(통권 187호 2020.02.01. 논문1-2)
논문 : '전체 세대형 사회보장검토회의 중간보고'를 복안적으로 읽다
- '사회보장제도 개혁 국민회의 보고서'와의 비교를 중심으로 ②
("니키 교수의 의료시평(176)" 『문화련정보』 2020년 2월호(503호) : 20～25쪽)
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새로운 것이 없는 의료제공체계 개혁
"의료"의 전반부의 "의료제공체계의 개혁"은 기존의 개혁의 나열로, 새로운 것이 거의 없습니다. 이는 의료제공체계의 개혁은 이전과 같이 지역의료구상과 지역포괄케어가 두 축임을 시사하고 있습니다.
제가 주목한 것은 "국민회의 보고서"처럼 "단골의사"의 역할이 강조될 뿐만 아니라 새롭게 "지역 밀착형 중소병원・진료소의 방식을 토대로 외래 기능의 명확화와 단골의사2)기능의 강화를 도모하는 것이 필수적"이라고 적힌 부분입니다(10쪽). 저 자신은 "지역 밀착형 중소병원"이라는 표현을 자주 사용하고 있습니다만, 정부・후생노동성(관련)의 공식 문서에서 이 표현이 사용된 것은 처음이라고 생각합니다. 이 표현은 제2회 검토회의(11월 8일) 전문가회의에서 요코쿠라 요시타케(横倉義武) 일본의사회 회장이 사용하여, 그것이 중간보고에 채택된 것이라고 생각됩니다.
또한 지금은 믿을 수 없지만 후생노동성은 21세기 전후의 의료제도 개혁 문건에서는 진료소와 중소병원의 역할과 기능의 차이를 무시하고, 양자를 대형병원에 대비시켜서 "진료소 등"이라고 일괄하여 취급하고 있었습니다(예 : 후생노동성 "의료제도 개혁 시안"2001년)(5).
2종류의 환자부담 증가 명기
"의료"의 후반부인 "공적 보험제도의 기본 방침"에서는 다음과 같은 2종류의 환자부담 증가를 "2022년도 초까지" 실시할 것을 분명하게 기재하고 있습니다. ① "현역 수준의 소득이 있는 분들을 제외한 75세 이상의 후기고령자"(독신 세대에서는 연봉 383만 엔 미만) 중 "일정 소득 이상인 분들"("현역 수준의 소득이 있는 분들"을 "고소득자"라고 부르는 후생노동성의 명칭에 맞추면 "중소득자")의 의료비 창구부담 비율을 20%로 한다. ② "다른 의료기관으로부터의 문서에 의한 소개가 없는 환자가 대형병원에서 외래 수진한 경우"의 환자 부담액을 증액함과 동시에, "대상 병원을 병상 수 200병상 이상의 일반 병원으로 확대한다."(10~11쪽) 현재 이 비용은 선정요양(選定療養)3)으로 병원의 수입이 되고 있습니다만, 향후는 "증액분에 대해서는 공적 의료보험의 부담을 경감할 수 있도록 개선한다"라고 되어 있습니다. 이 2개의 부담 증가에 대해서는 일반신문도 크게 보도했습니다.
또한, ①에 대해서 자민당 문서에는 "창구부담 비율을 인상한다"라고 추상적으로 적혀 있었지만, 중간보고에서는 아베 총리의 강력한 지시에 따라 20%로 분명히 기재하였다고 보도했습니다.
사실 "국민회의 보고서"도 70~74세의 고령 환자 20% 부담화와 소개장이 없는 환자의 대형병원의 외래 수진 시 정액부담 도입을 제안하였고, 그 후 실시되었습니다. 이번 개혁 제안은 그 확장판이라고 할 수 있습니다.
다만, 양자 사이에는 중요한 차이도 있습니다. 그것은 "국민회의 보고서"가 "능력에 따른 부담"으로서 보험료와 창구 본인부담의 양면에서, 고소득자의 보험료 부담증가와 저소득자의 창구 부담감소(또는 보류)를 하나의 세트로 제안한 것에 대해, 중간보고는 똑같이 "부담 능력에 따른 부담"을 주장하면서, 중소득자의 창구 부담증가만을 제안해, 고소득자의 보험료 부담증가는 전혀 언급하지 않은 것입니다.
중(中)소득 고령자의 20% 부담화에 반대하는 두 가지 이유
저는 다음과 같은 두 가지의 이유로 중소득 후기고령자의 창구 부담의 20%화(및 이미 실시되고 있는 고소득자의 30% 부담)에는 반대합니다.
첫 번째 이유는, 저도 "응능(應能)부담 원칙"에는 대찬성입니다만, 그것은 보험료나 조세 부담에 적용되는 것이지 서비스를 받을 때는 소득의 많고 적음에 관계없이 평등하게 급여를 받는 것이 "사회보험의 원칙"이라고 생각하고 있기 때문입니다. 이 점에 대해서는 사회보장법 연구의 중진인 호리 카쯔히로(堀勝洋)4) 씨도 "사회보험에서는 『능력에 따라서 부담하고, 니즈(필요)에 따라서 급여한다』라는 원칙에 따르는 것이 바람직하다"라고 명쾌하게 설명하고 있습니다(6).
호리 씨에 따르면 "보험료는 능력에 따르고, 급여는 필요에 따르는 방향으로 나아가야 한다"라고 최초로 제안한 공식 문서는, 사회보장제도심의회의 1962년 "사회보장제도의 종합 조정에 관한 기본 방안에 대한 답신 및 사회보장제도 추진에 관한 권고"라고 합니다(이 문서는 인터넷상에 전문 공개되어 있습니다).
그리고 후생노동성도 이 원칙을 1990년대까지는 준수하고 있었습니다. 예를 들면, 개호보험제도 창설 시 노인보건복지심의회의 최종 보고 "고령자 개호보험제도의 창설에 대해서"(1996년 4월)에는 다음과 같이 쓰여 있습니다. "고령자 개호에 관한 현행 이용자 부담은 복지(조치(措置)) 제도와 의료보험 제도의 사이에서도, 또 재택과 시설 간에서도 불합리한 격차가 발생하고 있으므로, 이 격차를 시정하기 위해 개호보험제도에 대해서는 수익에 따른 부담으로서 통일적인 룰(rule)을 설정하는 것이 적당하다. 이용자 부담의 설정에 있어서는, 수익에 따른 공평한 부담이라는 관점에서 정률 10% 부담을 생각할 수 있다".
게다가, 저는 앞으로 보험료와 조세의 부과 대상에 금융자산도 포함시킬 필요가 있다고 생각합니다. 개인 금융자산의 약 3분의 2는 고령자에게 집중되어 있어, 이것에 의해 보험료와 조세 수입이 상당히 증가할 것을 기대할 수 있습니다.
두 번째의 이유는 후기고령자(75세 이상)의 1인당 연간 의료비는 92.15만 엔으로, 65세 미만의 18.70만 엔의 4.92배입니다. 만약 20% 부담을 도입한다면 연간 본인부담액은 18.4만 엔이 되어, 30% 부담 65세 미만의 본인부담액 5.6만 엔의 무려 3.3배가 되기 때문입니다("2017년도 국민의료비". 고액의료비제도5)는 고려하지 않은 엉성한 계산). 이것은 도저히 "공평한 부담"이라고 할 수 없습니다.
"중간보고"도 이 사실을 알고 있는 것처럼 창구에서 20%를 부담할 때, "장기적으로 자주 수진이 필요한 환자에게, 고령자의 생활 등에 미치는 영향을 확인하여 적절하게 배려할 수 있는 방법에 대해서 검토를 실시한다"라고 쓰고 있습니다(10쪽). 이 배려가 이루어진다면 20% 부담은 중소득자의 일부에 한정된다고 생각합니다. 그러나 이 경우, 환자 부담증가에 의한 사회보장급여비의 절감 효과는 극히 한정적이 됩니다.
"공적 의료보험제도의 기본 방침"에서 간과할 수 없는 것은, 제목에 "커다란 리스크를 확실히 해소할 수 있다"라는 습관적인 수식어가 붙어 있다는 점입니다. 이것은 "중간보고"에서 향후 "검토를 진행"한다고 되어 있는 "외래 수진 시 정액부담"뿐만 아니라, 장래적인 "보험면책제(保險免責制)"(일정 미만의 의료비의 전액 본인부담화・보험 제외) 도입의 포석이라고 생각합니다.
또한 보험의 역할을 "커다란 리스크를 확실히 해소"하는 것에 한정하고, 작은 리스크는 본인부담으로 하는 주장의 "원조"는 요시카와 히로시(吉川洋)6) 씨로, 코이즈미 준이치로(小泉純一郎) 내각 시대 이후 열정적으로 주장하고 있습니다. 그는 이것을 보험의 원리로 주장하고 있는데, 제가 2011년에 조사한 결과, 보험학(론)의 주요 연구서나 교과서에 그런 설명은 없고, "소손해부담보(小損害不擔保)7)"는 보험의 원리가 아닌 "보험금 지급의 여러 연구"로 되어 있었습니다(7).
결론 - 또 다시 "질 높은" 의료가 소실되다.
이상으로, "중간보고"의 "기본적 방침"과 의료, 예방・개호 분야의 개혁 방침의 문제점을 지적해 왔습니다.
마지막으로, 제3장 "내년 여름의 최종 보고를 향한 검토의 진행 방법"의 문제점을 지적합니다. 그것은 마지막 단락의 지역의료구상・의료제공체계 개혁의 설명에서 "질 높은"이 빠지고, "지속 가능하고 효율적인 의료제공체계를 향한......"이라고 쓰여 있는 것입니다. 본 "의료시평(175)"에서는, 후생노동성 의정국(医政局)이 지난해(2019년) 9월 27일 발표한 "지역의료구상의 실현을 향해서"에서, "지역의료구상의 목적"에 "질 높은" 의료가 삭제되고 "지역마다 효율적이고 부족함이 없는 의료제공체계를 구축한다"라고 되어 있는 것을 지적하고 비판했습니다(8). 의정국 문서보다도 격이 높은 중간보고에서도 "질 높은"이 빠진 것은 중요합니다.
다만, 제2장의 "의료"(9쪽)에는 "질 향상과 효율성 개선을 도모하고, 지역에서 필요한 의료를 확보한다"라고 하는 전통적 표현도 쓰고 있습니다. "최종보고"에서는 이 표현이 문서 전체에서 사용될 수 있도록 의사회・의료단체는 요구할 필요가 있다고 생각합니다.♧
［본고는 『일본의사신보』 2020년 1월 11일호(4994호)에 게재한 「『全世代型社会保障検討会議中間報告』をどう読むか？」(「深層を読む・真相を解く」(93))에 대폭적으로 가필한 것입니다.］
* 문헌 ------------------------------------------------------------------------
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(1) 二木立 『安倍政権の医療・社会保障改革』 勁草書房, 2014, 46～57쪽(「社会保障制度改革国民会議報告を複眼的に評価し、『プログラム法案』を批判する」).
(2) 権丈善一 『医療介護の一体改革と財政』 慶應義塾大学出版会, 2015, 238～241, 327～330쪽.
(3) 二木立 『地域包括ケアと福祉改革』 勁草書房, 2107, 1～13쪽(「今後の超高齢・少子社会を複眼的に考える」).
(4) 二木立 『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 161～171쪽(「『平成29年版厚生労働白書－社会保障と経済成長』を複眼的に読む」).
(5) 二木立 『医療改革と病院』 勁草書房, 2004, 43쪽(「中小病院と診療所とを一括する『診療所等』という表現の出自」).
(6) 堀勝洋 『社会保障・社会福祉の原理・法・政策』 ミネルヴァ書房, 2009, 34～54쪽(「社会保障と社会保険の基本的考え方」).
(7) 二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 128～131쪽(「受診時定額負担・免責制は保険の原点か？－吉川洋氏の主張とその問題点」).
(8) 二木立 「地域医療構想における病床削減目標報道の４年間の激変の原因を考える」 「二木教授の医療時評」(175) 『文化連情報』 2020년 1월호(502호) : 16～22쪽).
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역자 주2) 환자의 주거지역에서 자신의 몸 상태 등을 언제든지 부담 없이 상담하거나 진찰할 수 있는 친밀한 의사를
가리킨다. 이 역할에는 개업의(진료소·클리닉 등)가 해당되며, 우리나라의 주치의와 유사하다.
역자 주3) 건강보험에 가입하고 있는 환자가 추가 비용을 부담하는 것으로, 비급여 치료를 건강보험 적용의 치료와
함께 받을 수 있는 의료서비스이다.
역자 주4) 죠치대학 법학부 명예교수.
역자 주5) 우리나라의 본인부담상한제와 비슷하다.
역자 주6) 도쿄대학 명예교수, 경제학자.
역자 주7) 보험에서 보험자가 소손해에 대해서는 법률상으로 보상 책임을 부담하지 않는 일.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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