- - (2020년분 9:8논문)
(통권 197호 2020.12.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문 ① (통산177회)
(2020년분 9:8논문)
※ [논문명의 번역](제1저자명 : 논문명. 잡지명권(호): 시작쪽-종료쪽, 발행연도)
[논문의 성격] 논문의 중요성(요지의 초역±α) 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 의료와 경제성장의 미래 : [논쟁과] 대체적 전망의 탐구
Hensher M, et al: Health care and future of economic growth: Exploring alternative
perspective. Health Economics, Policy and Law 15(4): 419-439, 2020 [이론연구]
국내총생산(GDP)과 의료비의 강한 정(正)의 관계는 의료경제학에서 가장 광범위하게 탐구되고 있는 테마 중 하나이다. 2008년 세계 금융위기 이후 세계 경제의 느린 회복을 설명하려는 다양한 이론들이, 미래의 경제성장은 과거보다 낮아질 것이라고 예측하고 있다. 한편 GDP의 증가가 장기적으로 바람직하고 지속가능한지에 대해 의문을 제기하는 연구가 늘고 있다. 그 이유는 인류의 자연환경 파괴에 대한 에비던스가 늘어나고 있기 때문이다.
본 연구는 세계 GDP와 의료비 데이터의 최근 추세를 검토한다. 우선, 세계 GDP 증가 전망에 대한 몇 가지 이론과 시나리오를 검토한다. 다음으로 이러한 시나리오가 의료제도와 의료재정에 미칠 잠재적 함의를 생각한다. 어떤 분석에서든 중심이 되는 질문은 GDP의 증가나 의료비의 증가가 실제로 사람들의 건강과 안녕(well-being)을 개선하는가이다. 의료비 증가율이 낮거나 또는 '성장 후' 미래의 의료제도는, 과잉치료나 가치가 낮은 의료를 줄이고, 환경에 대한 악영향을 줄이고, 기술적 효율과 배분적 효율을 개선하는 데 더 초점을 맞출 필요가 있을 것이다. 이를 위해서는 의료산업(민간의료보험이나 제약기업 등)의 초과이윤 추구(rent seeking) 행동을 줄이기 위한 협동된 정책이나 규제 행동이 필요할 것이다.
* 니키 코멘트
본 논문은 세계적으로 코로나 위기가 발생하기 전인 2019년에 집필된 논문으로, 코로나 위기 이후의 경제와 의료비의 저성장~마이너스 성장 시대를 내다본 중요한 문제 제기를 담고 있습니다. 향후는 의료인에게도, 행정관청에도 '과잉 치료나 가치가 낮은 의료를 줄이는' 것이 지금까지 이상으로 요구되게 될 것이라고 생각합니다. 또한 본 논문의 집필자(4명)는 전원 오스트레일리아의 대학 소속입니다.
본 논문을 읽고, 저의 은사인 故 가와카미 다케시(川上武) 선생님이 대저서 “技術進歩と医療費－医療経済論(기술진보와 의료비 – 의료경제론)”（勁草書房, 1986)에서 '의료경제학 분야에서도 의료의 질 저하를 초래하지 않는 의료자원의 효율적 활용의 탐구가 긴급한 현대적 과제가 되고 있다'(머리말)는 것으로서, 제6장 '기술진보인지 불필요한 검사와 치료인지'에서 '과잉진료를 기술론적으로 검토했던 것‘이 생각났습니다.
○ 일본 남성에게 실시된 비만과 심혈관계 리스크에 대한 개입 [특정 보건지도]와 건강 아웃컴(outcome)의 관련
Association of the National Health Guidance Intervention for obesity and
cardiovascular risks with health outcomes among Japanese Men.
Fukuma S(福間真悟), IIizuka T, Ikenoue T, Tsugawa Y.
（津川友介）JAMA Internal Medicine. October5, 2020
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2771507
(인터넷에 공개) [양적 연구]
비만과 심혈관계 리스크는 공중위생상 큰 문제가 되고 있다. 그러나 비만이나 심혈관계 위험인자에 대한 포퓰리즘 차원의 생활방식 개입이 해당 인구의 건강 아웃컴과 관련이 있다는 에비던스는 제한적이다. 본 연구의 목적은 일본의 전국건강검진・특정보건지도와 대상 인구의 건강 아웃컴 관련성을 조사하는 것이다. 본 연구는 회귀불연속 디자인을 이용한 코호트 연구이며, 참가자는 일본에서 최대 규모의 어느 건강보험조합의 피보험자로 2013년 4월~2018년 3월의 5년간, 특정건강검진(메타볼릭 건강검진)에 참가한 40~74세의 남성이다. 이들은 매년 실시되는 특정건강검진에서 복부둘레 85cm 이상이며 심혈관계 위험요인을 하나 이상 가지고 있는 경우 메타볼릭 증후군으로 판정되어, 특정보건지도(건강한 생활방식에 대한 조언과 적절한 임상경과 관찰)를 받았다. 아웃컴 지표는 비만에 대해서는 체중, 체질량지수(BMI), 복부둘레의 3가지, 심혈관계 리스크에 대해서는 혈압, 헤모글로빈 A1c값, 저밀도 리포단백질(LDL) 콜레스테롤 수치의 3가지로 검사한 후 4년간 측정했다(최초의 검사를 포함하면 5년, 5회 측정).
74,693명의 남성(평균 연령 52.1세[표준편차 7.8세], 평균 복부둘레 86.3cm [9.0cm]) 중
복부둘레 85~91cm로, 특정보건지도에 할당된 군(개입군. 19,818명)과 복부둘레 79~84㎝로 특정보건지도를 받지 않은 군(대조군. 19,343명)과의 1~4년 후의 각 지표 차이를 조사했다. 양 집단은 복부둘레 이외에는 유의한 차이가 없었다. 그 결과 건강검진 후 1년차에는 개입군의 체중, BMI, 복부둘레는 대조군에 비해 작았다: 체중에서는 조정이 끝난 차이 -0.29kg(95% 신뢰구간 –0.50~-0.08.p=0.005). 단, 3개 지표 모두 차이는 미미하여 임상적으로 의미 있는 차이라고는 할 수 없었다. 게다가 특정보건지도의 효과는 해를 거듭할수록 희석되어 검사 후 3, 4년째에는 무의미하게 되어 있었다. 수축기 혈압, 확장기 혈압, 헤모글로빈 A1c 값, LDL 콜레스테롤 수치에 대해서는 건강검진 후 1~4년 모두 양 집단에 유의한 차이가 없었다. 이상으로부터 일본의 생산연령인구의 남성에서는 특정보건지도는 임상적으로 의미가 있는 체중 감소나 기타 심혈관계 리스크 인자의 감소와는 관련이 없다고 결론지을 수 있다. 앞으로 더욱 연구하여 비만과 심혈관계 위험인자를 개선하는 데 효과가 있는 생활방식에 개입하는 명확한 디자인을 파악하도록 권장된다.
* 니키 코멘트
랜덤화 비교시험에 준하는 엄밀한 통계수법(회귀불연속 디자인)을 이용하여, 특정보건지도에는 건강증진의 ‘임상적으로 의미 있는 효과’가 거의 없는 것을 실증한 첫 연구입니다. 본 연구의 아웃컴 지표는 '최종 아웃컴'(final outcome. 사망이나 질병의 발증 등)이 아니라 '중간 아웃컴'(intermediate outcome)입니다. 일반적으로는 중간 아웃컴을 이용하면 개입효과가 나타나기 쉽다고 알려져 있습니다. 그것을 사용해도 ‘임상적으로 의미 있는 효과’가 없었다는 결과는 심각하여, 특정건강검진・특정보건지도의 폐지를 포함한 근본적인 재검토가 필요하다고 생각합니다. 이 결과는 일부 기업에서 실시하고 있는 '건강검진을 받지 않는 직원은 그 상사를 포함해 보너스를 삭감하는 대처'(에사키 요시히데(江崎禎英) “社会は変えられる(사회는 바꿀 수 있다)” 国書刊行会, 2018, 193쪽)가 얼마나 에비던스가 부족한 충동적인 것인지를 나타내고 있습니다.
보충 : 다음의 일본어 논문도, 본 논문과 거의 같은 결과를 얻고 있습니다.
○ 세키자와 요이치(関沢洋一) 외 '특정보건지도의 적극적 지원대상이 되었던 적이 있는 건강보험조합 조합원의 순환기질환 리스크 감소로 이어졌는가?
: 회귀분단 디자인(RDD)을 통한 검증', “의료경제연구” 32(1): 44-60, 2020년 10월. [양적연구]
어느 건강보험조합 조합원 1,318명을 2013~2015년에 조사. 상기 논문은 지표로서 복부둘레를 이용하였으나, 본 논문은 BMI를 이용하여 상기 논문과 동일한 '회귀분단 디자인(회귀불연속 디자인)'에 의해 3년간의 아웃컴 지표('중간 아웃컴')를 비교한 결과, '2014년의 HDL 콜레스테롤을 제외하고 모든 아웃컴 지표에서도 적극적 지원의 비대상자와 대상자 간에 유의차가 없어, 적극적 지원 대상자가 된 효과가 있다고는 할 수 없었다.'
○ 건강하지 못한 행동을 예방하기 위한 경제적 인센티브 사용 : 문헌 검토
de Walque D: The use of financial incentives to prevent unhealthy behaviors:
A review. Social Science & Medicine 261:113236(13pages), 2020 [문헌 검토]
사람들의 건강에 위험이 되는 행동은 폭넓게 나타나고 그 중 일부는 증가하고 있다. 그러한 행동의 일부는 과세에 의해 금지되거나 예방 가능하다. 한편 조건부 현금급여 등의 경제적 인센티브로 HIV/AIDS, 불법약물, 음주, 흡연, 비만 등의 행동을 억제하자는 제안도 증가해 검증하게 되었다. 본 논문은 가격과 소득 효과와 넛지 효과의 관계를 구별하면서, 그러한 인센티브를 이용하는 것의 이론적 정당성을 제시한다. 바람직하지 않은 행동을 억제하기 위한 경제적 인센티브의 효과를 검증한 문헌은 증가하고 있으며, 그것들을 위험한 행동의 유형별로 검토한다. 마지막으로 본 논문은 그러한 인센티브의 장기적인 지속 가능성을 논의한다. 이것은 경제적 인센티브가 소규모 파일럿 프로그램이나 연구 프로젝트의 테두리를 넘어 확대하기 위한 열쇠가 된다.
경제적 인센티브가 프로그램 중단 후에도 영향을 계속 줄 것인지에 대해서는, 현재의 에비던스는 분분하다. 쉽게 모니터해서 과세할 수 있는 행동, 흡연이나 음주나 불법약물에서는 과세가 정(正)의 경제적 인센티브보다도 효율적이고 지속 가능하지만, 보상(rewards)은 젊은이들의 건강하지 못한 행동을 막기 위해 더 검증되어야 한다. 정의 보상은 모니터가 어려워 따라서 과세가 어려운 행동(HIV 예방을 위한 안전한 성교 등)에 대해서는 유효할지도 모른다. 그러나 비만 예방의 경제적 인센티브는 지속적인 체중 감소를 가져오는 데 대체로 실패했다. 일부의 디자인, 예를 들면 참가자 자신의 돈을 저당 잡는 추첨이나 행동장치(commitment device)는 저축을 촉진함과 동시에 효과를 증가시키며, 그 결과 지속가능성을 개선할지도 모른다.
* 니키 코멘트
세계은행 연구자의 검토 논문인데 이론적 검토가 중심이고, 게다가 마지막 문장을 포함해 '희망적 관측'이 많아 검토 논문으로서의 질은 낮다고 생각합니다. 이 검토에서도 경제적 인센티브의 비만 예방 효과에는 부정적입니다(the evidence regarding efficacy is
more mixed).
○ 음주, 흡연, 불법 약물 및 문제가 많은 도박 의존증을 대상으로 한 공중위생상의 개입에 대한 경제 평가의 체계적 문헌 검토 : 사례 연구법을 이용하여 [스웨덴으로의] 이전 가능성을 평가한다.
Nystrand C, et al: A systematic review of economic evaluations of public health
interventions targeting alcohol, tobacco, illicit drug use and problematic gambling:
Using a case study to assess transferability. Health Policy https://doi.org/10.1016/j.
healthopol.2020.09.002 [문헌 검토]
본 논문의 목적은 음주, 불법약물, 흡연 및 도박 의존증(이하, ANDTS)을 대상으로 한 공중위생상 개입의 비용 대비 효과를 분류 및 평가하고, 평가 결과가 스웨덴으로의 이전 가능성이 있는지를 검토하는 것이다. 2000년 1월~2018년 11월에 발표된 ANDTS 영역의 경제적 평가의 체계적 문헌 검토를 Medline, PsychINFO, Web of Science 등을 이용하여 실시했다. 관련된 문헌의 질과 이전 가능성을, 스웨덴 의료기술평가청이 설정한 기준을 이용해 평가했다.
54개 논문 중 39개 논문이 중급에서 상급 정도의 질이라고 평가하고, 본 검토에 포함했다(상급 정도의 질이라고 평가한 것은 4개 논문만). 단, 도박 의존증에 대한 논문은 없었다. 합계 91의 개입 중 81이 비용 효과적(cost-effective)이었다【니키 코멘트 참조】 개입은 주로 과세 베이스의 정책이나 스크리닝과 단기간의 개입이었다. 13개 논문(전체의 약 3분의 1)은 스웨덴으로의 이전 가능성이 높은 것으로 평가됐다. 이상으로부터 음주, 불법약물 및 흡연을 대상으로 한 개입은 비용 효과적이며, 스웨덴으로 이전 가능성이 있다고 결론지을 수 있다. 단, 이들 연구의 비용추계와 에비던스의 질에 주의를 기울여야 한다.
* 니키 코멘트
스웨덴으로의 이전 가능성에 초점을 맞춘 공중위생상 개입의 경제평가에 대한 보기 드문 문헌 검토입니다. 마지막 한 문장이 의미심장합니다. 21쪽 중 12쪽이 검토한 문헌의 상세한 일람표로 이 분야의 연구자에게는 유용할 것입니다. 단, 이 표의 오른쪽 끝에 있는 각 논문의 '소견의 요지'를 읽어보면, 위 요지의 '총 91의 개입 중 81이 비용 효과적이었다'는 것은, 각 논문 '집필자의 결론'의 단순 집계로 검토자가 통일기준에서 독자적으로 평가한 것은 아닙니다. 게다가 '비용 효과적'의 판단 기준은 논문 집필자에 따라 제각각으로, 실제로 총비용이 감소한 것은 적고, 상당수는 ICER(증분비용 효과비, QALY 또는 DALY 1년 연장당 추가 비용 증가)이 플러스입니다. 이것은 '비용 대비 효과적'이라고 평가된 개입의 대부분이, 건강증진 효과와 비용 증가 양쪽 모두에 영향을 미치는 것을 의미합니다. 이상의 것은, 왠지 본 논문의 결과에도 고찰에도 쓰여 있지 않았습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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