에 가족 등에 의한 비공식 케어의 비용을 포함시키는 것이 현재에서는 국제적 상식이고, ‘공적 개호비용’은 그것의 대체가 되기 때문입니다. 그 방법에 대해서는 별도로 자세히 진술하였습니다(9).
또한, 흡연이나 치매 등의 사회적 비용의 추계에서는, 의료비 등의 직접비용뿐만 아니라, 노동 손실 등의 간접비용이 더해지는 경우도 많다고 생각합니다(10). 이 점은 의료의 비용 대비 효과 평가의 최근의 경향과 다르지만, 이 차이는 의료의 경제평가가 경험적·실용적 학문이며, 확고한 (단일의) 이론적 근거·원리에 뒷받침되어 있지는 않음을 나타내는 표현이라고도 말할 수 있습니다.
* 문헌 ------------------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 「経済産業省主導の『全世代型社会保障改革』の予防医療への焦点化－その背景・狙いと危険性 (경제산업성 주도의 『전세대형 사회보장 개혁』의 예방의료로의 초점화－그 배경・목적과 위험성)」 『文化連情報』 2019년 1월호(490호)：22-31페이지.
(2) 二木立 「予防医療の推進で『ヘルスケア産業』の育成・成長産業化は可能か？(예방의료의 추진으로
『헬스케어 산업』의 육성・성장 산업화는 가능한가？)」 『文化連情報』 2019년 ２월호(491호)：
16-21페이지.
(3) 前田信雄 『保健の経済学(보건의 경제학)』 東京大学出版会, 1979, 90페이지.
(4) Drummond MF: Principles of Economic Appraisal in Health Care. Oxford University Press, 1980,
pp27-31．
(5) Drummond MF, et al: Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
Oxford University Press, 1987, p78-79 （久繁哲徳・西村周三 감수번역 『臨床経済学(임상경제학)』
篠原出版, 1990, 88-91페이지）
(6) Drummond MF・외 저, 久繁哲徳・岡敏弘 감수번역 『保健医療の経済的評価［原著第2版］
(보건의료의 경제적 평가［원저서 제2판］)』 じほう, 2003（원저서 1997）, 129-134페이지.
(7) Drummond MF・외 저, 久繁哲徳・橋本英樹 감수번역 『保健医療の経済評価 第4版
(보건의료의 경제평가 제4판)』 篠原出版新社, 2017（원저서 2015）, 123-124페이지.
(8) 二木立 『日本の医療費(일본의 의료비)』 医学書院, 1995, 212-215페이지.
(9) 二木立 「(인터뷰) 薬価制度改革案と費用対効果評価導入をどう読むか(약가제도 개혁안과 비용
대비 효과 평가 도입을 어떻게 볼 것인가)」 『国際薬品情報』 2018년 1월 29일호(1098호)：26-29페이지.［二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク(지역포괄케어와 의료・Social worker)』
勁草書房, 2019, 103-104페이지］.
(10) 荒井一博 『喫煙と禁煙の健康経済学(흡연과 금연의 건강경제학)』 中公新書ラクレ, 2012,
116-119페이지.
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［본고는 “일본의사신보(日本医事新報)” 2019년 3월 2일호(4949号)에 게재한 「保健医療の 経済評価に『労働生産性向上（損失）』を含めるべきか？(보건의료의 경제평가에 “노동생산성 향상(손실)”을 포함시켜야 하는가？」（「深層を読む・真相を解く」(84)）에 가필한 것입니다.］.
역자 주1) 우리나라의 건강보험정책심의회와 유사함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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