(통권 190호 2020.05.01. 논문1-1)
논문 : 의료의 질・효과의 평가를 원리적으로 생각하다
- ‘결과’, ‘객관적 근거’ 절대화의 비판적 검토 ①
('니키 교수의 의료시평'(179) “문화련정보” 2020년 5월호(506) : 18-23쪽)
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서론 – 금년도의 재활 개정에 대한 비명
금년도(2020년)의 진료수가 개정 내용이 공표된 2월, 저의 제자이면서 재활전문병원에서 근무하는 의료사회복지사로부터 비통한 내용의 메일을 받았습니다. 그가 근무하는 병원은 양질의 재활을 제공하고 있는 것으로 전국적으로도 유명한데, 이번 진료수가 개정으로 '회복기재활병동입원료1'(이하, 입원료1)의 시설기준 재검토에 의해 '재활의 효과와 관련된 실적 지수(FIM에서 평가한 일상생활동작지표)'가, 종래의 37에서 40으로 인상되므로 입원료1이 산정되지 않게 되어, 대폭적인 수입 감소가 될 위험이 있기 때문이었습니다[주1]. 전년도 실적에 따르면, 현재 입원료1을 산정하고 있는 병원의 상당수가 그것을 산정할 수 없게 될 가능성이 있습니다. ‘요미우리신문’ 2월 24일 조간도 평가기준의 엄격화로 ‘재활난민 중증환자 수용 꺼림'이라고 크게 보도했습니다.
‘재활 효과와 관련된 실적 지수’는 2016년도의 진료수가 개정으로 새롭게 도입되었습니다만, 저는 ‘효과’를 일상생활동작의 개선 등의 ‘(객관적) 결과(outcome)’만으로 평가하는 것에 의문을 가지고 있었습니다. 저도 강연자로 참가한 2018년에 열린, 일본재활의학회 학술집회 심포지움 & 토론회 ‘앞으로의 회복기 재활의학・의료 : 질과 양의 관점에서’의 토론에서도, 재활의 진료수가상의 평가・사정(査定)에서 결과만이 중시되고 있는 것에 대한 의문이 제기되어, 저는 의료의 질 평가의 연구에서는 ‘결과’와 동등하게 ‘과정(process)’도 중시되고 있다고 말했습니다.
한편, 최근에는 의료의 효과나 의료의 질을 ‘결과’나 ‘객관적 근거’만으로 평가하는 것을 당연시하는 의료관계자・연구자도 적지 않습니다.
그래서 이번에는 그 문제점을 원리적으로 검토하려고 합니다. 우선 의료의 질 평가의 원점・고전(古典)이라 할 수 있는 도나베디언(Avedis Donabedian)1)의 저서로 돌아가 도나베디언이 ①과정(process)과 결과(outcome)를 동격으로 취급하고 있는 것, 그리고 결과에 건강상의 결과(객관적 측면)뿐만이 아니라 환자와 의료 종사자의 ‘만족’(주관적 측면)도 포함하고 있는 것을 소개합니다.
다음으로 21세기에 들어와 영국과 미국을 중심으로 의료의 질을 향상시키면서 의료비를 억제한다고 소문난 '질에 따른 평가'(P4P)가 '결과'보다도 '과정'을 중시하고 있음을 지적합니다. 마지막으로 ‘과학적 근거에 기초한 의료’로 번역되는 경우가 많은 EBM이 과학적 근거뿐만 아니라 환자의 가치관 및 기대, 임상적인 전문기능의 3요소를 통합하고 있는 것을 설명합니다.
도나베디언의 원점으로 되돌아가다.
의료의 질 평가의 원점・고전은, 미국 미시간대학의 도나베디언이 1980년에 출판한 "의료의 질의 정의와 평가 방법"입니다(1). 저는 이 책을 1992~93년 미국 UCLA 공중보건대학원 유학 중에 자세히 읽었는데, 감명 받았던 것을 지금도 잘 기억하고 있습니다. 위에서 언급한 일본재활의학회 학술집회 후에, 이 책을 다시 읽었습니다만, 출판 후 40년 가까운 시간이 지났음에도 불구하고, 그 기술(記述)이 전혀 진부하지 않은 것에 놀랐습니다. 도나베디언은 1966년에 의료의 질 평가에 대한 최초의 논문을 발표했습니다(2).
도나베디언이 이 책에서 의료의 질을 구조(structure)-과정(process)-결과(outcome)의 3개 측면에서 평가할 것을 제창한 것은, 일본에서도 1990년대 이후 소개되게 되었습니다(3). 그러나 위의 원저의 번역이 한참 뒤에 출판되기도 했고(일본어 번역 출판은 2007년), 일본에서는 이 3개 측면설(aspect Theory) 이외는 거의 알려진 게 없어, 게다가 의료의 질 평가에서 가장 중요한 것은 ‘(객관적) 결과’라는 이해가, 일반적으로 알려져 있습니다.
그런데 이 책을 읽으면 이 통설적 이해가 이중적인 의미로 잘못되었다는 것을 알 수 있습니다.
첫 번째, 도나베디언은 과정과 결과를 동격으로 취급하고 있습니다. 구체적으로는 제3장 '평가를 위한 기본적인 방법 : 구조, 과정, 결과'의 '정리 및 결론'의 마지막 단락에서 '질의 평가와 감시에 있어서 가능한 경우에는 항상 과정과 결과 모두를 동시에 사용하는 것이 중요하다'고 명기하고 있습니다. 그 이전의 '평가방법의 선택 : 과정이냐 결과냐'에서는 '구조에 대해 당연히 지불해야 할 존경심을 표했다'는 점에서 '과정평가에 충성을 맹세하는 일파와, 결과평가 이외의 주인은 섬기지 않겠다는 또 하나의 일파'를 비판하고 있습니다.
후자(결과 평가절대론)에 대한 비판은 다음과 같이 격렬합니다. "후자 그룹에는 현재의 의료를 구성하는 것의 대부분을 무의미하다고 믿고 기뻐하고 있거나 고민하고 있는 허무주의자 또는 인습(因習) 파괴주의자가 모여 있다", "과정 평가를 강조하면 비용만 증가해도 그에 걸맞은 건강 개선을 얻지 못할까 두려워하는 건강정책 담당자, 정책 입안자, 의료시설 관리자가 후자 안에 포함되어 있다".
두 번째, 도나베디언은 '결과'에 건강상의 결과(객관적 측면)뿐만 아니라, 환자・의료 종사자의 '만족'(주관적 측면)도 포함하고 있습니다.
두 번째에 관해서 최근 미국 메디케어(Medicare)2)의 병원의료비 지불에서는 ‘가치에 근거한 지불(value-based payment)’의 일환으로, '환자 경험'(patient experience ; 케어에 관한 환자의 주관적 평가)이 포함되었습니다(4). 또한 암 치료 영역에서의 환자 경험을 포함한 지불(‘암 치료 모델’)은 2016년에 희망하는 곳부터 '시범사업'적으로 도입되었는데 2020년 말에 종료하게 되어 있으며, 메디케어・메디케이드(Medicaid)3) 서비스 센터는 2019년 11월에 이를 대신하여 '환자가 보고한 결과를 메디케어의 암 치료의 가치에 근거한 지불 모델에 추가하는’ 제도 개혁(‘암 치료 우선’)을 전국 일률적으로 실시하는 제안을 하고 있습니다(5) [주2].
일본에서도 후생노동성의 '인생의 최종 단계에서의 의료・케어의 결정 과정(process)에 관한 가이드라인'(2018년)이 문자 그대로 '의료・케어의 결정 과정'을 중시하고 '본인에 의한 의사결정을 기본'으로 하고 있는 것은 도나베디언의 주장과 일치한다고 생각합니다.
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[주1] '재활의 효과에 관한 실적 지수'의 계산법과 문제점
이 지수는 환자의 일상생활동작(ADL)을 FIM(Functional Independence Scale)으로
평가한 다음에, 기본적으로는 [(각 환자의 FIM 운동 득점의 퇴원 시와 입원 시의 차이)
의 총계 ÷ (각 환자의 재원일수 ÷ 상태별 회복기재활병동입원료의 산정 상한일수)의
총계]에 따라 계산되지만, 이 계산 대상에서 '제외할 수 있는 환자'도 상세히 규정되어
있습니다. 이 상태별 회복기재활병동입원료의 산정 상한일수는, 뇌혈관재활에서는
150일(고차뇌기능장애 등의 경우는 180일), 운동기재활・폐용(disuse)재활에서는 90
일입니다. 즉 (각 환자의 재원일수 ÷ 상태별 회복기재활병동입원료의 산정 상한일수)
란, 질환마다 정해진 일수의 몇 %에서 퇴원했는지를 나타내고 있습니다. 이것들을
병동별(복수 병동 있는 경우는 병원별)에 분자・분모 각각 총계로 계산하기 때문에
평균치보다 오히려 중앙치에 가까운 값으로 산출됩니다. FIM은 운동 ADL4) 13개 항목
과 인지 ADL 5개 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목을 7단계 평가로 평가하여 126
점 만점이지만, 상기 계산에서는 운동항목(91점 만점)만을 사용합니다.
FIM은 타당성・신뢰성이 확인되어 ‘객관적 결과’를 평가하는데 있어서 뛰어난 척도
입니다. 그러나 '제외할 수 있는 환자'는 있지만 위의 계산식에서는 FIM의 인지 ADL
평가가 제외되고 있으며, 나아가 과정 평가는 되고 있지 않기 때문에 회복능력이 낮은
고령 환자나 중증 환자를 다수(또는 무선택적으로) 수용하고 있는 병동에서는 이 지수
가 낮아집니다. 따라서 지수가 인상되면 이러한 환자의 수용이 제한될 가능성이 있습
니다.
그에 비해, 일반병동입원기본료의 시설 기준으로 사용되고 있는 ‘중증도, 의료・간호
필요도’에서는 결과는 평가되고 있지 않습니다. 2020년도 개정에서는 이 기준도 인상
되었지만, 그로 인해 고령 환자나 중증 환자의 수용이 제한되지는 않습니다.
[주2] '가치에 근거한 지불'은 다의적(多義的) - 저의 실제 체험
‘가치에 근거하는 지불(프로그램)’은 2010년 3월에 오바마 대통령(당시)이 서명하여
실시한 "환자 보호 및 의료비 부담 적정화법(Patient Protection and Affordable Care
Act. 통칭 ‘오바마케어’)에 의해, 메디케어 지불 방식에 도입된 ‘대체적 지불 모델’의
하나로서, 의료의 질 향상과 의료비 억제의 양립을 목표로 하고 있습니다. 이것을
관할하는 메디케어・메디케이드・서비스 센터는 ‘가치에 근거한 지불’을 ‘비용과 질과
환자의 의료경험을 직접 연결하는 의료서비스의 지불방식’이라고 정의하고 있지만,
이것 이외에도 다양한 정의와 방법이 있습니다.
저는 '가치에 근거하는 지불'이 '가치'를 객관적 지표로 한정하지 않고 '환자 경험'을
포함한다는 점에 주목하고 있지만, 이전부터 '가치'라는 용어가 매우 다의적이며 모호
하다고 느끼고 있습니다. 여기서 저의 최근의 실제 체험을 소개하겠습니다.
저는 2월 23일에 열린 사회의료연구소(설립자 : 오카다 레이이치로(岡田玲一郎) 주최
의 "미・일 연합 포럼 2020"에 참가해, 마이클・조던(Jordan, Michael) 법학박사(변호
사)의 강연 "지불 방식의 변화에 의한 미국의 변화"를 들었습니다. 그는 강연 후반부
에서 새로운 움직임으로 가치에 근거한 지불(프로그램)을 설명했는데, 그 정의는 제시
하지 않았고, 게다가 가치(value)를 ‘질, 아웃컴, 비용 대비 효과적(quality, outcomes,
cost-effective)’ 등으로 유연하게(?) 바꿔 말했습니다. 그래서 저는 질의응답 시간에
‘가치의 정의를 가르쳐 달라. 나는 의료경제학 연구자인데 가치와 의료의 경제평가에
서 전통적으로 사용되어 온 비용 대비 효과적, 아웃컴, 질 등 고전적 용어와의 차이를
잘 모르겠다’고 질문했습니다. 그러나 그는 앞서 말한 메디케어・메디케이드・서비스
센터의 정의만 소개할 뿐 명쾌한 답변을 하지 않았습니다(다만, 그로부터는 좋은 질문
이었다고 칭찬받았습니다(웃음).
따라서, 국가가 사용한 아름답지만 실태가 없는(또는 실태와 괴리하고 있는) 용어를,
업계 단체나 연구자가 무비판적으로 사용하는 것은, 미국이나 일본이 똑같다고 느꼈
습니다(일본의 최근의 대표적인 예는 "지역공생사회"입니다).
또한, 일본에서도 메디케어・메디케이드・서비스 센터에 대한 조사를 바탕으로 메디
케어의 ‘가치에 근거한 지불’에 의해 의료의 질 향상과 의료비 억제 모두가 달성되었
다고 소개하고 있는 분도 있지만, 제가 아는 한 엄밀한 비교대조 시험에 의해 그것을
증명한 실증연구는 아직 없습니다. 반대로 최근 ‘가치에 기초한 지불’ 개혁에 기초한
포괄지불의 3가지 시범사업 결과를 평가한 20개 문헌을 검토한 결과, 질을 유지하면
서 의료비를 억제하는 효과는 관절치환술(치료법이 확립) 이외에서는 확인할 수 없었
던 것으로 보고되고 있습니다(13).
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[본고는 "일본의사신보" 2020년 4월 4일호(5006호)에 게재한 ‘의료의 질・효과의 평가는 "결과", "객관적 근거"만으로 실시해야 하는가?’("심층을 읽다・진상을 풀다)"(96)에 대폭 가필한 것입니다.］
* 문헌 -------------------------------------------------------------------
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(1) Donabedian A: The Definition of Quality and Approaches to its Assessment.
Health Administration Press,1980
（東尚弘 번역 『医療の質の定義と評価方法』 ＮＰＯ法人 健康医療評価研究機構, 2007）
(2) Dobabedian A: Evaluating the quality of medical care. Milbank Quarterly 83(4): 691-729,
2005.（인터넷상에 공개）
(3) 岩﨑榮 편 『医を測る－医療サービスの品質管理とは何か』 厚生科学研究所, 1998。
(4) 近本洋介 「米国の医師が取り組む患者エクスペリエンス」 『週刊医学界新聞』
2019년 10월 21일・11월 4일호（인터넷상에 공개）.
(5) Basch E, et al: Adding patient-reported outcomes to Medicare's oncology value-based
payment model. JAMA 323(3): 213-214, 2020.
(6) 松田晋哉 『医療のなにが問題なのか－超高齢社会日本の医療モデル』 勁草書房, 2013, 109쪽。
(7) 二木立 「今後の医療制度改革とリハビリテーション医療」 『地域リハビリテーション』
2008년 3월호：234-242쪽（二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009, 135-157쪽.
인용부분은 150-151쪽）.
(8) 宇都宮啓・中川真一・早川富博 「座談会 今後の医療供給体制と農村医療」 『文化連情報』
2008년 1월호（358호）: 8-20, 2008.
(9) Minchin MM, et al: Quality of care in the United Kingdom after removal of financial incentives.
New England Journal of Medicine 379(10): 948-957, 2018.
（초역과 해설은 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 173호（2018년 12월））.
(10) 二木立 「経済産業省主導の 『全世代型社会保障改革』の予防医療への焦点化－背景・狙いと危険性」 『文化連情報』 2019년 1월호（490호）：22-31쪽.
(11) 厚生省 「医療技術評価推進検討会報告書」 1999년 3월 23일
（厚生省健康政策局研究開発振興課医療技術情報推進室監修 『わかりやすいＥＢＭ講座』
厚生科学研究所, 2000, 8-28쪽（보고서는 인터넷상에 공개）.
(12) 宮井一郎 「病院機能評価」 『総合リハビリテーション』 2020년 2월호：119-131쪽.
(13) Agarwal R, et al: The impact of bundled payment on health care spending, utilization, and
quality: A systematic review. Health Affairs 39(1):50-57, 2020.
（초역과 해설은 「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 189호（2020년 4월））.
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역자 주1) 1960년대 미국 의료정책연구 선구자.
역자 주2) 미국 정부가 시행하고 있는 사회보장제도. 65세 이상 혹은 소정의 자격 요건을 갖춘 사람에게 건강보험을
제공한다.
역자 주3) 미국의 국민의료 보조 제도로서 65세 미만의 저소득층과 장애인을 위한 것.
역자 주4) 일상생활동작(activities of daily living).
(다음회에 계속 ☞)
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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