- (2022년분 그 1:1 특집과 9개 논문)
(통권 213호 2022.04.01. 영어논문5)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제·정책학 관련 영어논문 (통산 193회) ②
(2022년분 그 1:1 특집과 9개 논문)
※ ‘논문명의 번역’(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호): 시작 페이지-종료 페이지, 발행년도) [논문의 성격] 논문의 요점(요지의 초역±α)의 순서. 논문명 번역의 [ ]는 저의 보충.
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○ 가족의 건강보험 급여 수급이 [미국] 아이오와 주(州) 자녀의 학업 성적에 미치는 영향 : 오바마 케어의 에비던스
Wehby GL: The impact of household health insurance coverage gains on children's
achievement in Iowa: Evidence from the ACA. Health Affairs 41(1):35-43,2022. ［양적연구］
가족의 저소득은 자녀의 학업성적 저하와 관련이 있다. 그러나 건강보험 확대가 저소득 가족 자녀의 학업 성적에 어떤 영향을 미치는지에 대해서는 거의 알려지지 않았다. 본 연구는 건강보험개혁법(Affordable Care, 오바마케어)에 의한 메디케이드(medicaid)와 건강보험 거래소(Marketplace)의 확대가, 아이오와 주 자녀의 학업 성적에 미치는 영향을 조사한다. [아이오와 주는 미국 중서부에 있으며 인구 약 315만 명] 본 연구에서는 아이오와 주의 출생증명서와 공립·사립학교의 표준화된 시험성적 데이터를 링크하여 건강보험(의료보호) 확대 전 지역별 무보험자율의 차이를 조사한다. 그 결과 2014년에 실시된 오바마케어를 통한 메디케이드 확대가, 고졸 이하 학력 어머니의 자녀에 대한 메디케이드 확대 3~4년 후의 독해시험 성적 향상과 관련이 있다는 에비던스를 얻을 수 있었다. 수학 성적에 대해서는 일관된 에비던스를 얻지 못했다. 전반적으로 이러한 지식은 건강보험 확대가 저소득 가족 자녀의 웰빙(well-being)과 발달에 파급효과를 가져왔다는 것을 시사하고 있으며, 이 지견은 아이와 주와 미국 전국에서 실시되고 있는 건강보험 개혁에 대한 논쟁에서 참고가 되어야 한다.
* 니키 코멘트
메디케이드의 대상 확대가 그 3~4년 후에 저소득 가족의 학업 성적(의 일부) 향상을 가져왔다는 매력적·야심적 연구 결과입니다. 다만, 조사지역은 아이오와 주에 한정되고 더구나 효과도 크지 않기 때문에 '예비적 연구'라고 할 수 있습니다.
○ 건강보험과 주관적 웰빙 : 미국의 두 가지 건강[보험] 개혁의 에비던스
Kim S, et al: Health insurance and subjective well-being: Evidence from two healthcare
reforms in the United States. Health Economics 31(1):233-249,2022 ［양적연구］
건강보험 급여에 대한 접근(access)의 역할이 개인의 주관적 웰빙(SWB ; subjective well-being)의 설명요인이 되는지를 명확히 하기 위해, 미국의 대규모적인 건강보험 개혁을 분석한다. 행동 위험요인 조사 시스템과 동적 소득(dynamic income)의 패널 조사의 데이터를 이용해 이중차분법(DID) 회귀분석을 실시한 결과, 2016년의 매사추세츠 주의 건강보험 개혁(주 차원에서의 준(準) 전국민 건강보험)과 2014년의 오바마 케어에 의한 메디케이드의 확대는 각각 매사추세츠 주민과 메디케이드의 대상이 확대된 주의 저소득자의 전체적 생활 만족도를 유의하게 개선한 것을 알 수 있었다. 결과는 감수성 분석과 반증(反證) 시험(falsification tests)을 실시해도 견고했다. 이 결과는 건강보험에 대한 접근 SWB를 개선하는데 있어서 중요한 역할을 가지고 있음을 나타낸다. 심리적 효과를 고려하지 않으면 건강보험의 실제 편익은 과소평가될 수 있다.
* 니키 코멘트
건강보험 확대가 개인의 주관적 웰빙(안심감 등)을 증가시킨다고 하는 전국민 건강보험제도가 있는 일본인의 감성에서는 지극히 당연한 결과이지만, 미국의 종래 건강보험 효과 연구가 객관적 지표나 건강에 한정한 QOL만을 지표로 하고 있었던 것을 감안하면, 저자가 결론에서 주장하듯이 참신한(novel) 에비던스라고 생각합니다.
○ [미국에서의] 의사 진료소의 메디케이드 취급과 전문간호사(nurse practitioners)·
의사보조(physician assistance)의 고용과의 관련 : 시계열 분석
Barnes H, et al: Association between physician practice Medicaid acceptance and employing
nurse practitioners and physician assistants. A longtudinal analysis. Health Care Management
Review 47(1):21-27,2022 ［양적연구］
메디케이드를 취급하는 진료소는 한정되어 있기 때문에, 메디케이드 수급자의 의료 접근(access)은 종종 제약된다. 메디케이드의 의료수요가 늘어나고 있기 때문에, 진료소는 메디케이드 환자를 받아들이면서 비용을 억제하는 방법을 모색하고 있다. 전문간호사(NP)와 의사보조(PA)의 고용은 이를 실현하기 위한 저비용의 효과적인 방법이다. 그러나 메디케이드 취급과 NP·PA 고용의 관련을 검토한 시계열 연구는 없다. 본 연구의 목적은 이 점을 검증하는 것이다.
SK&K 데이터(미국 전체 진료소의 유료 데이터 세트)의 2009-2015년 데이터를 이용하여 102,453의 의사 진료소 패널 데이터를 작성하고, 새롭게 NP와 PA를 고용한 후의 메디케이드 취급의 변화를 평가했다. 조사기간 전체의 데이터를 풀(pool) 하면, 메디케이드 취급률이 가장 낮은 것은 소규모(의사 1~3명)로, NP·PA 둘 다 고용하고 있지 않는 진료소의 58.9%, 가장 높은 것은 대규모로 NP·PA 둘 다 고용하고 있는 진료소의 81.2%였다. 진료소 레벨에서의 고정효과 선형 회귀분석을 실시했다. 그 결과, NP와 PA의 양쪽 모두를 고용하고 있는 진료소에서는, 그 후 메디케이드 취급 확률이 약 2% 상승하고 있었다. 표본을 진료소의 규모와 전문진료과로 층별화(層別化) 했는데, 정(正)의 상관은 소규모의 일차의료(primary care)와 내과계 진료소에 한정되어 있었다. NP와 PA의 양쪽 모두를 고용하고 있는 경우, 메디케이드 취급 확률은 소규모 일차의료 진료소에서 3.3%, 소규모 내과계 진료소에서는 6.9% 높아지고 있었다. 이상으로부터 NP와 PA의 고용은 메디케이드 취급 증가와 정(正)의 관련이 있다고 결론지을 수 있다. 메디케이드를 수급하는 개인이 증가하고 있으므로, 진료소는 증가하는 환자의 수요에 어떻게 대응할지를 결정할 필요가 있다. 본 연구의 결과는 NP와 PA의 고용이 새로운 메디케이드 환자를 받아들이는 유망한 저비용 전략일 수 있음을 시사하고 있다.
* 니키 코멘트
요지의 마지막 한 문장에 본 논문의 취지가 직설적으로 적혀 있습니다. 이 배경에는, 일본에서는 의료보호의 진료수가는 보험진료와 동일한 금액인 것과 달리, 미국에서는 메디케이드의 진료수가는, 민간보험은 물론 메디케이드보다 낮게 설정되어 있기 때문에, 메디케이드를 취급하지 않는 진료소가 적지 않은 경우도 있습니다. 유감스럽게도 본 논문에서는 진료소 전체에서의 메디케이드 취급률이나 NA나 PA를 고용하고 있는 진료소의 비율은 제시되지 않았습니다. 또한 본 조사의 대상은 의사 진료소로 한정되고, 전문간호사 또는 의사보조가 개업하는 진료소는 제외되었습니다.
보충: 이 논문의 제1저자에 의한 SK&K의 2008~2015년 데이터를 이용한 다른 연구에 따르면, 의사 1인 진료소에서 NA, PA를 고용하고 있는 비율은 각각 약 10%로 안정되어 있는 반면, 그룹 진료의 진료소(수평 통합)와 병원·의사 통합의 진료소(수직 통합)에서는 NP를 고용하고 있는 비율은 모두 약 25%에서 점점 증가하고, PA를 고용하고 있는 비율은 모두 약 20%에서 점점 증가하고 있는 것 같습니다(Barnes H, et al: Vertical integration
and physician practice labor composition. Medical Care Research and Review 79(1):49-57, 2022).
○ 대만에서의 지속성 천식 환자의 본인부담 개혁[증가]과 효과적 의료이용[의 억제]
Juan T-L, et al: Copayment policy reforms and effective care utilization by patients
with persistent asthma in Taiwan. Health Policy 126(2): 143-150, 2020 ［양적연구］
대만 국민건강보험의 2005년의 본인부담 개혁은 일차의료 의사에게 진료 받는 것을 촉진하기 위해서, 진료소의 진료의뢰서 없이 병원 외래로 진료 받는 환자의 본인부담을 큰 폭으로(60~70%) 늘렸다. 이번 개혁은 지속성 천식 환자의 효과적인 이용을 줄일 수 있는지에 대한 더할 나위 없는 자연 실험의 기회가 되었다. 본 연구는 사전·사후의 비랜덤화 대조군 디자인에 의해 2002~2010년의 전국 의료비 지불 청구 데이터를 이용한다. propensity smatching으로 환자를 본인부담 증가의 대상이 된 군(병원에서 진료 받음)과 되지 않은 군(진료소에서 진료 받음)의 2군(群)으로 나누었다. 천식 환자에 대한 의약품 관리(management) 척도를 사용하여 지속성 천식이 있고 효과적(양질의) 의료를 받고 있는 환자를 분류했다.
매칭으로 최종적으로 본 연구의 대상이 되는 지속성 천식 환자 7,890명(양 군 모두 3,945명)의 패널을 만들었다. GEE(일반화 추정 방정식) 분석에 의해 본인부담 개혁은 단기(개혁 후 1년간. 오즈비(OR)=0.745, p<0.05), 중기(개혁 후 1-3년간. OR=0.752, p<0.01) 및
장기(개혁 후 1-5년간. OR=0.721, p<0.01) 모두에서, 본인부담 증가 군에서 유의하게 진료 억제가 나타났다고 확인했다. 이 결과를 토대로 하여 본인부담 증가의 마이너스 영향을 줄이기 위해 정부는 경제적으로 혜택을 받지 못한 환자를 지키는 전략을 개발·실시해야 한다.
* 니키 코멘트
개혁 전에 효과적인 치료를 받고 있음이 확인된 지속성 천식 환자를 대상으로 한 패널조사로 본인부담 증가에 따른 진료 억제 효과가 5년간이나 지속된다는 것을 실증한 치밀한 연구입니다. 불행하게도 진료 억제에 의한 건강상태의 변화는 조사하고 있지 않습니다.
○ [미국에서는] 비공식적인 케어 제공자는 입소시설과 너싱홈(nursing home)에서 상당한 최전선의 지원을 하고 있다
Coe NB, et al: Informal caregivers provide considerable front-line support in residential
care facilities and nursing homes. Health Affairs 41(1):105-111,2022 ［양적연구］
비공식적인 케어, 즉 가족이나 친구가 제공하는 케어는 지역에 거주하여 능력장애(ADL 및 수단적 ADL의 장애)를 가진 노인들이 받는 가장 일반적인 케어 형태이다. 하지만 시설(입소시설, 케어제공주택, 너싱홈 등)에서의 비공식적인 케어 제공에 대해서는 알려진 것이 별로 없다. ‘건강·퇴직 조사(2016)’와 ‘전국 건강·노화 추세 조사(2015)’의 데이터를 분석한 결과, 능력장애 노인에서 비공식 케어는 지역, 입소케어시설, 너싱홈 어디에서나 널리 제공되고 있는 것을 찾아냈다. 제공되는 비공식 케어의 시간은 어디에서든 얼마 되지 않았다.
이러한 에비던스는 비공식적인 케어 제공과 이에 따른 부담은 노인들이 지역에서 입소시설이나 너싱홈 등으로 옮겨가도 끝나지 않는 것임을 시사했다. 이것은 시설 입소자들의 케어와 웰빙에 가족이 큰 역할을 하고 있음을 보여준다. 이는 최근 코로나 유행 와중에 외부인 면회 금지 조치를 고려할 때 특히 중요하다. 가족구성원은 너싱홈이나 보육시설에서 사랑하는 가족에게 상당한 수준의 최전방 케어를 제공하고 있는 눈에 보이지 않는(invisible) 노동력이다. 시설과 정책 담당자는 이 노동력을 인식하고 받아들이고 지원함으로써 입소자와 그 케어 제공자 양쪽의 생활을 개선할 수 있을 것이다.
* 니키 코멘트
미국 모든 지역의 데이터를 이용해서 개호필요 고령자가 시설에 입소한 후에도, 그들의 가족은 시설에서 상당한 비공식 케어를 제공하고 있다는 ‘주목할 만한 지견(notable finings)’을 얻은 귀중한 연구입니다. 위의 요지에는 구체적 수치는 나와 있지 않지만, 본문에서는 두 가지 조사로부터 얻은 상세한 데이터가 제시되어 있어, 고령자의 시설 케어 연구자 필독이라고 생각합니다. 일본에서의 동종 조사가 실시되기를 기대됩니다.
[원문출처 : http://www.inhcc.org/jp/research/news/niki/]
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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