- ('니키 교수의 의료시평(197)' “문화련정보” 2021년 12월호(525호)
(통권 209호 2021.12.01. 논문1-2)
논문 : 의료경제학에서 가장 중요한 고전인
'불확실성과 의료의 후생경제학'에 대한 3가지 의문점 ②
('니키 교수의 의료시평(197)' “문화련정보” 2021년 12월호(525호)
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불확실성보다 정보의 비대칭성이 중요
그러므로 저는 의료의 경제적 특징으로는 '불확실성'보다 '정보의 비대칭성'이 훨씬 더 중요하다고 생각합니다. 위에서 설명한 것처럼 푹스는 이것을 서비스 일반과 비교한 의료서비스의 경제적 특징 중 첫 번째로 들고 있습니다. 사실은 애로우도 의료의 불확실성 중 하나로 의사와 환자 간의 '정보량 격차'(the informational inequality, the differe
nce information), '의료 구입의 결과에 대한 지식 차이'를 정확하게 지적하고 있습니다. 위에서 기술한 오진, 의료사고 문제에 대해 저는 ‘의료의 불확실성’을 지적한 것에 더해 의사와 환자의 ‘정보의 비대칭성’을 줄이기 위한 방안도 필요하다고 생각하고 있습니다.
고토 레이(後藤励)·이부카 요우코(井深陽子)의 “건강경제학”은 애로우에 의거하여 ‘정보의 비대칭성과 불확실성은 이전부터 의료의 가장 중요한 경제학적인 특징으로 여겨져 왔습니다’라고 기술하고 있지만, 저서 전체에서는 불확실성의 구체적 분석은 없으며, 반대로 정보의 비대칭성이 의료서비스에 어떤 영향을 미치고 있는지에 대해서는 9군데에서 상세히 검토하고 있습니다.
또한 20세기 전반을 대표하는 미국의 경제학자 나이트(Frank Hyneman Knight)는 주요 저서 “리스크, 불확실성, 이윤”(원저 1921)에서 ‘측정 가능한 불확실성’을 ‘리스크’라고 부르고, ‘측정 불가능한 불확실성’과 준별(峻別)했습니다. 이러한 구분은 현재는 경제학에서 널리 공유되고 있습니다. 애로우는 이러한 구분을 하지 않고 참고문헌에 나이트의 저서도 인용하지 않았지만, 의료의 불확실성은 양쪽 모두를 포함한다고 할 수 있습니다.
다만, 현실적으로는 양자의 구별은 결코 간단하지만은 않습니다. 하시모토 히데키(橋本英樹)· 이즈미다 노부유키(泉田信行)는 의료에서의 리스크와 (나이트 식의) 불확실성은 의사와 환자에서는 다르다는 것을 알기 쉽게 설명했습니다(4). 예를 들어 의사는 환자로부터 얻은 여러 정보와 기존의 역학정보를 종합하여 환자의 입원 확률 등을 계산하는 것이 가능하므로 이것은 리스크라 할 수 있지만, 환자 개인에게 있어서는 향후 입원할 것인지 어떨 것인지는 전혀 예측할 수 없기 때문에 불확실성의 범주에 머물게 되는 것입니다.
참고로 나이트는 '불확실성은 인생의 기본적 사실 중 하나다'라고도 말했습니다. 나카가와 요네조도 의학과 의료의 불확실성을 다면적으로 논한 후에 '생각해 보면 인생에서 확실한 것은 거의 없다'고 인정했습니다.
'모럴해저드'를 의료보험에 무비판적으로 도입하다
애로우설에 대한 세 번째의 의문이며 더구나 제가 가장 중요하다고 생각하고 있는 것은, 애로우가 보험론에서 사용되고 있던 ‘모럴해저드’ 개념·용어를 의료보험의 분석에 무비판적으로 도입한 것입니다. 구체적으로 애로우 논문은 의료의 경제적 특징 분석에 이어 불확실성하에서의 의료보험 방향에 대해 규범적으로 논했을 때, 보험론(특히 화재보험론)에서 1940년대 이후 부정적인 의미로 이용되게 된 '모럴해저드' 개념(보험에 가입했기 때문에 안심하여 방심해져 화재 발생률이 높아지는 등. 다만, 실증은 되지 않았다)을 '의료보험의 경우에도 동일하다'라고 그대로 의료보험에 도입하였습니다(모럴해저드는 ‘도덕적 위험’으로 번역).
이것은 의료보험 가입에 의해 본인부담이 줄어들고 그로 인해 의료수요가 증가하는 것은 소비자의 '합리적 행동'이며 도덕성 문제가 아니라는 경제학의 본래 설명과 분명히 다릅니다(7). 위에서 언급한 “건강경제학”도 모럴해저드를 정보의 경제학에 근거하여 설명하고, '개인의 윤리관의 결핍을 나타내는 것처럼 받아들인다'고 하는 것은 '잘못이다'고 강조하고 있습니다.
사실, 애로우 논문이 발표된 5년 후인 1968년에 폴리(Pauly M)는 이 점을 다음과 같이 정확하게 지적하고 비판했습니다(22): ‘의료보험에서의 "모럴해저드" 문제는 도덕과는 거의 관계가 없으며 정통적 경제학 모델에서 분석 가능하다’, ‘의료보험에 가입하면 가입하지 않은 경우에 비해 더 많은 의료를 요구하는 반응은 도덕적 배신(moral perfidy)의 결과가 아닌 합리적인 경제적 행동의 결과이다.’ 애로우는 즉시 폴리의 이 비판을 큰 틀에서 받아들였지만, 모럴해저드라고 하는 용어는 변하지 않았습니다(23).
애로우 논문은 매우 영향력이 있었기 때문에 이 논문이 ‘중대한 역사적 전환점’이 되고, 본래 경제학적으로는 가치중립적(value-neutral)이었던 의료보험 가입에 의한 의료수요 증가를 부정적·모욕적 가치판단을 포함한(value-laden) ‘모럴해저드’로 부르는 것이 일반화되면서 이를 이용한 연구논문이 대량으로 나오게 되었습니다(24). 저는 이 점에서 애로우의 '죄는 무겁다'고 생각합니다(7).
2012년 심포지엄 기조강연에 대한 의문
<서론>에서 소개한 2012년의 심포지엄에서 '의료보험에서의 모럴해저드'에 대한 기조강연을 한 핀켈슈타인(Amy Finkelstein)은 의료보험의 '모럴해저드'를 '사전 모럴해저드'(ex ante moral hazard. 보험가입자가 보험에 가입함으로써 자신의 건강관리를 게을리함)와 '사후 모럴해저드'(ex post moral hazard. 의료보험에 가입하는 것으로써 의료 진료가 증가하고 의료비도 증가함)로 2개로 양분하고 나서, 미국에서 실시된 2개의 의료보험의 랜덤화 비교시험 결과, ‘사전 모럴해저드’가 존재한다는 에비던스는 인정하지 않고, ‘사후 모럴해저드’가 존재하는 에비던스만이 확인되었다고 지적하였습니다.
핀켈슈타인은 (사후) 모럴해저드는 공급자 측 = 의사 측에도 존재한다고 지적하였고, 그 후의 코멘트에서 그루버(Jonathan Gruber)나 스티글리츠(Joseph E. Stiglitz)도 이 주장에 동의했습니다. 사실 애로우도 1963년 논문에서 의사 측의 모럴해저드도 살짝 지적했습니다. 저는 이것을 의사·공급자 유발수요라고 불러야 한다고 생각합니다만, 이 점은 핀켈슈타인뿐만이 아니라 심포지엄 참가자 중 누구도 지적하지 않았고, 심포지엄 보고서의 색인에도 의사 유발수요(Physician induced demand)는 없었습니다.
제가 가장 놀랐던 것은, 핀켈슈타인이 전통적인 보험론이 주장하는 ‘(사전) 모럴해저드’의 존재를 부정했음에도 불구하고, 보험 가입자의 합리적인 행동에 대해서 ‘(사후적) 모럴해저드’라고 하는 부정적 가치판단을 내포한 용어를 그대로 사용한 것입니다. 이 점에 대해서는, 모든 토론자들도 동일하여서 모럴해저드라고 하는 부정적 보험 용어가 의료경제학으로 흘러가 사용되는 (제가 보면 오용되는) 뿌리는 깊다고 느꼈습니다.
또한 즈바이펠(Zweifel)과 매닝(W.G. Manning)은 2000년에 발표한 '의료에서의 모럴해저드와 소비자 인센티브'에 대한 방대한 총설에서 '사후 모럴해저드'를 통상의 '정학(statics)적 사후의 모럴해저드'와 신의료기술의 선택을 포함한 '동학적(dynamics) 사후의 모럴해저드'로 양분하고 모럴해저드 전체를 3종류로 분류할 것을 제창했습니다(25). 그러나 저는 ‘동학적 사후 모럴해저드’의 의미를 이해할 수 없습니다. 이 3구분설은 제창으로부터 지금까지 20년 이상 시간이 지났습니다만, 제가 아는 한 거의 보급되고 있지 않습니다. 즈바이펠 등도 모럴해저드라는 부정적 용어의 사용에 대해서는 아무런 코멘트도 하고 있지 않습니다.
결론
이상으로 의료경제학에서 가장 중요한 고전으로 여겨지고 있는 애로우 논문에 대해서 제가 오랜 세월 가져 온 의문을 말씀드렸습니다. 이것에 의해 무비판적으로 인용되고 언급되는 것이 많은 애로우 논문의 문제점과 한계를 나타낼 수 있었다고 생각합니다.
마지막으로 한 말씀 드리면 저는 애로우가 신고전파에 의한 전통적인 경쟁적 시장이론을 그대로 의료의 분석에 도입하지 않고, 의료의 경제적 특징을 '불확실성'을 중요 개념으로 하여 포괄적으로 분석하고, 그로 인해 규범경제학(normative economics) 틀을 확장하고자 한 자세는 높이 평가하고 있습니다. 니시무라 슈조(西村周三) 씨도 애로우의 '지적은 경제학을 모르는 사람에게는 아무런 새로운 의미가 없는 당연한 것으로 비쳐지지만, 경제학 발전의 역사를 알면 그 의의가 명백해진다'고 지적하고 있습니다(3). 이 점은 일본에서 일부 경제지·잡지나 경제산업성 관련 연구자가 시장원리를 절대시하고, 거기에 합치하지 않는 일본 의료를 '거만하고 무시하는 자세'로 조잡스럽게 계속 비판하고 있는 것과는 큰 차이가 있습니다.♧
[본 원고는 “일본의사신보” 2021년 년 11월 6일호(5089호)에 게재한 ‘애로우의 의료경제학의 가장 중요한 고전에 대한 3개의 의문점’을 큰 폭에서 가필한 것입니다.]
* 문헌 ---------------------------------------------
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(1) Arrow KJ: Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review
53:941-973, 1963(田畑康人 번역 「不確実性と医療の厚生経済学」 『国際社会保障研究』 27:51-77,
1981).
(2) 漆博雄 편 『医療経済学』 東京大学出版会, 1998, 12쪽.
(3) 西村周三・田中滋・遠藤久夫 편 『医療経済学の基礎理論と論点 (講座＊医療経済・政策学第1巻)』
勁草書房, 2006, 64-66쪽.
(4) 橋本英樹・泉田信行 편 『医療経済学講義』 東京大学出版会, 2011, 10-11, 61쪽.
(5) Finkelstein A with Arrow KJ, et al: Moral Hazard in Health Insurance (Kenneth J. Arrow Lecture
Series). Columbia University Press, 2014.
(6) 二木立 『医療経済学』 医学書院, 1985, 7-13쪽.
(7) 二木立 「フュックス教授の『医療経済・政策学』から何を学ぶか？」 『文化連情報』 2018년 12월호
(489호): 22-24쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 228-233쪽).
(8) 二木立 「『モラルハザード』は倫理の欠如か？－医療経済学での用法」 『日本医事新報』 2018년 1월
13일호(4890호): 20-21쪽(『地域包括ケアと医療・ソーシャルワーク』 勁草書房, 2019, 210-213쪽).
(9) McDonough: Kenneth Arrow, Nobel laureate and seminal economist with wide impact, dies at
95. The Washington Post February 21, 2017(인터넷 공개).
(10) Salles M: (Obituary) Kenneth J. Arrow 1921-2017.
The European Journal of the History of Economic Thought 24(5): 1123-1129, 2017(인터넷 공개).
(11) Anonym: Kenneth J. Arrow, 1921-2017. Institute for New Economic Thinking, 2017.
（山形浩生 번역: ケネス・Ｊ・アロー(Kenneth J. Arrow), 1921-)（인터넷 공개）
(12)Ｖ・Ｒ・フュックス 저서, 江見康一 번역 『サービスの経済学』 日本経済新聞社, 1974［원저 1968］.
(13) Fuchs, VR: The contribution of health services to the American Economy. In: Fuchs, VR (Ed):
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(14) 小松秀樹 『医療崩壊 「立ち去り型サボタージュ」とは何か』 朝日新聞社, 2006, 11-19쪽.
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(16) 中川米造 『医学の不確実性』 日本評論社, 1996.
(17) 川上武 「誤教育と誤診－斎藤義博と私」 『回想 出隆』 1982(『私の戦後』 ドメス出版, 2005,
62-66쪽에 수록).
(18) 二木立 『福祉教育はいかにあるべきか』 勁草書房, 2013, 72쪽(「私からみた悪い研究（論文）
指導」).
(19) 特集 「『不確実性』の経済学入門」 『週刊東洋経済』 2008년 9월 6일호: 36-79쪽
(「⑬『医師不足』はなぜ起きたのか」, 「⑲年金問題はなぜもめるのか」는 権丈善一 감수).
(20) 後藤励・井深陽子 『健康経済学』有斐閣, 2020.
(21) フランク・H・ナイト저서, 桂木隆夫 등 번역 『リスク、不確実性、利潤』 筑摩書房, 2021
［원저 1921］.
(22) Pauly M: The economics of moral hazard: Comment. American Economic Review 58(3):
531-537, 1968.
(23) Arrow KJ: The economics of moral hazard: Further comment. American Economic Review
58(3): 537-539, 1968.
(24) Dembe AE, Boden LI: Moral hazard: A question of morality? New Solutions 10(3): 257-279,
2000(인터넷 공개).
(25) Zweifel P, et al: Moral hazard and consumer incentives in health care. In: Culyer AJ,
Newhouse JP (Eds.): Handbook of Health Economics Volume 1A, Elsevier, 2000, pp.409-459.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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