(통권 186호 2020.01.01. 영어논문8)
최근 발표된 흥미 있는 의료 경제 정책학 관련 영어 논문(통산 166회)
(2019년 10:8논문)
※ 논문명의 번역(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작페이지-종료페이지, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 일부 번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중 [ ]은 저의 보충.
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○ 만성질환(을 가진 성인) 환자의 셀프 관리(self-management) 개선에 대한 넛지(nudge)의 효과 : 체계적 문헌 검토
Mollenkamp M et al: The effectiveness of nudges in improving the self-management
of patients with chronic diseases: A systematic literature review Health Policy 123(12)
: 1199-1209, 2019[문헌 검토]
본 체계적 문헌 검토는 만성질환을 가진 성인 환자의 셀프 관리 개선에 대한 넛지 효과의 에비던스(evidence)를 동정(同定)하여 정책적 권장을 이끌어낸다. 2018년 8월 12일까지 발표된 모든 연구 디자인의 실증 연구를 포함하였다. 연구 결과를 내러티브(Narrative)적으로 통합함과 동시에, 다른 타입의 넛지의 일차적 연구 성과(outcome)에 대한 효과의 통계적 유의성과 방향을 비교했다. 마지막으로 넛지를 그 조작성과 투명성 정도에 따라 분류했다.
넛지의 효과를 분석한 26개의 연구를 동정하고 그 중 13개는 연구의 질이 높거나 중등도(中等度)였다. 넛지의 타입은 다양하고 그것을 9개로 나누었다. 가장 많이 검토된 넛지는 리마인더(reminder), 계획의 촉진(planning prompts), 소액의 금전적 인센티브와 피드백이었다. 전체적으로는 고도・중등도의 질 연구로 셀프 관리 성과(신체 활동, 활동 참여, 셀프 모니터링, 복약 준수)에 초점을 맞춘 9개의 연구 중 8개 연구는 유의한 플러스 효과를 나타내고 있었다. 그러나 고도・중등도의 질 연구에서 질병관리의 성과(HbA1c의 개선이나 재입원 감소)를 분석한 4개의 연구 중에 넛지군에서 유의한 플러스 효과를 인정한 것은 하나의 연구뿐이었다.
이상의 결과는 넛지가 만성질환의 셀프 관리(프로세스 - 니키)를 개선할 수 있지만, 넛지가 질환관리(의 성과)를 개선할 수 있다는 에비던스는 현 시점에서는 아직 거의 없다고 요약할 수 있다. 리마인더, 피드백과 계획 촉진은 만성질환의 셀프 관리를 가장 확실히 개선하고 넛지의 여러 유형에서 부정적 의견이 가장 적다. 따라서 그것들은 정책 담당자들에게 권장할 수 있다. 단, 에비던스가 나타나지 않는 한, 넛지의 만성질환 관리 개선 효과에 지나치게 기대해서는 안 된다.
* 니키 코멘트
만성질환의 셀프 관리에 대한 넛지의 효과에 대한, 첫 체계적 문헌 검토라고 합니다. 넛지는 셀프 관리의 "프로세스"는 개선하되 "성과"의 개선은 아직 확인되지 않았다고 하는 결론은 타당하다고 생각합니다. 위 번역의 마지막 한 문장의 경고는 논문 전체의 마지막 한 문장으로, 이것이 집필자의 진의라고 생각합니다. 저는 "예방, 건강 만들기에서 개인에 대한 금전적 인센티브나 "넛지"는 어디까지 유효한가?"(『일본의사신보』 2019년 4월 6일자(4954호) : 20～21쪽. 본 "뉴스레터" 178호(2019년 5월)에 전재(轉載))에서 "넛지 개념은 매우 매력적이지만 매우 다의(多義)적이어서, 저는 이 책(리처드 세일러(Richard H. Thaler) 『행동경제학의 역습』을 읽었을 때, 무엇이든 모두 넛지에 포함한다는 것이 궁금했습니다"라고 썼는데, 이 논문을 읽고 그 마음이 강해졌습니다. 또한, 본 연구에서는 넛지의 의료비에 미치는 영향은 검토되지 않고 있습니다만, 위의 결론에서, 넛지는 의료비에는 거의 영향을 미치지 않는다고 추측할 수 있습니다.
○ (미국에서의) 응급부문의 폐쇄 및 개설 : 인근 병원 환자들의 성과(outcome)에 대한 파급효과
Hsia RY: Emergency department closures and openings: Spillover effects on patient
outcomes in bystemander hospitals. Health Affairs 38(9) : 1496-1504, 2019 [양적 연구]
가동률이 높은 병원은 최대한 가동하고 있기 때문에 인근 병원의 응급부문의 폐쇄와 개설의 영향을 받기 쉬울 가능성이 있다. 2001~2013년 미국의 모든 병원 응급부문의 데이터를 이용한 후방시적 분석(retrospective study)으로, 인근 병원 응급부문의 폐쇄 또는 개설에 직면한 병원에서의 급성 심근경색 환자의 치료와 사망률의 변화를 검토하였다(3,720개 병원의 환자 114.4만 명). 치료를 한 응급부문과 가장 가까운 병원의 응급부문과의 이송시간의 변화를 응급부문 폐쇄 또는 개설의 대리변수로서 이용했다. 응급부문이 폐쇄되고 인근의 가동률이 높은 응급부문으로 이송시간이 30분 이상 증가할 경우 심근 경색환자의 1년 후 사망률은 2.39% 포인트, 퇴원 후 30일 이내의 재입원율은 2.00% 포인트 상승하고, 경피적관동맥형성술(PCI) 시행률은 2.06% 포인트 낮아졌다. 반대로 인근 병원에 응급부문이 개설되고 환자 이송시간이 30분 이상 단축한 경우 해당 병원의 퇴원 후 30일 이내 사망률은 떨어지고 PCI 시행률은 상승했다. 이상의 결과는 가동률이 높은 병원은 응급을 위한 추가적 자원이 한정되어 있기 때문에 인근 병원의 응급부문의 폐쇄・개설의 영향을 받기 쉽다는 것을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
미국 전체의 응급부문의 빅데이터를 이용한 연구입니다. 본 "뉴스레터"에서는 미국의 병원 응급부문의 폐쇄 영향에 대한 연구를 몇 편 소개해 왔는데, 그것들은 모두 주(州) 차원의 연구였습니다. 요지에는 씌어 있지 않지만, 일본인들이 보고 놀라운 것은 미국의 병원 응급부문의 개설과 폐쇄가 많다는 것인데, 2001~2013년의 폐쇄 누계는 898(연평균 69), 개설 누계는 494(동 38)로 순수하게 404개 감소입니다(1,499쪽). 본 연구는 응급부문의 폐쇄・개설을 검토할 때는 응급부문의 가동률과 더불어 지역 단위에서의 검토가 필요하다는 것을 보여주고 있습니다.
○ (오스트레일리아에서의) 병세 악화 때문에 아급성기병원에서 급성기병원으로 긴급 병원 간 이송의 특성과 성과
Considine J, et al:Characteristics and outcomes of emergency interhospital transfers
from subacute to acute care for clinical deterioration. International Journal for Quality
in Health Care 31(2) : 117-124, 2019 [양적 연구]
본 연구의 목적은 병세 악화 때문에 아급성기병원에서 급성기병원으로의 긴급 병원 간 이송의 특성과 성과를 기술하고, 고위험의 긴급 병원 간 이송에 따른 특징을 동정(同定)하기 위한 내적 타당성이 있는 예측 모델을 개발하는 것이다. 긍정적인 증례・시간・대조 연구를 오스트레일리아・빅토리아 주의 5개 의료권의 급성기와 아급성기 병원에서 실시하였다. 참가자(대상)는 아급성기병원에서 급성기병원으로 긴급 이송된 환자이다. 개별 증례마다 같은 날에 동일한 아급성기병원에 입원한 두 환자를 대조군으로 했다. 입원 에피소드(episode)를 측정 단위로 하여 데이터를 긍정적으로 수집했다. 주된 성과(outcome) 지표는 환자와 입원 시의 특성, 이송 시의 특성, 중도유해사상(severe adverse event) 및 사망이다.
557명의 이송 환자(이송은 603회)와 1,160명의 대조 환자의 데이터를 수집했다. 이송환자에서 유의하게 높았던 것은 남자, 영어권 이외의 외국에서 태어난 환자, 기능적 자립도가 낮았던 환자, 바이탈 사인(vital sign) 측정이 자주 필요한 환자, 최초의 급성기병원 입원 또는 아급성기병상병원 입원 시에 중도유해사상이 있었던 환자였다. 의료서비스로 조정하면 이송 환자는 입원사망률, 예정 외의 ICU 입원율, 입원 전체에서의 긴급팀 호출이 뜻밖에 많았다. 이 결과에 근거하여 내적 타당성이 있는 예측 모델을 개발하였는데, 이 모델을 실제로 사용하기 위해서는 더욱 정밀하고 상세한 조사가 필요하다.
* 니키 코멘트
논문명은 매력적이지만, 분석은 평이하고 결과도 평범한 용두사미입니다.
○ (네덜란드에서의) 1건의 병원 합병의 가격 효과 : 의료보험, 병원의 생산물과 병원의 소재지에서의 불균일성
Roos A-F, et al: Price effects of a hospital merger: Heterogeneity across health
insurers, hospital products, and hospital location. Health Economics 28(9) :
1130-1145, 2019 [양적연구, 사례연구]
병원 합병에 대한 대부분의 연구에서는 관찰 단위는 합병된 병원이지만, 관찰된 가격은 합병된 병원과 합병한 병원 양쪽의 생산물과 보험자로 가중된 평균 가격의 변화이다. 그러나 가격 효과가 병원의 소재지, 생산물 및 지불자 사이에서 변동할지 여부는 거의 알려지지 않았다. 우리는 기존의 협상 모델을 확장하고 불균일(不均一) 가격 효과를 검토하도록 하고 아울러 이중차이(difference in differences) 모델을 이용해서, 네덜란드의 2개 병원(합병하는 측의 병원과 합병되는 측의 병원)의 합병 전후의 가격 변화를 비교했다. 그 결과, 보험자(5종류) 병원의 생산물(대퇴골두치환법, 슬관절치환 수술, 백내장 수술) 병원의 소재지를 통해서, 불균일 가격 효과의 에비던스(evidence)를 찾아냈다. 이 지견(知見)은 합병의 사전・사후 심사에 시사점을 준다.
* 니키 코멘트
이것도 논문명은 매력적이지만 본문은 네덜란드에서의 1건의 병원 합병에 대한 상세한 사례연구이며, 그 결과를 보편화하려고 하는 "배짱"에는 놀라움을 자아냅니다.
○ (미국에서의) 책임의료기구(ACOs ; accountable care organizations)의 이용, 의료와 성과에 미치는 영향 : 체계적 문헌 검토
Kaufman BG, et al: Impact of accountable care organizations on utilization, care,
and outcomes: A systematic review Medical Care Research and Review 76(3) :
255-290, 2019 [문헌 검토]
미국에서는 2010년 이후, 적어도 900개의 책임의료기구(ACOs)가 형성되고 그것들은 공적・사적 보험과 1,300개를 넘는 지불 계약을 맺어 전체 인구의 10%를 커버하고 있다. 그러나 지불자(보험자) 전체에서 ACOs가 의료와 성과(outcome)에 미치는 영향에 대한 에비던스(evidence)의 체계적 평가는 아직 없다. 본 검토는 공적・사적 ACOs와 의료서비스의 이용, 프로세스, 성과와의 연관성에 대한 에비던스의 질을 평가한다. 메디케어(Medicare), 메디케이드(medicaid), 영리 보험 및 모든 보험과 계약한 ACOs에 대해서 검토한 각각 24개, 5개, 11개, 2개 문헌, 합계 42개 문헌을 동정(同定)했다.
보험 종류를 불문하고 ACOs와 성과와의 관련이 가장 강했던 것은 입원 이용의 감소, 응급부문 진찰의 감소, 예방의료와 만성질환 관리지표의 개선이었다. 환자의 경험 또는 의료의 임상적 결과를 평가한 7개 문헌에서는 ACOs가 의료 결과(outcome)를 악화시켰다는 에비던스는 허용되지 않았다. 그러나 ACOs가 환자의 의료와 성과에 미치는 영향은 향후에도 계속적으로 모니터해야 한다.
* 니키 코멘트
2010년에 성립한 "오바마 케어"에서 새롭게 창설된 "책임의료기구"(의료 공급자가 보험자와 의료비, 의료의 질에 공동 책임을 갖지만 지불 방식 등은 다양)와의 효과・영향에 대한 최신의 장대한 문헌 검토(36쪽)로 미국 의료의 연구자 필독이라고 생각합니다. 위의 "요지"에서는 ACOs의 효과가 강조되고 있습니다만, 본 논문의 "고찰"에서는 각 문헌의 에비던스의 질은 전체적으로 낮으며, 결과에도 "불균형이 있다"(mixed)라고 되어 있습니다. 본 논문에서는 ACOs의 의료비 전체에 미치는 영향은 검토되지 않지만 본 논문의 기존 연구의 검토 부분(256쪽)에서는, ACOs의 의료비 억제 효과는 있어도 아주 적고, 게다가 초기 투자를 포함하면 총 비용은 오히려 증가할 가능성이 있다고 합니다.
○ (미국의) 영리 책임의료기구가 의료비, 의료 이용 및 의료의 질에 미친 5년간의 영향
Zhang H, et al : Five-year impact of a commercial accountable care organization on
health care spending, utilization, and quality of care. Medical Care 57(11) : 845-854,
2019 [양적 연구]
책임의료기구(이하, ACOs)는 가치에 근거한 대체적 지불 모델이며, 의료의 질을 개선하고 총 비용의 증가를 억제하고 지역의 건강 수준도 개선하려는 것으로, 오바마 케어가 2010년에 성립된 이후 급증하고 있다. 그러나 계속 참가자를 포함한 ACOs에 대한 종단 조사는 극히 적고, 그것도 대부분은 단기간의 것이다. 본 연구의 목적은 영리 ACO가 계속 참가자의 의료비, 의료 이용 및 의료의 질에 미친 장기간의 영향을 평가하는 것이다. 연구 디자인은 후방시적(retrospective) 코호트 연구와 성향(propensity)으로 가중치를 부여한 이중차이법(difference in differences)이고, 그것에 따라 2개의 ACOs 참가의 코호트와 1개의 ACOs 비참가(그러나 HMO에는 가입) 코호트의 2010~2014년 5년간의 퍼포먼스(performance)의 차이를 조사했다. 대상은 2010~2014년 미국 최대의 영리 HMO에 계속적으로 가입했던 40,483명(ACO 참가 11,958명, 비참가 20,275명)이며 그들의 외래・입원의 의료비, 의료 이용과 다양한 질 지표를 측정했다.
그 결과 ACO 참가군은 비참가군에 비해서 (1) 처음의 2년간의 입원・외래・총 의료비가 높았지만 나머지 3년 동안은 유의차는 없어졌다. (2) 마지막 2년간 외래의료비는 낮아졌지만 이는 일차의료(primary care) 의사 수진의 감소와 전문의・검사・화상진단의 비용이 낮아졌기 때문이다. (3) 입원의료비, 입원율 및 질 지표에 대해서는 5년간 대부분 차이가 없었다. (4) 예방과 당뇨병에 관한 몇몇의 질 지표는 ACO 참가군이 5년간 중 1년 이상으로 높았다. 이상에서 영리 ACO는 외래의 프로세스 지표를 살짝(modestly) 개선하고 외래의료비의 증가율을 사업 개시 후 4년 만에 개선했지만 입원의 의료비, 의료 이용 및 질 지표에 대한 영향은 무시할 만큼 작다(negligible)는 것으로 결론 내릴 수 있다.
* 니키 코멘트
하나의 영리 HMO의 가입자를 ACO 참가자와 비참가자로 나누어 5년간 추적한 사례 연구입니다. ACO는 제도화 초기에는 의료의 질을 개선하면서 의료비(의 증가율)를 억제한다고 선전되었지만, 적어도 의료비 억제효과는 환상임이 (재)확인되었다고 할 수 있습니다.
○ (미국에서의) 편의 클리닉(Retail Clinic, Convenient Clinic)과 그 이외의 의료제공 형태를 비교한다. : 비용, 질과 환자 만족도의 체계적 문헌 검토
Hoff T, et al:Comparing retail clinics with other sites of care-A systematic review of
cost, quality, and patient satisfaction. Medical Care 57(9) : 734-741, 2019 [문헌 검토]
편의 클리닉은 Walk-in Clinic, Convenient Clinic이라고도 불리며, 일차의료(Primary care)서비스의 일부만을 제공하고 예약 없이 진찰을 받을 수 있는 임상간호사(Nurse Practitioner, NP) 등 비의사의 의료 제공자가 많고, 환자에게 편리한 시간대나 장소에서 개업하고 있는 등의 공통점이 있다(이하, 총칭으로 "Convenient Clinic"으로 기술). 그것은 과거 10년간 10배 이상 늘어 2018년에는 미국 전역에서 2,000개 시설에 달했다고 추계되고 있다. Convenient Clinic의 일차의료의 대체적 제공 형태로서의 인기가 높아지고 있는 것을 감안하면, 그것이 환자 성과(outcome)에 미치는 영향을 조사하는 것은 중요하다. 본 논문의 목적은 미국의 Convenient Clinic에 대해서, 질, 비용과 환자 만족도의 3개 측면에서 체계적 문헌 검토를 하는 것이다. 문헌 검색은 4종류의 데이터베이스를 이용하고, 실증 연구로 Convenient Clinic의 의료(질, 비용, 또는 환자 만족도)에 대한 지견(知見)을 나타내고 있다 15개의 문헌을 선택했다.
대부분의 문헌(9)은 민간의료보험 등의 의료비 청구업무 데이터베이스에서 환자의 결과(outcome) 데이터를 얻고 있었다. 9개 문헌은 비용을, 6개 문헌은 질을 평가하고 환자 만족도를 평가한 문헌은 1개뿐이었다. 전체적으로 Convenient Clinic은 다른 일차의료 형태에 비해 저비용이라는 점에서는 뛰어났다. 반면, 질과 환자 만족도에 대한 에비던스(evidence)는 극히 적은지, 결론이 분명하지는 않았다. 이상으로부터, 향후의 Convenient Clinic의 의료에 대한 연구는 더 엄격한 연구 디자인에 근거하여, 더 양질의 척도를 이용하고, 업무상의 의료비 청구 데이터에는 가능한 한 의존하지 않고, Convenient Clinic의 성장과 관련된 이해관계자로부터 독립적으로 실시하는 것이 필요하다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
Convenient Clinic에 대한 첫 체계적 문헌 검토입니다만, 얻은 지견은 그 비용이 일반의 의사 진료소보다 저렴하다는 극히 당연한 것뿐입니다. 본 연구의 의의는 Convenient
Clinic에 대한 대부분의 기존 문헌의 질이 얼마나 낮은지를 밝힌 것이라고 생각합니다.
○ (대만에서의) 심부전 증례 수・성과(outcome) 관계에서의 병원과 의사의 증례 수 역치(閾値)는 존재하는가?
Chou Y-Y, et al: Do hospital and physician volume thresholds for the volume-outcome relationship in heart failure exist? Medical Care 57(1) : 54-62, 2019 [양적 연구]
증례 수와 성과의 관계는 몇 가지 처치와 치료로 검토되고 있지만, 병원과 의사의 증례 수가 심부전 사망에 미치는 영향에 대한 정보는 한정되어 있다. 더 중요한 것은 심부전 사망을 줄이는 병원과 의사의 최적 증례 수가 있는지 없는지는 거의 알려져 있지 않다. 전국의 인구 기반 데이터(population base data)를 이용해 이러한 점을 검토했다. 대만 전국 의료보험 연구 데이터베이스를 이용하여 2012년에 입원한 모든 심부전 환자 20,178명을 분석했다. 제한(制限) 3차원 spline multi-level logistic 회귀 분석을 실시하고, 최적인 병원과 의사의 증례 역치의 유무를 동정(同定)했다. 성과(outcome)는 환자, 의사, 병원의 특성으로 조정된 입원 후 30일 이내 사망률이다.
그 결과, 병원과 의사의 증례 수의 역치(그것 미만의 증례 수와 사망률 위험(risk)이 상승) 각각 연간 40증례, 15증례를 동정했다. 전년의 연간 증례 수가 15개 미만인 의사의 치료를 받은 환자의 사망률은 증례 수가 40례 이상의 의사의 치료를 받은 경우보다 유의(有意)로 높았다(오즈비 1.58;95% 신뢰 구간 1.33-1.88). 증례 수 15개 미만인 의사의 치료를 증례 수 40례 미만의 병원에서 받은 환자의 사망률은 더 높았다(각각 1.79;1.01-3.16). 병원의 증례 수는 환자의 사망률에 유의한 영향을 미치고 있지 않았다. 본 연구는 병원과 의사의 증례 수를 조합함으로써 심부전 사망률이 감소하는 역치를 동정한 첫 연구이다. 증례 수의 역치를 동정하는 것은 치료의 질 개선과 의사의 훈련에 응용할 수 있다.
* 니키 코멘트
심부전 환자에 대해서, 의사의 증례 수와 병원의 증례 수를 조합하여 증례 수와 사망률과의 관계를 검토한 점이 새로운 것 같습니다. 저는 심부전에 대해서는 병원의 증례 수가 사망률에 영향을 주지 않는다는 결과에 주목했습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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