- (‘의료와 개호 2040’(웹 매거진) 2020년 11월 4일 게재)
(통권 197호 2020.12.01. 논문2)
논문 : 질병의 사회적 요인 중시에는 대찬성. 그러나 일본에서의
‘사회적 처방’ 제도화는 어렵고 ‘다직종 연계’ 추진이 현실적이다
(‘의료와 개호 2040’(웹 매거진) 2020년 11월 4일 게재)
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서론 - 질병의 사회적 요인 중시에는 대찬성
저는 사회적 처방의 도입・제도화론자가 강조하고 있는 질병・건강의 사회적 요인(이하, 질병의 사회적 요인)을 중시하는 것에는 대찬성입니다. 왜냐하면, 저는 원래 재활 전문의이며, ‘장애인의 전인간적 복권’(우에타 사토시, 上田敏)을 목표로 하는 재활의학에서는, 전통적으로 장애의 의학적 측면뿐만 아니라 사회적 측면도 중시해 왔기 때문입니다.
2001년의 WHO(세계보건기구) 총회에서 채택된 ICF(국제생활기능분류)의 큰 특징은, 생활기능의 평가에 환경인자라고 하는 관점을 더한 것입니다. 환경인자는 “사람들이 생활하고 인생을 보내는 물리적 환경이나 사회적 환경, 사람들의 사회적인 태도에 따라 환경을 구성하는 인자”라고 정의되었으며, 이에 대한 상세한 코딩도 제시되었습니다(“ICF 국제생활기능분류” 중앙법규, 2002, 169쪽).
따라서 최근 보건의료 분야에서 세계적으로 질병의 사회적 요인이 중시되고 있다는 점에 뜻을 갖고 연구나 실천을 주도하고 있는 사람들에게 경의를 표하고 있습니다.
단, 질병의 사회적 요인에 대한 대처는 국가마다 다르며 세계 표준은 없습니다. 본고에서는 영국과 미국과 일본에서의 질병의 사회적 요인에 대한 대처 실상을 간단히 소개합니다. 이를 근거로 일본에서 영국식의 사회적 처방을 제도화하는 것은 곤란하며, 그것보다 다직종 연계를 추진하는 것이 합리적이고 현실적이라고 판단하는 이유를 설명합니다.
영국의 사회적 처방
영국에서는 국영의료하에서 GP(일반의 ; General Practitioner)의 일부가 ‘환자의 건강이나 웰빙 향상 등을 목적으로 의학적 처방에 더해 치료의 일환으로서, 환자의 지역 활동이나 서비스 등으로 연결하는 사회적 처방이라 불리는 대응을 실시한다’고 되어 있습니다(이하, 타카모리테츠(高守徹) ‘영국에서 대응이 진행되는 사회적 처방’, ‘손해보험재팬 일본흥아종합연구소 리포트’ 2019(인터넷에 공개)). 2018년 조사에 따르면 GP의 4명 중 1명이 사회적 처방을 실시하고 있으며, 영국 정부는 2018년에 발표한 ‘고독에 대처하기 위한 정부 전략’에서, 사회적 처방을 보편화하는 것을 목표로 이를 위한 지원을 하고 있다고 합니다.
사회적 처방에는 다양한 제도가 존재하는데, 그 중심은 ‘링크워커(Link Worker)’라고 불리는 인력이 개입하는 것으로, GP가 환자를 링크워커에게 소개하고 링크워커가 해당 환자에게 지역의 활동이나 서비스를 소개하고 있습니다. 링크워커는 의료전문직으로 규정되어 있지 않고, 오렌지크로스재단 ‘영국 사회적 처방 현지조사 보고’(2019년, 인터넷에 공개)에 따르면, ‘원래 어떤 형태로든 커뮤니티 활동이나 복지에 종사했던 사람’, ‘지역 NPO에서 활약했던 사람들’ 등으로 다양한데, 소셜워커(Social Worker)는 포함되지 않는 것 같습니다.
잘 알려져 있듯이 GP에 대한 수가지급은 등록환자 수에 따른 인두불이 원칙으로, GP는 등록환자의 치료뿐만 아니라 예방 및 건강증진 활동도 책임지고 있습니다. 이러한 기반 위에 영국에서는 GP중심(주도)의 사회적 처방이 보급되고 있다고 생각합니다.
미국의 최신 움직임
미국에서는 전통적으로 ‘생물의학 모델’에 의거한 임상의학과 ‘사회 모델’에 의거한 공중위생학과의 긴 대립의 역사가 있습니다.
그러나 최근에는 임상의학 측에서도 ‘건강의 사회적 결정요인’의 중요성이 재검토되고 있습니다. 올해 세계 최고봉의 임상의학 잡지 New England Journal of Medicine에 임상의학과 공중위생과의 ‘분극화에 가교(架橋)한다’는 논평이 게재되었습니다.
(Armstrong K, et al: NEJM 382(10): 888-889)
제가 최근의 움직임에서 결정적이라고 생각하는 것은, 미국 과학공학아카데미가 2019년 “사회적 케어를 의료제공에 통합한다”(Integrating Social Care into the Delivery of
Health Care. National Academy Press)는 보고서를 발표한 것입니다. 본 보고서는 사회적 케어를 ‘건강과 관련된 사회적 위험요인이나 사회적 니즈에 대응하는 활동’이라고 정의하고, 이것의 의료제공에 대한 통합을 촉진하기 위한 활동을 제기함과 더불어 5가지의 포괄적 목표를 제시하고, 이를 촉진하기 위한 권고들을 하고 있습니다. 이때에 의사・의료직의 업무를 확대하는 것이 아니라 소셜워커 등의 복지직종을 활용해, 그것을 메디케어(Medicare)・메디케이드(Medicaid)의 상환 대상에 포함시키는 것을 제창하는 것과 동시에 다전문직 팀의 중요성을 반복해서 강조하고 있습니다.
일본의 지역포괄케어와 지역공생사회
일본에서는 질병의 사회적 요인에 대해 지속적으로 대처하는 움직임은 아직 극히 일부의 의사・의료기관에 한정되어 있습니다. 그러나 저는 2000년 전후부터 전국에서 풀뿌리 현장으로 이루어져 후생노동성도 적극적으로 후원하고 있는 지역포괄케어(시스템)의 선도사례로 환자와 장애인이 안고 있는 사회적 문제 해결에 적극적으로 노력하고 있는 것에 주목해야 한다고 생각합니다. 그 핵심이 다직종 연계이며 소셜워커가 의료와 사회(복지)를 연결하는데 있어서 큰 역할을 다하고 있습니다.
지역포괄케어(시스템)의 구성요소는 법적으로 의료, 개호, 개호예방, 주거, 자립적인 일상생활 지원의 5가지로 되어 있지만, 최근에는 지역 만들기도 포함되게 되었습니다. 지역포괄케어(시스템)의 이념・개념정리와 정책형성에서 중요한 역할을 담당해온 지역포괄케어연구회는, 2016년도 보고서에서 중중도자(中重度者)를 지역에서 지원하는 구조와 다직종 연계 구조의 구축을 제기하였습니다.
질병의 사회적 요인에 대한 대처를 포함하는 것으로, 또 하나 기대할 수 있는 것이 ‘지역공생사회’ 만들기입니다. 특히 올해 6월에 성립한 개정 사회복지법에는, 복지 분야의 지역공생사회 만들기를 촉진하기 위해서, 시정촌(기초지자체)이 임의로 실시하는 ‘중층(重層)적 지원체계 정비 사업의 창설 및 그 재정지원’이 포함되었습니다. 지역공생사회와 지역포괄케어(시스템)의 법적 관계는 모호하나 앞으로는 양자를 일체적으로 실시하는 시정촌이 증가할 것으로 예상하고 있습니다.
또한 개정 사회복지법을 포함한 ‘지역공생사회 실현을 위한 사회복지법 등의 일부를 개정하는 법률’의 참의원1) 부대결의에서는, 중층적 지원체계 정비 ‘사업을 실시함에 있어서 사회복지사와 정신보건복지사가 활용되도록 노력할 것’이라고 기재되었습니다.
결론 - 일본에서는 사회적 처방 제도화가 어렵다
이상으로 3개국 질병의 사회적 요인에 대한 대처를 소개했습니다. 이를 통해 영국의 사회적 처방이 국제표준이 아님을 알 수 있었다고 생각합니다. 니시오카 다이스케(西岡大輔) 등의 ‘사회적 처방의 사례와 효과에 관한 문헌 검토’에서도 사회적 처방 문헌의 대부분이 영국의 것이며 국제적 확대는 거의 나타나지 않습니다(“의료와 사회” 29(4): 527-544, 2020). 그러므로 일본에는 영국식 GP(일반의) 중심의 사회적 처방을 제도화할 조건이 없다고 생각합니다.
저는 개인적으로는 사회적 처방이라고 하는 의사 주도를 포함한 용어에도 강한 위화감이 있습니다. 현행의 의사(醫事)법제와 진료수가제도하에서 사회적 처방을 제도화하기 위해서는, 진료수가상 의사가 행하는 사회적 처방에 어떠한 가산을 붙이는 것이 가장 간단합니다만, 의료 이외의 사회적 영역에까지 의사의 처방권을 확대하는 것은, 현대 일본의 보건의료복지 개혁(지역포괄케어나 지역공생사회 만들기)에서 핵심 개념이 되고 있는 다직종 연계(보건의료복지 전문직, 또 행정이나 지역주민도 참가하는 다직종 간의 수평적 연계)와도 양립될 수 없습니다.
유감스럽게도 대부분의 일본 의사들은 영국의 GP와 같이 예방・건강증진 활동이나 질병의 사회적 요인에 대한 교육은 거의 받지 않습니다. 저는 향후 일본의 의학교육에서도 이 영역의 교육을 강화하는 것이 불가결하다고 생각하고 있습니다만, 그것을 빼고 진료수가상의 사회적 처방 가산을 제도화하면, 코로나 위기 등에 의해 경영 곤란에 빠져 있는 진료소나 병원의 의사가 가산에 의해 수입을 늘리기 위해서 사회적 처방을 남발해, 의료비가 불필요하게 증가할 위험도 있습니다. 의료비 억제를 지상과제로 하고 있는 후생노동성이 그러한 가산을 인정할 리는 없습니다.
이를 위해 저는 실현 가능성이 없는 사회적 처방의 제도화를 꿈꿀 것이 아니라, 법적인 뒷받침을 갖고 전국에서 진행되고 있는 지역포괄케어나 지역공생사회 만들기의 성공적 핵심이 되고 있는 다직종 연계팀에 의사, 의료기관이나 의사회가 적극적으로 참가하여, 팀 전체적으로 질병의 사회적 요인에 대한 대처를 강화하는 것이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다.
(본고는 “일본의사신보” 2020년 9월 5일호(5028호)에 게재된 ‘나는 왜 영국식 사회적 처방의 제도화는 곤란하다고 생각하는가?’에 가필한 것입니다.)
【보충 주석】 개호보험의 거택요양관리지도2) 개혁은 ‘사회적 처방’이라고 할 수 없다
10월 하순, 여러 인터넷 잡지가, 향후 후생노동성이 개호보험의 거택요양관리지도로 ‘사회적 처방을 추진’한다는 보도를 해서, 친구로부터 “드디어 사회적 처방이 제도화되는가?”라는 질문을 받았습니다. 하지만 그 보도의 원 자료를 꼼꼼하게 읽어 보면 그것은 오해임을 알 수 있습니다. 다음에 그 이유를 설명하겠습니다.
이와 같은 보도가 나온 것은 10월 22일의 사회보장심의회 개호보험급여비 분과회 자료4 ‘거택요양관리지도의 수가・기준에 대해(검토 방향성)’의 5쪽에 ‘이른바 사회적 처방에 대하여’가 포함되었기 때문입니다. 단 여기에는 ① ‘기본방침 2020’의 문장 발췌 ‘동네주치의(단골의사) 등이 환자의 사회생활면의 과제에도 관심을 가져 지역사회의 다양한 지원으로 연결하는 대책에 대해 시범사업을 실시한다(밑줄 부분이 이른바 사회적 처방이라 불리는 대책)’와, ② ‘고령자의 사회적 리스크에 관한 기초적 조사연구사업’의 발췌(중심은 ‘영국에서 이용되는 사회적 처방의 정의’의 소개)가 나타나 있을 뿐입니다.
반대로 자료4의 1쪽의 ‘지금까지의 분과회 주요 의견(거택요양관리지도)’ 첫머리에는 ‘사회적 처방에 대해서는 방향이 확실히 이해되고 주지되지 않으면 추진이 어렵기 때문에, 사회적 처방 사례를 제시한 후 충분한 논의를 할 필요가 있지 않을까’라는 사회적 처방의 조기 추진 = 제도화에는 부정적인 의견이 기재되고, 이어 ‘동네주치의의 기능에는 의료적 기능과 사회적 기능이 있어, 사회적 기능에 목적을 두고 지역의 관계기관에 대한 정보제공을 해가는 것은 대처로서 상정(想定)되는 것은 아닌가’라는 다직종・다기관 연계로 이어지는 의견이 적혀 있습니다.
자료4의 3~33쪽에는 거택요양관리지도의 개혁에 관한 4가지 논점이 나타나 있는데, 상기 5쪽을 제외하고는 사회적 처방에 대한 기술은 전혀 없습니다.
‘기본방침 2020’ 중 사회생활면의 과제라는 표현은, 논점① ‘기본방침을 바탕으로 한 거택요양관리지도 실시와 다직종 연계’(3쪽)와, 논점④ ‘의사・치과의사가 개호지원전문원3)에게 정보제공’(33쪽)의 2곳에서 사용되고 있지만, 여기서 예상되는 것은 거택요양관리지도를 하는 의사(동네주치의)가 쓰는 ‘주치의 의견서’나 ‘진료정보 제공서’에 ‘사회생활면의 과제’의 기재란을 마련하는 것뿐입니다. 당연히 그에 대한 개호수가 등의 가산은 있을 수 없습니다.
사실은 ‘기본방침 2020'에 기재된 '동네주치의 등이 환자의 사회생활면의 과제에도 눈을 돌린다’는 것은 의료를 예상하고 있었지만, 자료4에서는 그것이 개호보험의 거택요양관리지도의 개혁(의사・치과의사가 개호지원전문원에게 정보를 제공하는 것으로 ‘사회생활면의 과제’를 추가함)으로 대체・한정되어 있습니다. 이를 사회적 처방의 제도화라고 부르는 것은 무리이며, 반대로 사회적 처방 제도화의 보류 및 지연이라고 할 수 있습니다.
제가 알게 된 정보로는, 기본방침 2020에 사회생활면의 과제, 사회적 처방이라고 하는 표현이 갑자기 포함된 것은, 카토 카츠노부(加藤勝信) 당시 후생노동성 장관이 사회적 처방의 제도화를 목표로 하고 있는 연구자와 실천가의 강연을 듣고, 그것이 새롭게 주목을 받게 될 의료정책이 될 것이라고 생각하여 뛰어들었기 때문이고, 그 후 그는 내각관방 장관이 되었으므로, 현재는 후생노동성 내에 사회적 처방의 제도화를 적극적으로 추진하려고 하는 사람은 거의 없다고 합니다. 그러나 후생노동성은 기본방침 2020의 기재를 무시할 수 없으므로 ‘보여주기 식’ 정책을 제시하기 위해 의료제도 자체에 대한 사회적 처방의 도입은 피하고, 개호보험의 거택요양관리지도에 사회생활면의 과제를 추가함으로써 <어물어물 넘겼다>고 저는 추측하고 있습니다(단, 물증은 없습니다). 저는 이 방식이 합리적이고 현실적이라고 생각합니다.
역자 주1) 일본 국회의 상원.
역자 주2) 요양필요상태가 된 경우에도 이용자가 가능한 한 자택에서 보유한 능력에 따라 자립적 일상생활을
영위할 수 있도록 의사, 치과의사, 약사, 관리영양사 또는 치과위생사 등이 통원이 힘든 이용자의 자택을
방문해 심신의 상황, 처해진 환경 등을 파악하고 이를 토대로 요양상 관리 및 지도를 함으로써 그 사람의
요양생활 질 향상을 도모하는 서비스.
역자 주3) 개호보험법 등을 근거로 케어매니지먼트를 실시할 수 있는 케어매니저.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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