(통권 178호 2019.05.01. 논문2-1)
논문 : (연재) 의료제공체계의 변모(變貌) -
병원체인과 보건・의료・복지 복합체(複合體)를 중심으로(제1회)
저의 병원체인과 복합체 연구의 회고(回顧) ①
(『병원』 2019년 4월호(78권 4호) : 281～287페이지)
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서론 – 연재를 시작하면서
일본의 의료제공체계(구(舊) 의료제공제도) 연구는 병원 근무의사였던 시절부터 저의 중심적인 연구 테마였습니다. 저는 1972년에 도쿄의과치과대학 의학부를 졸업한 직후에, 카와카미 타케시(川上武) 선생님의 지도를 받으면서 의료문제에 관한 연구를 시작해서 1974년에 「전후 의료기관의 변천」을 발표했습니다(1). 그 이후 현재까지 45년간 의료제공체계의 구조 분석(실증연구. 양적연구)이나 정책연구, 이론연구를 계속해 왔습니다.
실증연구 중에서 특히 추억이 깊은 것은 1980년대 후반에 실시한 병원체인의 전국조사연구와 1990년대 후반에 실시한 보건・의료・복지 복합체(이하, 「복합체」)의 전국조사연구이며, 이러한 것들을 『병원』 잡지에 게재했습니다(2,3). 양 연구에서는 정부관청 통계의 공백(空白 ; 맹점(盲點))을 보완하기 위해 독자적인 전국조사를 실시해서 얻을 수 있던 결과에 대한 의료경제학적 고찰을 실시했습니다. 양 연구는 그 후에 큰 폭으로 가필(加筆)하여 의학서원에서 출판한 단행본(『현대 일본 의료의 실증 분석』과 『보건・의료・복지 복합체』)에 수록했습니다(4,5). 저는, 양자는 일본의 의료제공체계의 「인식의 틀 구성」을 바꾼 연구라고 스스로 평가하고 있습니다. 양 연구를 포함해서 「의료제공체계의 변모」의 주요 연구는 작년에 출판한 『의료경제・정책학의 탐구』에 재수록을 했습니다(6).
저는 2000년 이후도 의료제공체계(개혁)의 정책연구는 계속하고 있지만, 본격적인 실증연구는 2001년 『병원』 잡지에 발표한 「교토부의 개호보험지정사업자의 실태조사」 이후, 20년 가까이 수행할 수 없었습니다(7).
말할 필요도 없이 2000년을 전후로 해서 그 이후, 일본의 의료제공체계는 크게 변모하고 있습니다. 여기에 대한 연구논문이나 사례보고도 적지는 않지만, 이마무라 히데히토(今村英仁)1) 씨가 지적하고 있듯이 저의 저서 이후, 이 테마에 대해서 전국을 망라한 상세한 실태조사와 의료경제학적인 분석을 실시한 저서 및 논문은 발표되고 있지 않습니다(8). 그래서 본 연재 「의료제공체계의 변모 - 병원체인과 보건・의료・복지 복합체를 중심으로」(매월 게재)에서 거의 20년 만에 여기에 도전하고 싶습니다.
그 「도입 부분」으로서 제1회에서는 병원체인과 복합체에 대한 저의 지금까지의 주된 연구의 포인트를 소개함과 동시에, 당시의 저의 분석・예측의 타당성을 검증합니다. 제2회는 저 이외의 모든 다른 연구의 리뷰(review)를 실시하고자 합니다. 제3회는 기존의 정부관청 통계를 이용해서 2000년 이후의 의료제공체계의 변모를 기술합니다. 말할 필요도 없이 여기에는 큰 한계가 있으므로 제4회 이후는 독자적 조사에 근거해서 병원체인과 「복합체」의 최신 전체상(全體像)과 특징적인 움직임을 명확하게 밝히고 싶습니다. 다만, 이 부분은 「탐색적(달리면서 생각하는) 연구」가 되지 않을 수 없기 때문에, 제4회 이후의 구체적인 테마는 아직 말씀드리기 어렵습니다. 양해 바랍니다.
사적(私的)병원체인(chain)의 실증 연구
제가 1980년대 후반~90년대 초반에 실시한 사적병원체인의 실증연구 가운데, 주된 것은 다음과 같은 3가지입니다. 첫 번째・세 번째 논문은 『의료경제・정책학의 탐구』에도 수록했습니다.
「일본의 사적병원체인은 어디까지 진행되고 있을까?」 (1989, 1990)(2, 4)
저는 당시 「사적병원체인의 급진전은 1980년대 의료공급제도의 최대의 구조 변화」이며, 병원체인의 존재를 제외하고는 향후 일본의 의료공급제도가 존재할 수 없다고 생각했습니다. 그래서 본 논문(이하, 첫 번째 논문)에서 『전국 의료법인 명부』(일본의료법인협회)를 중심으로 하는 각종 병원 명부를 이용해서 일본의 사적병원체인의 실태를 1960년대에까지 거슬러 올라가 조사했습니다. 주된 결과는 다음과 같이 6가지입니다.
① 일본의 사적병원체인은 1970년대 후반 이후 계속 급증하여 1988년에는 의료법인 병원 병상의 약 25%(추정. 정확하게는 23.8%(후술)), 공익법인・기타 법인의 병원 병상의 각각 31%, 33%를 차지하고 있다. ② 1988년에 1,000병상 이상의 병원 병상을 가진 사적 거대(巨大)병원체인은 사립대학병원체인을 제외해도 의료법인 17, 공익법인 5, 사회복지법인 2 등 합계 24개 법인에 이르고 있다. ③ 거대 의료법인 병원체인의 주류는 이전에는 정신병상이 중심이었지만, 현재는 일반병상 중심으로 변모(變貌)하고 있다. 또, 병원체인은 거대해짐에 따라 공통적으로 「수직적 통합」의 병원을 추진하고 있다. ④ 일본의 거대 의료법인 병원체인은 토쿠슈카이(徳洲会)2)를 제외하고는 여전히 지역적 존재이며, 17개 법인 평균의 병원 소재 도도부현 수는 2, 3개에 지나지 않는다. ⑤ 매년 의료법인 소득상위 10개 법인 중 6~8개 법인은 병원체인이 차지하고 있다. 이것은 「이윤 극대화」를 위해서는 병원체인에 의한 규모 확대가 단일 병원의 규모 확대보다 유리하다는 것을 시사하고 있다. ⑥ 사립 의과대학병원의 체인화는 일반의 사적병원보다 훨씬 많이 진행되고 있는데, 1988년에는 사립 의과대학 29개교 중에 18개교(62%)가 병원체인이며, 이것들이 사립 의과대학병원 병상 총수의 74%를 차지하고 있다. 특히, 수도권에서는 17개 대학 중에 15개 대학이 체인화 하고 있다.
이상을 근거로 해서 저는 일본의 병원은 소규모로 독립하고 있다는 지금까지의 통념, 그리고 1980년대를 「의료(병원)의 침체된 시대」라고 보는 당시 비관론의 잘못을 지적했습니다.
실제로 당시 사적병원체인에는 스캔들이나 불상사가 적지 않았기 때문에, 그에 대한 부정적인 이미지가 강하고, 사적병원체인을 바로 영리적이라고 판단하는 의료관계자도 적지 않았습니다. 이에 대해서 저는 「병원체인화 그 자체와 개개의 병원체인의 영리적 행동과는 구별해서 생각해야 한다」고 생각하고 다음과 같이 주장했습니다. 「원리적(原理的) 및 실천적으로 병원체인화는 병원 경영의 효율성 향상의 하나의 중요한 방법이며, 문제는 경영의 효율화에 의해 얻은 이익을 환자 서비스의 향상에 환원하는지, 경영자가 사적인 이익을 채우기 위해서만 사용하는지에 있다」
그와 동시에, 저는 「병원체인의 급성장은 비용 절감보다 주로(분명한 과잉진료까지는 가지 않아도) 의업(醫業) 수입의 『극대화』에 의해 초래되었다고 추정하고」, 「병원체인에 의한 경영 효율화가 거시적(macro)인 레벨(level)에서의 의료비 절감에 기여하는 것은 있을 수 없다」고 판단했습니다. 이상과 같은 복안적(複眼的) 판단 기준은 현재에도 그대로 통용(通用)된다고 스스로 평가하고 있습니다. 그 후, 미국에서의 실증연구에 의해 「병원 통합(병원체인과 거의 동의)」은 의료비를 증가시킨다는 것이 의문의 여지없이 확인되었습니다(후술).
「사적병원체인의 최근 동향」 (1991)(9)
본 논문은 상기 첫 번째 논문의 「속편(續編)」이며, 일본의 사적병원체인의 통계 측면에서의 전체상의 「결정판」을 목표로 했습니다. 구체적으로는 첫 번째 논문에서 분명히 하였던 의료법인, 공익법인, 기타 법인에 추가해서 학교법인과 회사(이상, 협의의 사적병원), 그리고 사회보험 관계단체의 병원체인에 대해서 조사하였는데, 1988년에는 협의의 사적병원체인의 병상 수 점유율(share)은 29.5%, 사회보험 관계단체를 포함한 광의의 사적병원체인의 병상 수 점유율은 32.3%에 이르고 있는 것으로 나타났습니다.
이 논문에서는 간단한 「사적병원체인의 미국・일본 비교」를 실시하였는데, 일본의 수치(32.3%)는 1988년의 미국의 급성기 병원체인(multi-hospital systems. 공공단체 설립을 제외함)의 병상 수 점유율 38.6%에 가깝다고 하는 뜻밖의 사실이 분명히 나타났습니다. 이것을 근거로 해서 저는 「(사적)병원체인의 보급이라고 하는 점에서 일본이 미국에 이어 세계 제2위인 것은 확실」하다고 추측하면서 「개개의 병원체인의 규모라고 하는 점에서는 미국・일본의 사이에는 매우 큰 격차가 있다」라고도 지적했습니다.
이 논문에서는 「병원체인의 의료의 질」에 대한 평가도 시도했지만, 자료부족 때문에 의료의 질이 「거대병원체인에서 낮다고 할 수 없다」(높다고도 말할 수 없다)라는 애매모호한 결과로 끝났습니다.
이 논문의 「결론」에서는 「90년대의 사적병원체인의 전개」를 예상하고, 마지막에 다음과 같이 기술했습니다. 「90년대에는 병원뿐만이 아니라, 노인보건시설3)이나 특별양호노인홈4), 유료노인홈, 또는 건강증진시설 등을 소유하는 소위 『헬스케어・체인(Health chain(헬스케어・그룹(Health care group))』도 상당히 나타날 것이다. 현재에도 병원(체인)을 중핵(中核)으로써 보건・의료・복지 시설을 『수직 통합』하고 있는 『복합시설 군(群)』은 몇 개의 지역에서 형성되고 있다. 90년대에는 이러한 형태의 『헬스케어・그룹』이 각지에 생겨나게 된다고 저는 예측하고 있다」. 이 예측에 근거해서 저는 1996년부터 「복합체의 전국조사」를 시작했습니다.
「의료법인의 병원체인화는 1980년대 후반 이후 어느 정도 진행되었는가?」 (1994)(10)
본 논문은 첫 번째 논문의 「속속편(續續編)」입니다. 우선, 7년 만에 발행된 『1991년판 의료법인 명부』에서 1991년의 의료법인 병원체인을 추출해서 그것이 전체 의료법인 병원 병상의 23.8%라고 추계했습니다. 이 비율은 1984년의 22.2%에 비교하면 1.6% 포인트 상승하고 있었지만, 1979～1984년의 5년간 증가 5.9% 포인트에 비교하면 현저하게 낮다고 할 수 있습니다(그림1).
<그림1> 의료법인 병원체인 병상의 추이 (1969～1991년)
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출전 : 니키 류(1995), 『일본의 의료비』,
医学書店.
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이와 같은 병원체인 확대 경향의 감속(減速)은 1985년의 의료법 제１차 개정에서 도입된 「의료계획」에 의한 병상 규제에 의해 병원의 신설이 어렵게 제한된 결과라고 할 수 있습니다. 실제로 저는 첫 번째 논문에서는 「병상 규제하에서도 병원 그 자체의 매수 (買收) 혹은 병원의 개설 권리의 매수에 의해 체인화가 착실하게 진행될 것」으로 예측했습니다. 그러나 이상의 결과는 「전국적으로 보면, 병원 매수에 의한 병원체인화가 이 기간 동안에 급증하고 있던 것은 아닌 점을 시사하고 있다」고 해석했습니다. 다만, 대규모 병원체인의 병원 매수에 의한 추가적인 규모 확대는 21세기에 들어와서 급증하고 있다고 하는데, 본 연재에서도 조사하고 싶다고 생각하고 있습니다.
본 논문에서는 다음과 같은 사실도 분명히 했습니다. ① 병원 개설 의료법인 중에 병원체인의 비율은 1991년에 8.7%, ② 1984～1991년의 병원체인 병상 수 증가의 주된 요인은 신(新)병원체인의 형성(74.8%), ③ 병원체인의 노인보건시설 개설 비율(「헬스케어 그룹(Health care group)」화)은 병원체인의 규모와 관계없이 거의 일정하며, 1시설당 정원은 오히려 소규모 병원체인이 크다.
③은 저의 당초의 예상과는 반대이며, 「이 결과는 노인보건시설 개설에 관해서 병원체인의 『규모의 이익』(scale merit)은 작동되지 않는 것, 중소 병원체인에도 노인보건시설 개설의 큰 『비즈니스 찬스(business chance)』가 있는 것을 시사하고 있다」고 판단했습니다. 본 논문은 다음에서 말하는 「복합체(複合體)」 연구의 선구(先驅)라고 할 수 있습니다.
* 문헌 ----------------------------------------------------------------------------
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1) 二木立 : 戦後医療機関の変遷 - “私的医療機関繁栄論”の背後で進行しているもの(전후 의료기관의 변천 - "사적 의료기관 번영론"의 배후에서 진행되고 있는 것). 医学史研究 43 : 17-24, 1974.
2) 二木立 : わが国の私的病院チェーンはどこまで進んでいるか？(일본의 사적 병원체인은 어디까지 진행되고 있을까?) 病院 48 : 964-969, 1066-1071, 1989.
3) 二木立 : 病院主導の保健・医療・福祉複合体の実証的研究(병원 주도의 보건・의료・복지 복합체의 실증적 연구(全6報, 全14回). 病院 55 : 1062-1063, 1161-1167, 56 : 62-68, 158-162, 250-256, 353-355, 437-445, 537-543, 629-635, 719-724, 825-829, 914-918, 1032-1037, 1123-1128, 1986-1987.
4) 二木立 : 現代日本医療の実証分析 － 続 医療経済学(현대 일본 의료의 실증분석 – 속 의료경제학. pp 61-97 + 115-116, 医学書院, 1990［문헌 6) pp 233-270에 재수록].
5) 二木立 ： 保健・医療・福祉複合体 － 全国調査と将来予測(보건・의료・복지 복합체 - 전국 조사와 장래 예측). pp 1-227, 医学書院, 1998.
6) 二木立 ： 医療経済・政策学の探究(의료경제・정책학의 탐구). pp 233-384, 勁草書房, 2018.
7) 二木立 ： 京都府の介護保険指定事業者の実態調査 － 私的医療機関・「複合体」の参入を中心として(교토부의 개호보험 지정사업자의 실태조사 - 사적 의료기관・「복합체」의 참가를 중심으로. 病院 60 : 969-974, 1053-1057, 2001［二木立 ： 21世紀初頭の医療と介護(21세기 초두의 의료와 개호). pp203-235, 勁草書房, 2001에 수록］.
8) 村英仁 ： 「保健・医療・福祉複合体」から「非営利ホールディングカンパニー」まで理解するためのポイント(보건・의료・복지 복합체」에서 「비영리 지주회사」까지 이해하기 위한 포인트. 病院 73 : 598-601, 2014.
9) 二木立 ： 私的病院チェーンの最近の動向(사적 병원체인의 최근 동향). 病院 50 : 939-943, 1991［二木立 ： 90年代の医療と診療報酬(90년대의 의료와 진료수가). pp 231-245, 勁草書房, 1992에 수록］.
10) 二木立 ： 医療法人の病院チェーン化は1980年代後半以降どのくらい進んだか(의료법인의 병원체인화는 1980년대 후반 이후 어느 정도 진행되었는지). 病院 53 : 1000-1005, 1994［二木立 ： 日本の医療費－国際比較の視角から(일본의 의료비 - 국제비교의 시각에서. pp 221-234, 252, 医学書院, 1995에 수록. 문헌 6) pp 233-270에 재수록］.
11) 二木立 ： 日本型保健・医療・福祉複合体の実証的研究）(일본형 보건・의료・복지 복합체의 실증적 연구)(상・중・하). 社会保険旬報 1991 : 6-11, 1992 : 16-20, 1994 : 21-25, 1998［개제(改題)・가필(加筆)함, 문헌5) pp 1-46. 문헌6) pp 285-333에 재수록］.
12) 二木立 ： わが国の大病院の構造と発展の実証的研究(일의 대형병원의 구조와 발전의 실증적 연구(그 1) 大病院全体の横断分析(대형병원 전체의 횡단 분석), (그 2) 私的大病院の形成過程とチェーン化・「複合体」化(사적 대형병원의 형성과정과 체인화・「복합체」화. 医療と社会 7(3) : 1-24, 1997,7(4) : 1-25, 1998［가필하고, 二木立 ： 保健・医療・福祉複合体 － 全国調査と将来予測(보건・의료・복지 복합체 - 전국조사와 장래 예측). pp 229-294, 医学書院, 1998에 수록].
13) 二木立 ： 保健・医療・福祉複合体とＩＤＳの日米比較研究 － 「東は東、西は西」の再確認(보건・의료・복지 복합체와 IDS의 미국・일본 비교 연구 - 「동쪽은 동쪽, 서쪽은 서쪽」의 재확인. 社会保険旬報 No.2062 : 6-11, 2063 : 18-25, 2000［二木立 ： 21世紀初頭の医療と介護(21 세기 초반의 의료와 개호). pp 253-294, 勁草書房, 2001에 수록. 문헌6) pp 343-371에 재수록］.
14) 二木立 ： 大きいことは良いことか？ － 「メガ医療事業体」論の虚構(큰 것은 좋은 일인가? － 「메가 의료 사업체」 론의 허구. 日本医事新報 4725 : 16-17, 2014［二木立：地域包括ケアと地域医療連携(지역포괄케어와 지역의료 연계). pp 78-81, 2015에 수록].
15) 二木立 ： 連携と複合化の対立は無意味、真理は中間にある(연계와 복합화의 대립은 무의미, 진리는 중간에 있다). Gerontology 14(3) : 48-52, 2002［二木立 ： 医療改革と病院(의료 개혁과 병원). pp 97-106, 勁草書房, 2004에 수록. 문헌6) pp 335-342에 재수록］.
16) 二木立 ： 日本の保健・医療・福祉複合体の最新動向と「地域包括ケアシステム」(일본의 보건・의료・복지 복합체의 최신 동향과 「지역포괄케어 시스템」). 文化連情報 No.408 : 28-35, 2012［二木立 ： ＴＰＰと医療の産業化(TPP와 의료의 산업화). pp 165-177, 勁草書房, 2012. 문헌6) pp 371-384에 재수록］.
17) 二木立 저서, 정형선 번역 ： 日本の介護保険と保健・医療・福祉複合体(일본의 개호보험과 보건・의료・복지 복합체)(한국어). 青年医師, 2006.
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역자 주1) 공익재단법인 지아카이(慈愛会) 이사장, 의학박사.
역자 주2) 병원, 진료소, 클리닉, 개호노인보건시설, 방문간호스테이션, 개호・복지・시설사업소 등으로 구성된
전국적인 그룹.
역자 주3) 장기요양서비스를 받으면서 재활치료를 통해 재택 복귀를 지향하는 시설.
역자 주4) 자택에서 생활하기 어려운 자가 장기요양서비스를 받으면서 장기간 생활을 하는 시설.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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