(통권 191호 2020.06.01. 논문)
논문 : 코로나19 감염 폭발이 미국 대통령 선거와
의료정책에 미치는 영향을 복안적으로 예측하다
(‘니키 교수의 의료시평’) (180) “문화련정보” 2020년 6월호(507호): 12~16쪽)
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서론
세계는 지금 코로나19 바이러스 감염증으로 인한 환자와 사망자 수가 계속 증가하고 있습니다. 특히 심각한 것은 미국으로, 4월 10일에는 환자 수에 이어 사망자 수도 세계 최다가 되었고, 그 후로도 환자 수와 사망자 수는 계속 증가해 ‘감염 폭발’의 양상을 나타내고 있습니다. 이러한 요인의 하나로 트럼프 대통령의 초기 대응 지연이 거론되고 있는데, 여기에 더해 미국은 고소득 국가인데도 국민 전체를 대상으로 하는 공적 의료보장제도가 없는 유일한 나라로서, 의료와 건강 격차가 매우 크다는 점도 무시할 수 없습니다.
이러한 이유로 이번에는, 미국에서의 코로나 감염 폭발이 올해 11월의 대통령 선거와 향후의 의료정책에 미치는 영향을 생각합니다. 또한 코로나19 바이러스 감염증 확대가 일본의 의료와 사회보장 정책에 미치는 영향에 대해서는, 감염 확대가 안정되는 단계에서 검토할 예정입니다[주1].
코로나 재앙, 미국 정치를 좌경화
제가 이러한 것을 생각하게 된 계기는, 자난 가네슈(Janan Ganesh. 미국 정치분야 칼럼니스트)의 논설 "코로나 재앙, 미국 정치를 좌경화"를 읽고 나서입니다(1). 가네슈는 서두에서 일찍이 엄격한 재정긴축을 주장했던 롬니(Willard Mitt Romney) 공화당 상원의원이, 4월 16일 코로나19 바이러스의 감염 확대에 대한 경제 대책으로서, 모든 성인 미국 국민에게 현금급여나 유급휴가, 실업보험, 영양지원 프로그램의 확대를 제안했던 것을 언급하였습니다. 이어서 그는, 3월 초순에는 생각하지 못했던 일이지만, 미국 정치는 최근 사회민주주의에 가까운 정책들이 쏟아져 나오고 있다는 점에 주의를 환기시키고, 그 이유로 코로나 감염 확대라는 긴급 사태의 분위기 속에서 좌파적인 논의가 급물살을 타고 있다는 것을 거론했습니다.
제가 주목한 것은, 그것에 이은 다음과 같은 평가와 예상입니다. ‘전국민 의료보험제도 도입에 대해서는, 세부적인 사항에 관한 논의가 제대로 진척되고 있지 않은데, 이번 감염 확대로 판명된 것은, 전국민 의료보험제도를 도입하지 않는 한 국민이면 누구나 의료제도에 의해 보호받지 못한다는 뼈아플 정도로 단순한 진실이다. 미국에서도 전국민 의료보험제도가 필요하다고 주장해 온 샌더스(Bernie Sanders) 상원의원의 생각은 이단시되어 왔지만, 오랫동안 주장해 온 덕분에 인정받게 되었다. (중략) 즉, 지금이라면 국민의 공감까지는 얻을 수 없다고 하더라도, 좀 더 대규모로 적극적으로 경제나 의료제도에 관여하는 정부가 필요하다는 데 합의할 수 있을 가능성은 있다. 좌파는 그동안 여러 기회를 놓쳤지만 이번에는 실패할 수 없다.’
훅스(Victor R. Fuchs) 교수의 1991년도의 전망
저는 가네슈의 이러한 대담한 예상을 읽고, 미국의 고명한 의료경제학자 훅스 교수가 1991년에 언급한 ‘미국의 국민의료보험 전망’을 떠올렸습니다.
훅스 교수는 우선 ‘미국이 국민의료보험제도를 가지지 못한 마지막 주요 선진국이 되었다’고 하면서, 다음의 4가지 이유를 들어 ‘국민의료보험 실현의 전망은 단기적으로는 어둡다’고 말했습니다 : ① 정부 불신의 오랜 전통, ② 인구・민족 구성의 이질성, ➂ 비정부 자선조직이 잘 발달, ④ 높은 지위에 따른 의무감(noblesse oblige)이 희박.
이와 동시에, 훅스 교수는 다음과 같이 말했습니다. ‘그러나 장기적으로는 전국민 의료보험이 실현 불가능하다고는 할 수 없다. 보험가입자를 확대하면서 의료비를 억제한다고 하는 사회적 필요가, 국가를 국민의료보험의 방향으로 밀고 갈 것이다. (중략) 아마도 국민의료보험이 미국에서 실현되는 것은 정치적 환경이 급변하고 있을 때일 것이다. 그리고 그러한 변화는 전쟁이나 불황, 또는 대규모 사회 불안에 따라 발생한다. ’(2)
또한 훅스 교수가 ‘미국이 국민의료보험제도를 도입하지 않은 마지막 나라가 되었다’고 하면서 4개의 이유를 최초로 거론한 것은 1976년입니다(3). 훅스 교수는 2007년에 발표한 논설에서도 다음과 같은 전망을 언급하였습니다. ‘단기적으로 보면, 지속적이고 포괄적인 의료개혁이 실현될 전망은 거의 제로이다. (중략) 중기적(향후 5~10년의 단위)으로 봐도 개혁의 가능성은 반반이다. 다만 중대한 경제적, 정치적, 사회적, 공중위생적 위기가 발생하면 개혁의 가능성은 극적으로 높아질 것이다. 장기적으로 보면 대대적인 개혁이 불가피하다.’(4).
미국에서는 그 후에도 국민의료보험은 실현되지 않았지만, 오바마 전 대통령이 2010년에 시도한 의료보험제도 개혁('환자 보호 및 의료비 부담 적정화법'. 통칭 '오바마 케어')은 2008년의 리먼 쇼크(세계 금융위기)가 없었다면 실현될 수 없었다고 생각합니다[주2].
코로나 감염 폭발이 대통령 선거에 미칠 파장
이번 미국의 코로나 감염 폭발은, 훅스 교수가 지적한 ‘불황, 혹은 대규모 사회 불안’, ‘중대한 경제적, 정치적, 사회적, 공중위생적 위기’라고 말할 수 있습니다. 그래서 상당히 성급하지만 코로나 감염 폭발이 대통령 선거에 미칠 영향에 대해 사고실험(thought experiment, 思考實驗)을 해보겠습니다.
코로나 감염 폭발이 몰고 올 경제 불황이 리먼 쇼크를 능가할 것이 확실시 되는 것을 감안하면, 저는 대통령 선거에서 트럼프 대통령이 재선되더라도 오바마 케어의 폐지・축소는 어렵다고 봅니다.
트럼프 대통령은 2017년 대통령 취임 이후, 오바마 케어 폐지를 집요하게 추진해왔습니다. 그것은 임기 1기에서는 달성할 수 없었지만, 오바마 케어의 핵심 중 하나였던 국민의 의료보험 가입 의무화는 2017년에 폐지되었습니다. 그로 인해, 오바마 케어 실시 시의 2010년 4,860만 명에서, 2015~2016년에는 2,800만 명까지 극단적으로 감소했던 무보험자 수(65세 미만)는, 2017년 이후 적지만 증가세로 돌아서, 2018년에는 3,000만 명이 되었습니다(5).
트럼프 대통령은 지난해까지 임기 2기에서 오바마 케어 폐지를 재추진할 뜻을 밝혔으나, 코로나 감염폭발 이후에는 이를 언급하고 있지 않습니다. 그래서 저는 트럼프 대통령이 재선될 경우에도 무보험자의 대폭 확대, 나아가 사회 불안을 초래하는 오바마 케어 폐지나 공적의료비의 대폭 삭감은 어려울 것이라고 생각합니다.
반대로 만약 민주당의 바이든 후보가 당선될 경우에는 좌파인 샌더스가 주장했던 (캐나다형) 전국민 의료보험제도의 실시는 곤란하더라도, 오바마 케어의 대폭적인 확대는 이루어질 가능성이 크다고 생각합니다. 실제로 바이든 후보는 샌더스의 민주당 대통령 경선 사퇴에 따라 샌더스의 지지자를 끌어안기 위해서 기존의 정책을 수정해, ① 메디케어(Medicare)의 대상 연령을 현행의 65세에서 60세로 인하, ② 저소득층이나 중산층을 위한 학생 대출의 일부 면제의 구체화를 위해 검토를 하겠다고 표명하고 있습니다(일본경제신문 4월 11일 조간).
코로나 대책 긴급예산은 의료계의 "큰 행운"
실제로 대통령 선거를 앞두고 감염 폭발은 이미 미국 정부의 의료관련 예산의 대폭 증액을 가져왔습니다. 미국에서는 일본에 앞서 3월 25일에 총액 2조 달러(GDP의 약 10%)에 달하는 '긴급 경기부양 예산'이 통과되었습니다. 그러나 일본에서는 여기에 거액의 의료관련 예산이 포함되어 있는 것은 거의 보도되고 있지 않으므로 소개하고자 합니다.
‘코로나 바이러스의 큰 행운(bonanza) : 경기부양대책은 의료산업에 감염폭발과는 직접 관계없는 거액의 자금을 제공’. 이는 카이저 헬스 뉴스(Kaiser Health News)가 3월 30일 보도한 기사 제목이며 그 포인트는 다음과 같습니다(6).
<미국 의회에서 거의 만장일치로 통과된 코로나 바이러스 대응 긴급경기 부양예산은 전국의 병원과 의료 네트워크에, 코로나 바이러스의 감염 폭발 대책과는 거의 관계없는 거액의 뜻밖의 횡재 보조금(windfall subsidies)이나 그 외의 자금을 지원하였다.
긴급 경기부양 예산은 병원과 그 밖의 의료제공자가 코로나 바이러스로 잃은 수입과 그 밖의 비용을 보전해 주는 1,000억 달러 이상의 긴급기금을 포함하고 있다. 이 예산은 전국의 의료품(인공호흡기, 의약품, 개인방호구 등)을 보충하기 위한 최대 160억 달러의 자금도 마련하고 있다. 의료산업은 이것 이외에도 감염 폭발과는 직접 관련이 없는 수십억 달러의 기금을 챙겼다. 그것은 의회가 당초 연방정부가 2020~2021년도로 예정하고 있던 메디케어와 메디케이드(Medicaid) 지불액 삭감의 정지에 동의했기 때문이다. 또 임상검사나 의료기기에 대하여 예정되었던 지불액 삭감도 정지되었다.
이와 같이 병원을 중심으로 하는 의료산업은, 긴급예산 교섭에서 큰 승리자(big winner)가 되고 있다. 다만 의료산업을 위한 1,000억 달러의 기금이 어떻게 배정될지는 아직 결정되지 않아 앞으로 상당한 낭비나 악용이 생길 가능성도 있는 것으로 알려졌다.＞
건강유지기구(HMO)의 창시자이며 미국에서 사회적으로 높은 평가를 받고 있는 카이저(Kaiser) 재단의 홍보지가 bonanza, windfall subsidies, big winner 등과 같은 직설적인(노골적인) 표현을 많이 사용하고 있는 것은, 이 예산에 대해 미국 의료계가 흔희작약(欣喜雀躍)하고 있는 것을 나타내고 있습니다.
일본의 긴급경제대책의 의료관련 예산은 빈약
아베 총리도 4월 7일 사상 최대라는 108조 엔의 ‘신형 코로나 감염증 긴급경제대책’(GDP의 20%. 다만, 국가의 새로운 직접 지출은 18.6조엔)을 각의 결정하고, ‘추진하는 시책’의 첫 번째로 ‘감염 확대 방지책과 의료제공체계의 정비 및 치료약의 개발’(1조 8,097억 엔. 재무성 2020년도 보정예산의 개요)을 제시하고 있습니다.
더구나 이 액수의 절반 이상(약 1조엔)은, 다른 경제 대책에도 사용하는 ‘지방창생(創生) 임시교부금’이며, 의료제공체계 정비를 위한 ‘신형 코로나 바이러스 감염증 긴급 포괄지원교부금’은 1,490억 엔, 여기에 마스크 제공이나 치료약의 개발 비용 등을 포함해도 약 8,000억 엔에 머무르고 있습니다.
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[주1] 리먼 쇼크와 동일본 대지진 때에 했던 저의 장래 예측
저는 2008년의 리먼 쇼크 직후에 ‘세계 동시 불황과 일본의 의료・사회보장’을
발표하였고, 그리고 2011년의 동일본 대지진・후쿠시마 제1원자력 발전 사고 직후에
는 ‘동일본 대지진으로 의료・사회보장 정책은 어떻게 바뀔까?’를 발표했습니다(7, 8).
전자에서는 다음의 3가지를 예측하였었습니다. ① 신자유주의적 의료개혁의
부활은 없다, ② 사회보장비 억제의 수치 목표(numerical target)는 재검토된다,
➂ 내수 주도 경제로의 전환으로 사회보장 확충의 가능성입니다. 현 시점에서 되돌아
보면, ①과 ②는 큰 틀에서는 예측대로 되었지만, ➂은 약간 희망이 앞서갔다고 판단
하고 있습니다.
후자에서는, 대지진의 영향을 단기와 장기(5~10년 단위)로 나누어 우선 ‘단기적으로
는 의료・사회보장 개혁의 대부분이 보류’된다고 예측했습니다. 이어서 중장기적
예측은 ① 일본 경제의 부활 여부, ② 국민의 연대의식이 장기간 지속될지의 여부에
따라 바뀔 것이라 생각하여 ‘장밋빛 시나리오’, ‘지옥 시나리오’, ‘중간 시나리오’라는
3개의 시나리오를 제시하였고, 그 중 ‘중간 시나리오’가 실시될 가능성이 크다고 예측
했습니다. 현 시점에서 되돌아보면, 제 예측은 대체로 타당했다고 판단하고 있습니다.
코로나 감염 확대가 일본의 의료・사회보장에 미칠 영향은, 이러한 것들의 과거 두 번
의 예측과 그 검증을 근거로 하여 조사하고 싶다고 생각하고 있습니다.
[주2] 일본의 전국민 의료보험의 기초도 제2차 세계대전 중에 만들어졌다.
미국 이외의 국가로 눈을 넓히면, 1948년에 도입된 영국의 NHS(국민보건서비스)가
제2차 세계대전의 직접적인 산물인 것은 잘 알려져 있습니다.
실제로, 일본에서 1961년에 도입한 전국민 의료보험제도의 기초도 제2차 세계대전
중에 준비되었습니다. 구체적으로는 전시 체제하의 건병건민(健兵健民) 정책1)에 호응
하여 1938년에 창설된 국민건강보험의 보급 체계가 채택되어 1942～1943년경에
정촌(町村)지역에서는 98%, 전체적으로 보면 95%의 시정촌에 "보통국민건강보험조
합"이 설립되었습니다. 이것을 1961년의 전국민 의료보험 달성과 비교하여 ‘제1차
전국민 의료보험의 완수"라고도 합니다(9).
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* 문헌---------------------------------------------------------------------
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(1) ジャナン・ガネシュ 「コロナ禍、米政治を左傾化 国民皆保険導入 議論深める機会」
「日本経済新聞」 2020년 3월 27일 조간.
(2) Ｖ・Ｒ・フュックス 「国民医療保険再訪」. 江見康一・二木立・権丈善一
번역 『保健医療政策の将来』 勁草書房, 1995(원저 1993), 245-261쪽
(원 논문： National health insurance revisited. Health Affairs 10(4): 7-17, 1991).
(3) Ｖ・Ｒ・フュックス 「ビスマルクからウッドコックへ －国民医療保険普及要因の再検討」.
江見康一・田中滋・二木立 번역 『保健医療の経済学』 勁草書房, 1990(원저 1986), 54-73쪽
(원 논문 : From Bismarck to Woodcock: The "irrational" pursuit of national health insurance.
Journal of Law and Economics 19: 347-359, 1976).
(4) Fuchs VR: What are the prospects for enduring comprehensive health care reform?
Health Affairs 26(6): 1542-1544, 2007.
(5) Blumenthal D, et al: The Affordable Care Act at 10years -Its coverage and access provisions. New England Journal of Medicine 382(10): 963-969, 2020.
(6) Schulte F: Covid-19 bonanza: Stimulus hands health industry billions not directly related
to pandemic. Kaiser Health News March 30, 2020.(인터넷에 공개).
(7) 二木立 「世界同時不況と日本の医療・社会保障」 『日本医事新報』 2008년 12월 27일호
(4418호)： 76-79쪽(二木立 『医療改革と財源選択』 勁草書房, 2009, 1-8쪽).
(8) 二木立 「東日本大震災で医療・社会保障政策はどう変わるか？」 『日本医事新報』 2011년
4월 16일호(4538호)： 33-34쪽（二木立 『ＴＰＰと医療の産業化』 勁草書房, 2012, 11-15쪽).
(9) 島崎謙治 ［日本の医療－制度と政策』 東京大学出版会, 2011, 42-44쪽.
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역자 주1) 중국 침략을 위해 국가동원법 실시(1938년)와 농업공황에 따라 인구를 늘리고 건강한 국민과 군인을
양성하기 위한 정책임.
[본고는 "일본의사신보" 2020년 5월 2일호에 게재한 "코로나 감염 폭발은 미국의 대통령 선거와 의료정책에 어떤 영향을 미치는가?"(‘심층을 읽다・진상을 풀다’(967)에 가필한 것입니다.］
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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