- (2021년 그 3:9 논문)
(통권 203호 2021.06.01. 영어논문4)
최근 발표된 흥미 있는 의료·정책학 관련 영어논문(통산183회) ①
(2021년 그 3:9 논문)
※ 「논문명의 번역」(제1저자명 : 논문명. 잡지명 권(호) : 시작 쪽-종료 쪽. 발행연도) [논문의 성격]
논문의 핵심(요지의 요약번역±α)의 순서. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ [미국 뉴욕 주의] 어느 재택 일차의료(primary care) 프로그램의 COVID-19 유행기의 급성기·급성기 후·일차의료 이용
Abrashkin KA, et al: Acute, post-acute, and primary care utilization in a home-based
primary care program during COVID-19. Gerontologist 61(1): 78-85, 2021 [ 양적연구 ]
여러 질환을 가진 고령자는 COVID-19(신종 코로나 바이러스 감염증)로 인해 입원율이 높고 성과(outcome)도 불량이다. 그러나 좀 더 발전된 질병관리(AIM) 프로그램의 서비스를 받고 있는 환자의 의료이용 변화는 잘 알려져 있지 않다. 본 연구의 목적은 COVID-19 감염폭발의 중심지(epicenter)에 거주하면서 집에서 나오지 못하여(home-bound) AIM을 받고 있는 환자의 감염유행 중 의료이용 변화를 기술하는 것이다. 본 연구가 대상으로 하는 AIM 프로그램은 대규모 통합의료그룹(integrated delivery system)의 재택부문이 제공하고 있으며, 뉴욕 주의 도시지역·교외에 거주하며, 복수의 만성질환을 가지고 있는, ADL이 장기요양 필요로 집에서 나갈 수 없는 약 2,000명에게, 다수의 전문직이 다직종 연계팀을 구성해서 포괄적 재택의료를 제공하고 있다.
기술(記述)적 통계와 유의차 검정에 의해 가입자 1,000명당 응급외래진료, 입원, 급성기·아급성기 재활, AIM 프로그램의 이용을 팬데믹기(2020년 3~5월. 1,468명)와 그 1년 전(2019년 3~5월. 1,452명)으로 비교했다. 1년 전과 팬데믹기를 비교해보면 응급외래진료는 109 대 44(p<0.001), 입원은 213 대 113(p<0.001), 재활 입원은 56 대 31(p=0.14)이었다. AIM 프로그램의 방문진료(의사 또는 전문간호사(NP : Nurse Practitioner)가 실시)도 1,935 대 276(p<0.001)이었으나 원격진료(전화를 이용한 진료도 포함)는 0 대 1,079, 기타 전화상담은 3,032 대 5,062(p<0.001)였다. 재택 호스피스 이용은 16 대 31(p<0.11)이었다. 이상의 결과는 팬데믹기에 급성기·아급성기 의료의 이용은 감소했지만, AIM 이용은 높은 수준을 유지한 것을 나타내고 있다.
* 니키 코멘트
일본과 엄청난 코로나 감염 폭발이 일어난 뉴욕에서는 응급·입원 의료가 급격히 감소한 것을 잘 알 수 있습니다. ‘AIM 이용은 높은 수준을 유지했다’는 것은, 방문진료의 급격한 감소를 감염 폭발 전에는 실시하지 않았던 원격진료의 급격한 증가가 커버했다는 의미입니다.
○ [캐나다 발상의] [케어를 확대하는] [운동]과 니즈(needs)의 [일방적] 추정 : 코로나 재난에서의 온정적 에이지즘(ageism)의 확산
Vervaecke D, et al: Caremongering and assumptions of need: The spread of compassionate
ageism durig COVID-19. Gerontologist 61(2): 159-165, 2021［평론］
코로나 감염증의 팬데믹(감염 폭발)은 에이지즘(고령자 차별)이 우리 사회에 널리 존재하고 있음을 분명히 하였다. 부정적 또는 적대적 에이지즘은 잘 알려져 있지만, 팬데믹 시기의 미묘한 에이지즘(긍정적 또는 온정적인 에이지즘 등)에 대한 비판적 검토는 충분히 이루어지지 않고 있다. 본 평론은 '스테레오 타입(stereotype)의 내용이론(ontent theory)'에 의해 코로나 감염증에 대한 설명에서 볼 수 있는 온정적 에이지즘(선의의 에이지즘이라고도 함)에 대해서 검토한다. '케어 확대' 운동, 즉 코로나로 이환한 환자들을 미디어가 주도하여 돕고 있는 운동을 사례연구로 이용하여, 온정적 에이지즘이 팬데믹 중에 어떻게 나타나고 있는지를 보여준다. ‘케어 확대’ 운동은 캐나다에서 제창되어 다른 나라에도 널리 퍼졌다. 그러나 그것은 고령자에 대한 긍정적이고 따뜻한 이해와 고령자가 무능력하고 허약하며 의존적이고 수동적이며 희생자라는 이해와 결부되어 있으며, 그 결과 종종 가부장적(patriarch)인 행동을 가져온다.
팬데믹 중에 생겨난 온정적 에이지즘을 ‘스테레오 타입의 구체화 이론(stereotype embodiment theory)’에 의해 검토한다. 앞으로는 고령자 차별자의 행동과 신념의 내용 때문에, 그 결과로 생기는 성과(outcome)에 주의를 기울여야 한다. 또한, 고령자에게 지원을 제안할 때에는, 고령자 개인의 동의를 구하고 고령화의 다양성을 이해하고 에이지즘이 다양하여 다양한 형태로 나타나는 것에 대해 비판적으로 이해할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
저는 캐나다에서 시작된 '케어 잘하기' 운동에 대해서 처음 알았습니다. 그것은 고령자에 대한 scaremongering(악성루머를 퍼뜨리는 것)에 대항해 제창된 것 같은데, 본 논문의 집필자(캐나다 온타리오 주의 요크대학 소속)가 이를 ‘온정적 에이지즘’이라고 강하게 비판하는 것에 놀랐습니다. 다만 요지의 마지막 한 문장은 진지하다고 생각합니다. 또한 Gerontologist 61권 2호는 ‘팬데믹기의 노년학’ 대특집으로 구성하여 평론 4편과 원저 논문 11편을 게재하고 있습니다.
○ [미국의] 메디케어 ACO와 메디케어 어드밴티지의 통합의료에 대한 환자경험을 전통적인 행위별 수가지불과 비교하다.
Frean M, et al: Patient experiences of integrated care in Medicare Accountable Organizations
and Medicare Advantage versus traditional fee-for-services. Medical Care 59(3): 195-201,
2021 [ 양적연구 ]
의료보험의 설계는 진료가 잘 코디네이트 되도록 하는 것에 영향을 미칠 수 있다. 대체적 지불모델 중 메디케어 어드밴티지(MA : 외래의료의 매니지먼트케어)와 책임의료기관(ACOs(Accountable Care organizations) : 오바마케어에서 신설된 의료기관의 네트워크 조직)은 기존의 행위별 수가지불인 메디케어에 비해 의료의 통합을 개선할 가능성이 있다. 본 연구의 목적은 이러한 메디케어 내 통합의료에서 환자경험의 특성을 밝히고, MA 또는 ACOs 가입자가 행위별 수가지불 가입자에 비해 의료의 통합이 진행되고 있다고 느끼고 있는지의 여부를 명확히 하는 것이다. 2015년 '메디케어 가입자 현황조사'를 이용하여 후향적(retrospective) 횡단면 분석을 실시했다. 대상은 메디케어 가입자 전국 대표표본 11,978명이다. 주요 지표는 8개 영역에서의 '환자가 느끼는 통합의료'(PPIC)이며, 모두 1~4의 순서 데이터이다.
최종 표본의 55%는 여성, 평균 연령은 71.1세(표준편차 11.3)이었다. 조정 전의 분석에서, 모든 표본에서 어느 PPIC 영역에서든 불균형이 컸으나, 3종류의 급여 유형별 부표본(subsample)에서는 불균형이 거의 없었다. 다양한 환자 특성으로 조정한 선형 모델(sector theory)에서는 ACOs, MA 모두 행위별 수가지불에 비해 유의한 편익은 전혀 인정되지 않았다. 이 결과는 조건을 바꿔 계산해도, 다중 비교로 조정해도 똑같았다. ACOs나 MA가 특별히 보급되어 있는 주(州)로 한정하여 서브그룹 분석을 해도, 그러한 편익은 인정되지 않고 있다. 이상으로 ACOs와 MA는 이론적으로는 통합의료를 촉진한다고 인정되고 있으나, 이들 PPCI는 전통적인 행위별 수가지불과 거의 같다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
일본에서도 한때 ACOs가 의료의 질을 높이면서 의료비를 억제하는 새로운 모델로서 소개되었으나, 이번 빅데이터를 이용한 검증을 통해 적어도 환자경험 측면에서의 편익은 부정되었다고 할 수 있을 것 같습니다. 이 논문은 Medical Care 2021년 3월호 권두 논문에서, 권두언 '국가 정책의 한계와 재정적 인센티브 - 조직 다이나믹스의 역할'(Charns MP, 193-194쪽)에서도 비중 있게 다루고 있습니다.
○ [미국에서의] 모델 홈 - 환자 중심의 메디컬 홈(Medical Home) 도입의 접근법(approach)을 평가하다
Saynisch PA, et al: Model homes Evaluating approaches to patient-centered Medical Home
implementation. Medical Care59(3): 206-212, 2021［양적연구］
환자 중심의 메디컬 홈(PCMH)은 의료의 질을 향상시키면서 비용을 억제하기 위해 의료 코디네이션과 만성질환 관리의 개선을 목표로 하고 있으며, 이때 의료정보기술의 이용을 확대하는 것이 강조되고 있다. 이 모델은 널리 도입되었지만 이것의 효과에 대한 에비던스는 제각각이다(mixed). 그 이유 중 하나로 이 모델의 도입 방법이 여러 가지인 것을 생각할 수 있다. 본 연구의 목적은 장기적이고 지리적으로 다양한 환자 표본을 이용하여 PCMH 도입 접근법의 차이가 의료이용에 미치는 영향을 조사하는 것이다. 이중차이법으로 PCMH가 의료비와 의료이용에 미치는 영향을 평가했다. 5,314,284명 환자·연간 데이터와 PCMH 모델을 도입한 5,943개의 사업소 데이터를 포함하는 'Health Core 통합연구 데이터베이스'를 이용하였다. 개입은 PCMH 도입으로 하고, '전국질인증위원회'의 정의를 이용하였다.
6가지 의료이용척도와 총의료비를 측정했다. 계층적 클러스터 분석을 통해 각 PCMH를 그것의 능력(capabilities)에 따라 다음 3군(클러스터)으로 나누었다 : 저(低) 퍼포먼스 클러스터(performance cluster), 고(高) 퍼포먼스 클러스터, 고 퍼포먼스 클러스터 + 전자(電子)적 접근(access). 그 후 일반화 이중차법(difference in differences) 모델(진료와 환자의 이중 고정효과 모델)을 이용했다. 그 결과, PCMH 도입은 총비용의 8.0%를 넘는 감소와 관련되어 있었다. 특히 응급외래 이용과 외래의료 및 임상검사와 화상진단에서 감소가 현저했다. 3개군 간 비교를 하면 외래의료는 3개군 모두에서 유의하게 감소하고 있었으나, 응급외래 이용의 감소는 거의 고도의 전자적 커뮤니케이션이 있는 PCMH에 의한 것이었다. 이상에서 PCMH 모델은 의료이용에 유의한 영향을 주며, 이것은 프로그램 평가 시에 도입의 이질성이 고려되었을 경우 현저하다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
‘전국질인증위원회’와 펜실바니아 대학 등의 공동연구입니다. 고도의 통계방법을 이용하여 PCMH에서 총 의료비가 8% 이상이나 감소하는 엄청난 결과를 도출하고 있습니다. 다만, 기존 연구에서 PCMH의 의료비 억제의 에비던스는 제각각이었던 것을 감안하면, 이 결과는 있는 그대로 선뜻 믿을 수 없습니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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