- ('니키 교수의 의료시평(197)' “문화련정보” 2021년 12월호(525호)
(통권 209호 2021.12.01. 논문1-1)
논문 : 의료경제학에서 가장 중요한 고전인
'불확실성과 의료의 후생경제학'에 대한 3가지 의문점 ①
('니키 교수의 의료시평(197)' “문화련정보” 2021년 12월호(525호)
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서론
이번에는 '의료정책'에 대한 분석은 좀 쉬고 '의료경제학'의 원리적·비판적 검토를 실시하려고 합니다.
의료경제학에서 가장 중요한 고전은 미국의 이론경제학자 애로우(Kenneth Arrow)가 1963년에 발표한 '불확실성과 의료의 후생경제학'(이하, 이 논문 또는 애로우 논문 또는 1963년 논문)으로 되어 있습니다(1). 이 논문 발표 후 60년 가까운 시간이 지났지만, 현재에도 영어뿐만 아니라 일본어의 의료경제학 교과서로 인용되고 있습니다.
의료경제학뿐만 아니라 고전의 대부분이 '누구나 알지만 아무도 읽지 않는다'는 것과 달리, 2012년에는 애로우의 모교인 컬럼비아대학에서 이 논문의 역사적·현대적 의의를 학문적으로 검토하는 심포지엄이 애로우 본인도 참가하여 개최되었습니다(5). 여기에 참가한 미국의 의료경제학의 중진인 뉴하우스(Newhouse)는 대학원 2학년생을 대상으로 하는 의료경제학의 강의에서 매년 이 논문과 그로스맨(Grossman)의 ‘건강에 대한 요인’ 논문(1972년) 2개를 필독 논문으로 지정하고 있다고 합니다.
하지만 저는 이 논문을 처음 읽은 1981년(정확하게 40년 전)부터 강한 위화감과 의문을 가졌고, 이것은 일본복지대학 대학원에서 매년 ‘의료복지경제론’ 강의를 하면서 점점 더 커졌습니다. 본고에서는 애로우 논문에 대하여 다음 3가지의 의문을 솔직하게 논하려고 합니다. ① 의료서비스의 경제적 특징을 과대평가, ② ‘불확실성’은 의료 고유의 특징이 아니며 의료에서만 쓸 수 있는 것이 아니다. ③ 의료보험의 분석에 보험론의 ‘모럴해저드(moral hazard)’ 개념을 무비판적으로 가져다 넣었다.
①에 대해서는 첫 번째 단독저서인 “의료경제학”에서 지적했습니다. ②에 대해서는 제가 존경하는 미국의 의료경제학자 푹스(Fuchs, Victor R)의 연구업적을 회고할 때 잠깐 지적했습니다(7). ③에 대해서는 2018년에 발표한 논문 ‘“모럴해저드”는 윤리의 결여인가?’에서 조금 언급하였습니다(8).
애로우의 연구 업적과 1963년 논문이 나온 배경
본론으로 들어가기 전 애로우(1921~2017년. 95세에 사망)의 연구 업적과 이 논문이 나오게 된 배경을 간단하게 소개하겠습니다(9-11).
애로우는 신고전파 이론경제학자로 1972년 노벨경제학상(정확히는 알프레드 노벨 기념 경제학 스웨덴 국립은행상)을, ‘일반경제균형이론 및 후생이론에 대한 선구적 공헌’으로, 당시 역사상 최연소인 52세에 영국 경제학의 중진인 힉스(John Richard Hicks)와 공동으로 수상하였습니다. 애로우의 공적은 신고전파 (미시)경제학의 대부분 분야-사회선택이론, 일반균형이론, 개인선택이론, 일반균형모델에서의 불확실성 처리, 정보이론 등-에 걸쳐 ‘20세기의 경제이론의 대가 중 한 명’으로, ‘경제학이 수리과학으로 변용하는 것을 도왔다’로 되어 있습니다(9).
1963년 논문은 현대 의료경제학을 기초함과 동시에 모럴해저드 개념을 처음으로 경제학에 도입한 것으로 평가되고 있으며, 애로우의 방대한 업적 속에서도 가장 많이 인용되는 논문 중 하나라고 할 수 있습니다(10).
앞서 서론에서 소개한 2012년의 심포지엄에서는 애로우 자신이 이 논문 집필의 배경을 솔직하게 이야기했습니다. 이에 따르면 이 논문은 미국을 대표하는 의료경제학자 푹스로부터 의뢰받아 집필하였다고 합니다. 푹스는 포드재단(Ford Foundation)의 지원으로 의료경제학에 대한 실증연구와 이론연구의 양쪽을 수행하는 연구 프로젝트를 구상하고, 후자를 애로우에게 집필하도록 의뢰하였는데 애로우도 ‘경제적 이론을 의료에 응용하기에 좋은 기회’라고 생각해 받아 들여, 의료에 대한 대량의 문헌을 읽고(즉 의료의 분석을 독자적으로 하지 않고), 논문을 완성하였다고 합니다.
또한 애로우의 집안이 세계 대공황으로 경제적 타격을 받았기 때문에 연구자가 되는 것 등은 생각하지 못하고, 안정적인 직업을 가지기 위해 젊은 시절 보험계리사(actuary)가 되려고 보험론에 대한 문헌을 읽어서, 모럴해저드나 역선택이라는 개념을 접했던 것 같습니다. 그리고 그로부터 10~20년 후인 1963년 논문 집필을 준비했던 때, ‘이러한 것들은 보험회사의 관계자가 항상 말하고 있는 것이다’, ‘이러한 개념들이 갑자기 생각났다’고 합니다.
의료의 경제적 특징을 과대평가
서론은 이 정도로 하고 애로우 논문에 대한 저의 첫 번째 의문점을 설명하겠습니다.
본 논문은 첫머리에서 '의료 특유의 경제문제는 질병의 발생이나 치료 효과에 불확실성이 있다는 점에 착안한다면 설명할 수 있다'고 선언하고, 의료의 경제적 특징과 의료보험의 방향에 대해 규범적·이론적으로 분석하고 있습니다. 애로우는 의료를 ‘의사, 개인 및 그룹(group) 진료, 병원 그리고 공중보건을 중심으로 하는 서비스의 복합’이라고 정의하고 있습니다.
애로우는 이 시점에서 의료의 경제적 특징을 ‘경제학 교과서에 있는 [경쟁시장 아래에서의 -니키] 일반적인 상품’과 대비시키면서, ① 수요의 성질, ② 의사의 기대행동, ③ 생산물의 불확실성, ④ 공급조건, ⑤ 가격설정 방법의 5가지 측면에서 분석하였습니다. 구체적으로 대비되는 상품은 제조업 분야의 식품과 의류, 주택과 자동차, 서비스 분야의 이발업, 호텔서비스, 장의업, 금융거래, 법률서비스 등 다양하고 잡다합니다.
저도 의료의 경제적 특징을 검토하는 것은 의료경제학의 출발점이라고 생각합니다만, 애로우처럼 의료의 경제적 특징을 의료 이외의 상품 전체(물질적 재화와 의료 이외의 서비스)와 직접 비교하면, 의료의 특징이 과대평가되어 버린다고 생각합니다. 이것이 바로 제가 애로우 논문을 처음 읽었을 때 느꼈던 위화감·의문입니다.
푹스의 2단계 특징 부여
이에 반해 미국 의료경제학자 푹스는 먼저 물질적 재화와 비교한 서비스의 일반적 특징을 분석하고, 다음으로 다른 서비스와 비교한 의료서비스의 특징을 보여주는 2단계 방식을 채택하고 있습니다. 푹스는 서비스의 경제학 연구에서 출발하여 후에 의료경제학 연구에도 힘썼고, 게다가 애로우와 달리 이론연구뿐만 아니라 실증연구와 정책연구를, 말하자면 삼위일체적으로 실시했습니다.
저는 첫 번째 단독저서 “의료경제학”에서 ‘의료서비스의 경제적 특성’을 설명할 때, 푹스의 “서비스의 경제학”과 논문 ‘의료서비스의 미국경제에 대한 기여’에 의거하여 푹스설을 다음과 같이 소개했습니다(6, 12, 13).
물질적 재화와 달리 서비스의 일반적인 경제적 특징은 5가지이다. ① 재화가 유형인 것에 반해 서비스는 무형이다. ② 재화가 재고 변동에 따라 수급을 조정하는 것에 반해 서비스는 저장할 수 없으므로 시간에 따라 조정한다. ③ 서비스 생산에는 소비자의 협력이 중요한 역할을 한다. ④ 서비스 가격은 비용(cost) 기준이라기보다 소비자가 그 서비스에 만족하여 얼마나 자발적으로 지불하려고 하는가 하는 수요 측의 요인에 의해서 영향 받는다. ⑤ 물질적 재화의 생산에서 기술진보는 대부분 물적 자본으로 체화(體化)되지만, 서비스 생산에서 기계설비의 역할은 비교적 작고 기술진보는 노동력으로 체화된다.
또한 ③은 의료에 대해서는, 시장원리로 제공되고 있는 미국의 의료를 염두에 두고 있습니다.
이러한 5가지를 전제로 하여 일반적인 서비스와 비교한 의료서비스의 경제적 특징은 다음과 같은 3가지가 있다. ① 소비자의 무지(consumer ignorance)와 의사에 대한 의존(현대적으로 말하면, 의사와 환자 간 ‘정보의 비대칭성’). 이것의 원인은 다음의 4가지이다. ⓐ 개개의 환자에 대한 의료서비스 효과의 불확실성, ⓑ 대부분의 의료서비스는 가끔밖에 구입할 수 없다. ⓒ 환자는 의료서비스 구입 시에 냉정하고 합리적인 판단을 내리기 어려운 상황에 있다. ⓓ 전문직인 의사는 환자에게 정보를 잘 주지 않는다. ② 경쟁 제한 : 소비자인 환자의 지식 결여로 인해 의사에게는 도덕성이 요구되므로, 의료를 자유경쟁으로 제공하는 것이 아닌 경쟁 제한-참가 제한, 광고 금지, 가격경쟁 금지 등-이 이루어진다. ③ 일반 상품·서비스에서는 매매를 결정하는 것은 수요(소비자의 구입 의사와 지불 능력)이지만, 의료서비스에서는 욕구(needs. 환자의 지불 능력의 유무를 묻지 않는 필요)가 중시된다.
③은 의료관계자에게 있어서는 당연한 일이지만 신고전파 경제학의 시장원리에서는 지불능력이 뒷받침된 소비자의 '수요'만이 분석대상이 되고 '욕구'의 존재 자체가 무시되거나 부정됩니다.
저는 의료의 경제적 특징을 검토하는데 있어서는 애로우설보다 폭스설이 훨씬 유효하다고 생각하여, 대학원 강의 등에서는 오랜 세월 동안 폭스설을 중심으로 가르치고 있습니다.
불확실성은 의료에서만 쓸 수 있는 것이 아니다
애로우설에 대한 두 번째 의문은 위에서 설명한 바와 같이 의료의 특징을 '불확실성'을 출발점으로 하여 분석하고 있는 것입니다.
의학·의료는 물리학·천문학·화학 등의 자연과학과 비교하면 불확실성이 큰 것은 분명합니다. 그리고 일본에서 2005~2006년에 의료사고·의료불신이 사회문제화 되었을 때, 고마츠 히데키(小松秀樹) 의사는 그것이 발생한 이유로서 의사와 환자(가족) 간에, 의료에 불확실성이 있는 것에 대한 인식의 차이가 큰 것을 들어, 많은 의사들로부터 공감을 얻었습니다(14,15). 또한 일본에서 의학·의료의 불확실성을 최초로 지적한 저서는 나카가와 요네조(中川米造)의 “의학의 불확실성”입니다.
그러나 '불확실성'이 있고 크다는 것은 의료에 국한되지 않고 복지와 교육에서도 마찬가지입니다. 의료, 특히 애로우가 상정한 급성기 의료의 결과와 효과가 비교적 빨리 밝혀지는 것에 비하면 복지·교육의 결과와 효과가 밝혀지는 것은 훨씬 앞서거나 그것이 애매한 채로 끝나는 것이 오히려 보통이므로, 불확실성은 의료보다 크다고 할 수 있습니다. 이에 대한 평가 척도가 의료에 비해 미확립 된 것도 복지·교육의 불확실성을 증폭시키고 있습니다. 이것은 병원 근무의와 복지계열 대학 교원의 양쪽 모두를 경험한 저의 체험이기도 합니다.
복지나 교육과 달리 의료에서 오진이나 의료과실이 큰 문제가 되는 것은 급성기 의료의 결과나 효과가 비교적 단기간에 나타나기 때문이기도 하다고 생각합니다. 이 점과도 관련하여 저의 은사이신 가와카미 다케시(川上武) 의사는 1982년에 의료와 교육의 유사성에 착안하여 ‘"오진"과 같이 학생의 가능성의 개화(開化)라는 시각에서 보았을 때 "잘못된 교육"이라는 문제가 있다’고 제기했습니다(17). 가와카미 의사는, “교육의 성과는 예상 이상으로 길게 계속 된다”라고 하고, “의사의 세계에서 말하는 예후학(豫後學)에 해당하는 분야가 교육의 세계에서도 필요하게 되는 것은 아닌지, 이 경우에 잘못된 교육이라고 하는 발상이 돌파구가 되는 것은 아닌가”라고도 지적했습니다. 저는 이것들은 매우 중요한 제기라고 생각해 일본복지대학 재직 중에는 이러한 시점에서 저와 동료의 교육을 점검하였습니다(18).
게다가 불확실성은 의료·복지·교육에 한정되지 않고 경제·경영, 사회, 정치·행정, 사법 등, 인간 사회의 모든 제도나 현상에 존재합니다. “주간 동양경제”는 2008년에 ‘경제·금융정세에서부터 일상생활, 범죄, 자연재해에까지, 우리의 불확실성이 커지고 있다’며 ‘불확실성의 경제학 입문’을 특집으로 하여 의사부족·연금 문제를 포함해 20개 영역의 불확실성을 다루었습니다(19).
[본 원고는 “일본의사신보” 2021년 년 11월 6일호(5089호)에 게재한 ‘애로우의 의료경제학의 가장 중요한 고전에 대한 3개의 의문점’을 큰 폭에서 가필한 것입니다.]
* 문헌 ---------------------------------------------
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(1) Arrow KJ: Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review
53:941-973, 1963(田畑康人 번역 「不確実性と医療の厚生経済学」 『国際社会保障研究』 27:51-77,
1981).
(2) 漆博雄 편 『医療経済学』 東京大学出版会, 1998, 12쪽.
(3) 西村周三・田中滋・遠藤久夫 편 『医療経済学の基礎理論と論点 (講座＊医療経済・政策学第1巻)』
勁草書房, 2006, 64-66쪽.
(4) 橋本英樹・泉田信行 편 『医療経済学講義』 東京大学出版会, 2011, 10-11, 61쪽.
(5) Finkelstein A with Arrow KJ, et al: Moral Hazard in Health Insurance (Kenneth J. Arrow Lecture
Series). Columbia University Press, 2014.
(6) 二木立 『医療経済学』 医学書院, 1985, 7-13쪽.
(7) 二木立 「フュックス教授の『医療経済・政策学』から何を学ぶか？」 『文化連情報』 2018년 12월호
(489호): 22-24쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 228-233쪽).
(8) 二木立 「『モラルハザード』は倫理の欠如か？－医療経済学での用法」 『日本医事新報』 2018년 1월
13일호(4890호): 20-21쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 210-213쪽).
(9) McDonough: Kenneth Arrow, Nobel laureate and seminal economist with wide impact, dies at
95. The Washington Post February 21, 2017(인터넷 공개).
(10) Salles M: (Obituary) Kenneth J. Arrow 1921-2017.
The European Journal of the History of Economic Thought 24(5): 1123-1129, 2017(인터넷 공개).
(11) Anonym: Kenneth J. Arrow, 1921-2017. Institute for New Economic Thinking, 2017.
（山形浩生 번역: ケネス・Ｊ・アロー(Kenneth J. Arrow), 1921-)（인터넷 공개）
(12)Ｖ・Ｒ・フュックス 저서, 江見康一 번역 『サービスの経済学』 日本経済新聞社, 1974［원저 1968］.
(13) Fuchs, VR: The contribution of health services to the American Economy. In: Fuchs, VR (Ed):
Essays in the Economics of Health and Medical Care. National Bureau of Economic Research, 1972,
pp3-38.
(14) 小松秀樹 『医療崩壊 「立ち去り型サボタージュ」とは何か』 朝日新聞社, 2006, 11-19쪽.
(15) 小松秀樹 『医療の限界』 新潮新書, 2007, 13-39쪽(「死生観と医療の不確実性」).
(16) 中川米造 『医学の不確実性』 日本評論社, 1996.
(17) 川上武 「誤教育と誤診－斎藤義博と私」 『回想 出隆』 1982(『私の戦後』 ドメス出版, 2005,
62-66쪽에 수록).
(18) 二木立 『福祉教育はいかにあるべきか』 勁草書房, 2013, 72쪽(「私からみた悪い研究（論文）
指導」).
(19) 特集 「『不確実性』の経済学入門」 『週刊東洋経済』 2008년 9월 6일호: 36-79쪽
(「⑬『医師不足』はなぜ起きたのか」, 「⑲年金問題はなぜもめるのか」는 権丈善一 감수).
(20) 後藤励・井深陽子 『健康経済学』有斐閣, 2020.
(21) フランク・H・ナイト저서, 桂木隆夫 등 번역 『リスク、不確実性、利潤』 筑摩書房, 2021
［원저 1921］.
(22) Pauly M: The economics of moral hazard: Comment. American Economic Review 58(3):
531-537, 1968.
(23) Arrow KJ: The economics of moral hazard: Further comment. American Economic Review
58(3): 537-539, 1968.
(24) Dembe AE, Boden LI: Moral hazard: A question of morality? New Solutions 10(3): 257-279,
2000(인터넷 공개).
(25) Zweifel P, et al: Moral hazard and consumer incentives in health care. In: Culyer AJ,
Newhouse JP (Eds.): Handbook of Health Economics Volume 1A, Elsevier, 2000, pp.409-459.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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