- (니키 류(二木 立)교수의 의료시평(192호) “문화련정보” 2021년 7월호(520호) : 24-30쪽)
(통권 204호 2021.07.01. 논문1-2)
논문 : 후생노동성이 사용하는 '나가세 방식', '나가세 효과'의 출처를
조사하여 신뢰성을 평가하다 ②
(니키 류(二木 立)교수의 의료시평(192호) “문화련정보” 2021년 7월호(520호) : 24-30쪽)
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결론 – 나가세 츠네죠우의 경고
마지막으로 '상병 통계론’을 읽고 감명 받은 서론의 마지막 구절을 좀 길게나마 소개 해드리겠습니다. ‘본서의 내용에 관하여 가능한 한 단정적인 지론을 피하기 위해서 결정적인 설명을 하는 데에는 아직 자료가 불충분한 것도 있고, 모종의 통계사실에 있어서 일정한 원리원칙을 발견하는 데에는, 그 원인이 되어야 할 사건을 더 한층 상세하게 분석한 후에 피할 수 없는 것에 따라 독자의 판단에 맡긴 것이 적지 않다는 것을 납득하게 되었다. 따라서 통계를 과신하는 폐해는 통계를 경시하는 폐해와 서로 다를 바가 없다. 특히 상병통계와 같은 복잡다단한 것에 대해서도 마찬가지이다. 그러므로 본서의 통계를 이용하는 경우에는 이 점을 충분히 고려하여야 한다.’
현명한 후생노동성의 여러분에게는, 후생통계의 시조라고도 할 수 있는 위대한 선배 나가세 츠네죠우 씨의 이 경고에 진지하게 귀를 기울여 ‘단정적인 지론을 피해서’, 현대에서는 신뢰성이 부족한 것으로 밝혀지고 있는 나가세 방식을 ‘과신하는 폐해’에 빠지지 않기를 간절히 기대합니다.
[교정 시 보정] 후생노동성의 수정판 나가세 방식은 신구(新舊) 2개 계통이 병존
본문에서는 후생(노동)성의 수정판 나가세 방식에는, 1997년의 국회 심의에서 타카기 보험국장이 제시한 식과, 2007년의 ‘제2회 의료비의 장래 전망에 관한 검토회’ 자료에서 제시한 식의 2가지가 있다고 썼습니다. 저는 본문 집필 시에 전자가 후자로 ‘진화했다’는 매우 단순한 이미지를 가지고 있었습니다.
그러나 이것은 이중적인 의미로 부정확하고 오류였습니다. ① 후생노동성은 적어도 1970년대부터 1997년에 다카기 보험국장이 제시한 식을 포함하여 3개의 수정판 나가세 방식(A·B·C식)을 작성하고 사용하고 있었습니다. ② 이 3개의 식은 2007년에 위의 검토회(보험국 조사과 소관)에서 완전히 새로운 2개의 식을 제시한 후에도 폐기하지 않고, 보험국 국민건강보험과는 적어도 2016년까지 B식을 계속 사용하고 있었습니다. 즉, 신구 2개 계통의 수정판 나가세 방식이 바로 최근까지 병존·공존하고 있었습니다. 다음에서 간단하게 설명하고자 합니다.
수정판 나가세 방식의 구판은 3개의 식
구판인 수정판 나가세 방식에 대해 가장 자세하게 설명하고 있는 것은, 노노시타 카츠유키(野々下勝行, 전 보험국 조사과장) 씨의 2005년의 저작으로, 다음 3개의 식을 제시하고 그 실적을 평가하였습니다(5).
A式 : y=0.760x2-0.678x+0.918
B式 : y=0.784x2-0.536x+0.752
C式 : y=0.783x2-0.175x+0.392
노노시타 과장은 이 나가세 방식은 “실용적인 평가로서는 대체로 허용할 수 있는 범위에 있다”라고 말한 다음, “새로운 나가세 방식을 만들기 위해서 노력하여야 한다”라고 말했습니다.
후생노동성 보험국 국민건강보험과는 노노시타 과장의 저작(著作)에 앞서 1993년의 편저(編著)에서 위 3개의 수식을 제시하면서 “현실적으로 국민건강보험에서는 요양급여비 등 부담금의 계산이나 조정교부금의 교부금액을 산출할 때, 계산과정에서 조정대상 수요액의 산출 시 나가세 효과의 식을 이용하고 있다”라고 설명했습니다.
이들 3개의 식은 구조·부호가 같고 계수가 조금씩 다를 뿐이지만, 두 저서 모두 산출방법과 산출에 이용한 데이터에 대해서는 쓰고 있지 않았습니다. 두 저서는 3개 수식의 ‘적용’에 대해서는 쓰고 있었습니다만, 그 설명은 달랐습니다. 즉, 어느 식을 이용할지에 대한 기준은 명확하게 되어 있지 않습니다. 이 점은 스즈키 와타루 교수가 나가세 방식을 '조작성이 높기 때문에 자의적으로 될 가능성이 있다'고 지적했던 그대로입니다(3).
제가 조사한 범위에서 가장 오래 된 3개 수식의 소개는 마에다 노부오(前田信雄, 당시 국립공중위생원 사회보장실장) 씨의 1978년의 노작(勞作)에서 나오는데, 계수도 완전히 같았습니다(7). 다만, 마에다 씨는 나가세 방식을 이용하지 않고 각 제도의 ‘급여율 변경 전과 변경 후에 있어서의 진료 제비용 관계 경향선［모두 일차식 - 니키］의 변화’를 추계했습니다. 또한 1970년대까지는 급여율 변경 = 급여율 인상이었습니다.
국회 회의록 검색시스템에서 재검색한 결과, 1984년 '건보 국회2)'에서의 논쟁에서, 요시무라 히토시(吉村仁) 보험국장이 나가세 계수에 대해 5번이나 답변하고, 7월 24일 참의원 사회노동위원회에서는 “나가세 계수에도 여러 가지 수식이 있는데 [이번에는] B식이라는 것을 사용하게 되어”라고 수식을 제시하며 설명했습니다. 그는 그때 “나가세 계수란 급여율과 의료비의 크기를 사실적인 수치에 따라 관찰한 계수일 뿐이지, 왜 그러하냐는 이유까지 생각한 계수는 아니다”라고 솔직하게 인정했습니다. 본문을 썼을 때에 이 발언을 빠뜨린 것은, ‘나가세 방식’, ‘나가세 효과’ 등으로만 검색해, ‘나가세 계수’에 대한 검색을 게을리 했기 때문입니다.
이에 대해서 본문에서 소개한 1997년의 국회에서 다카기 보험국장이 설명한 ‘나가세 방식’은 A식이었습니다.
구판인 수정판 나가세 방식에 대한 최근 공식 언급은 2016년 2월 25일의 ‘아동의 의료제도 기본 방향 등에 관한 검토회’(국민건강과 소관) 자료 3-2에서, '현재 국민건강보험 국고부담 조정에 이용되고 있는 나가세 방식'으로서 B식(만)을 제시했습니다(인터넷에 공개).
이 검토회는 소아의료의 지자체 보조에 대한 국민건강보험의 국고보조금 감액 여부를 검토하기 위해 설치되었으며, 그 과정에서 나가세 방식이 일약 각광을 받았다고 합니다.
이상의 문헌과 정보는 본문을 사전에 읽어 주신 후생노동성 OB, 연구자와 의료운동 단체 사무국 간부인 친구가 가르쳐 주었습니다.
저의 3가지 놀라움
이상의 사실을 알고 저는 다음과 같은 3가지에 놀랐습니다. 첫째는 적어도 1970년대부터 2016년까지 약 40년(이상)이나 구판인 수정판 나가세 방식(의 일부)이 계수를 전혀 바꾸지 않고 후생(노동)성 내에서 사용되고 있었다는 점입니다. 그동안의 의료보험제도의 개혁, 의료비 급증 및 인구구성의 급속한 변화를 고려하면, 타성·매너리즘에 지나지 않는다고 생각합니다.
두 번째 놀라움은 2007년에 모처럼 새로운 데이터를 이용해 완전히 새로운 수정판 나가세 방식이 만들어졌음에도 불구하고, 구판도 계속 사용하고 있었다는 것입니다. 같은 보험국 내 2개의 과(조사과와 국민건강보험과)가 전혀 다른 수정판 나가세 방식을 사용하고 있었다니 이해하기 어렵습니다. 그 사정과 이유는 잘 모르겠습니다만, 이래서는 ‘국(局)은 있는데 성(省)이 없다’는 것은 고사하고, ‘과(課)는 있는데 국(局)이 없다’라고도 할 수 있겠습니다.
또 하나, 과거의 국회(1984년과 1997년)에서는, 본인부담을 인상하는 법 개정에 즈음하여 보험국장이 나가세 방식 그 자체에 대해 신중하게 설명하고 있었던 것에 놀랐습니다. 이 점은 이번 국회에서는 야당의 요구에도 불구하고 장관·보험국장 모두가 나가세 방식을 설명하지 않고, 극히 간단한 추계 결과(의료비는 900억 엔 삭감, 수진일수는 2.6% 저하)만을 반복하고 있는 것과는 대조적입니다. 이것은 행정·관료의 퇴화 현상이라고도 할 수 있습니다.♧
[본고는 『일본의사신보』 2021년 6월 5일호(5067호)에 게재한 [후생노동성이 사용하고 있는 “나가세 방식”, “나가세 효과”는 믿을 수 있는가?]에 대폭으로 가필한 것입니다.]
* 참고문헌 --------------------------------------------
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(1) 二木立 「『全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案』に対する意見－中所得の後期高齢患者の一部負担の２割引き上げに反対します」 2021년 4월 20일 중의원 후생노동위원회 (「二木立の医療経済・政策学関連ニューズレター」 202호 : 9-12쪽, 2021).
(2) 長瀬恒蔵 『傷病統計論』 健康保險醫報社 出版部, 1935.
(3) 鈴木亘 「レセプトデータを用いたわが国の医療需要の分析と医療制度改革の効果に関する再検証」 「日医総研ワーキングペーパー」 No.97, 2004(인터넷 공개).
(4) 佐藤英仁 「長瀬式の概要と問題点」 『国民医療』 336호 : 54-60쪽, 2017.
(5) 野々下勝行 『保険者のための医療保険統計入門』 法研, 2005, 36-41쪽(「長瀬効果と長瀬式」).
(6) 厚生省 保険局 国民健康保険課 編 『平成4年度版・国民健康保険基礎講座』 社会保険実務研究所, 1993, 850-851쪽(「長瀬効果(波及効果)」).
(7) 前田信雄 「給付率等の変更による医療費への波及に関する研究」 『季刊社会保障』 14(2) : 2-32쪽, 1978(인터넷에 공개).
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역자 주2) 1984년 직장건강보험의 가입자 본인부담 10% 설정에 대한 건강보험제도 논쟁이 심했던 국회를 의미함.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) news1@silverinews.com
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