(통권 166호 2018.05.01. 논문2-1)
논문 : 지역공생사회·지역포괄케어와 의료와의 관계 ①
(『지역복지연구』 46호 : 8-14쪽, 2018년 3월 31일)
※ 일본의사회 2016-2017년도 의료정책회의 보고서 “사회보장과 국민경제 ~ 의료·개호의 조용한 혁명~”이 4월 17일에 발표되어 일본의사회의 HP에 공개되었습니다. 위원의 합의사항을 정리한 서장 “의료정책 회의의 기본인식”(켄죠 젠이치(権丈善一)씨 집필)은, 꼭 읽어 주시기 바랍니다(1-6페이지). 저는, 제2장 “앞으로의 초고령·저출산 사회와 의료·사회보장의 재원 선택”을 집필했습니다(17-24페이지). 보고서의 부록에는, 저의 2017년 10월 4일의 동 회의에서의［보고 3 : 저의 “의료자(醫療者)의 자기(自己) 개혁론”의 궤적(軌跡)］도 수록되고 있습니다(127-136페이지).
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서론
저에게 주어진 것은 이번 호의 특집 테마인 "지역공생(共生)사회의 실현을 위한 의료의 가능성을 찾는다"의 "총론"을 논하는 것입니다. 저는 "지역공생사회"의 이념에 크게 공감하고 있습니다만, 그것은 법·행정적으로는 구체성이 부족하여 의료와 직접적으로 연결시키기는 어렵다고 생각하고 있습니다. 그러한 점에서 이번 논문은 "지역공생사회"의 핵심 또는 "하위개념"으로 규정되어지는 지역포괄케어시스템과 의료와의 관계에 대하여, 지역포괄케어와 관련된 2개의 저서와 5개의 논문을 바탕으로 설명하고자 합니다(1-7).
우선 지역공생사회와 지역포괄케어시스템의 법·행정적 위상과 양자의 관계에 대해서 설명하고, 그 다음에 지역포괄케어의 실태는 "시스템"이 아니라 "네트워크"임을 설명하고, 그것과 의료와의 관계를 생각하는데 유의해야 할 점을 4가지 설명하겠습니다. 끝으로 향후 지역포괄케어를 실현하기 위해서 불가결한 의료와 복지의 연계 강화를 위해 필요한 3가지에 대해서 간단히 설명하고자 합니다.
1. 지역공생사회와 지역포괄케어의 법·행정적 의미와 양자의 관계
우선 지역공생사회와 지역포괄케어시스템의 법·행정적 의미와 양자의 관계를 설명합니다.
(1) 지역공생사회의 법적 정의는 없고 행정적 취급도 가볍다
지역공생사회에 대해서 우선 강조하고자 하는 것은 그것에 대한 법적 정의는 없다는 것입니다. "지역공생사회" 혹은 "공생사회"라는 용어는 복지관계자에게는 낯익은 말이라고 생각합니다. 그러나 뜻밖에도 이 용어의 법적 정의는 현재도 없습니다. 행정문서에서도 처음으로 사용된 것은 아베 내각이 2016년 6월의 내각에서 결정한 "일본 1억 총 활약 플랜1)"에서였고, 아직은 2년의 “역사”밖에 안 됩니다.
이 내각의 결정에서는 "지역공생사회의 실현"에 대해서 다음과 같이 썼습니다. "어린이・노인・장애인 등 모든 사람들이 지역, 생활, 삶의 보람을 함께 만들고 서로를 향상시킬 수 있는 『지역공생사회』를 실현한다. 이를 위해 지원하는 측과 받는 측으로 나뉘는 것이 아니라, 지역의 모든 주민이 역할을 갖고 서로 지원하면서 자신답게 활약할 수 있는 지역커뮤니티를 육성하여 복지 등의 지역의 공적서비스와 협동하면서 서로 도우면서 살아갈 수 있는 구조를 구축한다. 또한 기부문화를 양성하여 NPO와의 연계나 민간자금의 활용을 도모한다"(16쪽).
이 "지역공생사회"의 이념은 숭고하지만 그것을 실현하기 위해서 "복지"와 더불어 필수적인 "의료"에 대해서는 전혀 언급하지 않고 있습니다. 한편 "지역공생사회"의 대상을 "어린이・노인・장애인 등 모든 사람들"로 하고 있는 점이, 후술하는 지역포괄케어시스템과는 다릅니다.
후생노동성은 이 내각의 결정을 받아들여 2016년 7월에 "『자기 일, 통째로2)』 지역공생사회 실현본부"를 설립하였습니다. 또한 이 "자기 일, 통째로"라는 말은 시오자키 야스히사(塩崎恭久) 후생노동성 장관(당시)이 명명하였고 마음에 들어 했지만, 2017년 8월에 카토오카 츠노부(加藤勝信) 현 장관으로 교체된 이후에는 후생노동성 내에서도 거의 쓰고 있지 않습니다. 위에서 쓴 "본부"도 현재는 개점휴업인 것 같고 이번 논문의 집필 시점(2018년 2월)에도 관련 웹사이트에는 2016년 7월의 제1회 본부(회의)의 자료 밖에 업로드 되어 있지 않았습니다.
이러한 "지역공생사회"의 행정적인 취급의 가벼움은 2018년 2월 16일의 내각에서 결정된 "고령사회대책 대강(大綱)"에서도 역시 다음의 이념적인 문구가 적혀 있을 뿐입니다. "제도・분야별 『종적 관계』와 『지원하는 측』, 『받는 측』이라는 관계, 또 사회보장의 틀을 넘어 지역주민과 다양한 주체가 서로 지지하는 주민 개개인의 생활과 삶의 보람, 그리고 지역을 함께 만들어 가는 『지역공생사회』의 실현을 목표로 하여 지역주민과 복지사업자, 행정 등이 협동하여 공적인 체제의 지원과 더불어, 개인이나 세대가 안고 있는 지역생활 과제를 해결하여 가는 포괄적인 지원체제의 구축 등을 추진한다"(17쪽). 그러나 "고령사회대책 대강"은 다음에서 설명하는 "지역포괄케어시스템"에는 6차례나 언급되고 있습니다.
(2) 지역포괄케어 대상은 법적으로 규정되고 있지만......
지역공생사회와 달리 지역포괄케어시스템에는 법적 정의가 있습니다(1:22-34쪽).
실제로 지역포괄케어시스템은 2003년의 "2015년 고령자개호"에서 처음으로 공식적으로 제기된 이후, 2004~2008년의 "법・행정적 공백(정체)기3)"를 제외하고 2009년 이후 행정 측면에서의 구체화가 도모되어 왔지만 2012년까지는 법적 정의는 없었습니다.
그러나, 2013년 12월에 성립한 "지속 가능한 사회보장제도의 확립을 도모하기 위한 개혁의 추진에 관한 법률"(약칭 : 사회보장개혁프로그램법) 제4조 제4항에서 지역포괄케어시스템의 법적 정의가 처음으로 다음과 같이 이루어졌습니다. "지역의 실정에 맞추어 고령자가 가능한 한 정든 지역에서 그가 가지고 있는 능력에 따라 자립한 일상생활을 영위할 수 있도록 의료, 개호(케어), 개호예방(개호필요상태 및 지원필요상태가 되는 것에 대한 예방, 또는 개호필요상태 및 지원필요상태의 경감・악화의 방지), 주거 및 자립한 일상생활 지원이 포괄적으로 확보되는 체제". "개호보험제도"에 관하여 규정된 제5조도 지역포괄케어시스템에 대하여 언급하였습니다.
2014년 6월에 성립된 "지역의 의료 및 개호의 종합적인 확보의 촉진에 관한 법률"(약칭: 의료개호종합확보추진법)은 제1조(목적)에서 "지역에서 효율적이고 질 높은 의료제공체계를 구축하는 것과 더불어, 지역포괄케어시스템을 구축한다"는 것을 명기하고, 제2조에서 사회보장개혁프로그램법 안에 있는 지역포괄케어시스템의 정의를 다시 게재하였습니다.
대상자인 고령자에 대한 한정과 비판
여기에서 주의해야 할 것은, 지역포괄케어시스템의 대상은 법적으로는 "고령자"에 한정되고 있는 것입니다. 2017년 6월에 성립한 "지역포괄케어시스템의 강화를 위한 개호보험법 등의 일부를 개정하는 법률"은 "지역포괄케어시스템의 심화・추진"과 "개호보험제도의 지속 가능성의 확보"의 두 주류였지만, 지역포괄케어시스템의 대상을 고령자에게 한정하고 있는 점은 바꾸지 못하였습니다(3).이 법안의 심의에서 시오자키(塩崎) 장관은 "지역포괄케어시스템 그 자체가 노인층을 위한 것이라는 점은 변함이 없다"라고 명언했습니다(4월 5일 중의원 후생노동위원회).
이 점은, "지역공생사회"가 대상을 "어린이・노인・장애인 등 모든 사람들"로 하고 있다는 것과 대조적이며, 의료・복지관계자로부터 거센 비판이 나오고 있습니다. 이례적으로 후생노동성 관계의 2개의 유력한 연구회의 보고서는 개호보험법 개정안의 성립 전후에 지역포괄케어시스템의 대상(지역공생사회와 마찬가지로)을 모든 사람들에게로 확대하는 것을 제창하였습니다(4,5).
우선 지역포괄케어연구회(좌장: 타나카 시게루(田中滋) 게이오기주쿠대학 명예교수)의 2016년도 보고서(2017년 3월 공표)는 "서론"에서 지역포괄케어의 "대상범위를 개호보험 행정에 한정하지 않고, 지역을 지원하는 다양한 관계자의 참가와 연계를 추진하는 것으로 규정한다"라고 하고 있고, 본문에서는 보다 직설적으로 "지역포괄케어시스템은 본질적으로 고령자나 개호보험에 한정된 것이 아니라, 장애인복지, 육아, 건강증진, 평생교육, 공공교통, 도시계획, 주택정책 등 행정이 관련된 광범위한 주제를 포함한 『지역 만들기』인 것이다"라고 말하였습니다(35쪽). 이 지역포괄케어연구회는 후생노동성의 정규 위원회・검토회에는 없지만, 매회의 연구회에서는 후생노동성 노건국(老健局)4)의 담당자도 참가하고 있고, 지금까지 발표된 일련의 보고서는 지역포괄케어시스템의 이념・개념정리와 정책 형성의 "진화"에 중요한 역할을 해오고 있습니다.
후생노동성의 “지역에서의 주민 주체의 과제 해결력 강화・상담지원체제의 기본방향에 관한 검토회”(약칭 "지역력강화검토회". 좌장: 하라다 마사키(原田正樹) 일본복지대학 교수)가 2017년 9월에 발표한 "최종 보고서"에서도 "지역포괄케어시스템"의 대상을 노인 이외로 확대하도록 다음과 같이 제창하였습니다. "고령기의 지원을 지역에서 포괄적으로 확보하는 『지역포괄케어시스템』의 구축이 추진됐지만, 이러한 『필요한 지원을 포괄적으로 제공한다』라고 하는 사고방식을 장애인, 어린이 등의 지원에도 보편화하는 것, 고령의 부모와 무직 독신의 50대의 자녀가 동거하고 있는 세대(이른바 『8050』),
개호와 육아에 동시에 직면하고 있는 세대(이른바 『더블 케어5)』) 등으로 과제가 복합화하고 있어, 고령자에 대한 지역포괄케어시스템만으로는 적절한 해결책을 강구하는 것이
어려운 경우에도 대응할 수 있는 체제를 만드는 것은, 지역공생사회의 실현을 위한 포괄적인 지원체계의 구축으로 이어질 것이다"(5쪽).
실제로 후생노동성의 지역포괄케어시스템의 대상에 관한 설명은 흔들리고 있습니다. 예를 들면, 앞서 말한 후생노동성의 "자기 일, 통째로" 지역공생사회실현본부가 2017년 2월 발표한 "『지역공생사회』의 실현을 위해서는 (당면한 개혁 일정)" 다음과 같이 말하였습니다. "지역포괄케어의 이념을 보편화하고 고령자뿐만 아니라, 장애인, 어린이 등 생활에서 어려움을 겪고 있는 사람이 지역에서 자립한 생활을 보낼 수 있도록 지역주민이 서로 지원하고, 공적지원이 연동하여 지역을 『통째로』 지원하는 포괄적인 지원체계를 구축하여, 끊임없이 지원을 실현한다"(6쪽).
(3) 지역공생사회와 지역포괄케어와의 관계는 애매하다
이상은 지역공생사회와 지역포괄케어시스템의 법・행정적 위상을 말하였습니다. 그러나 양자의 관계는 애매합니다. 이 점은 2017년의 개호보험법 등 개정안의 국회 심의에서도 논의되었지만, 시오자키 장관은 지역공생사회는 "지역포괄케어시스템의 이른바 상위
개념"이라고 추상적으로만 답하였습니다(2017년 4월 5일 중의원 후생노동위원회). 이 논법(論法)으로는 지역포괄케어시스템은 지역공생사회의 "하위 개념"이 됩니다.
앞서 말한 2016년 7월 15일의 "『자기 일, 통째로』 지역공생사회실현본부"의 자료2 "지역포괄케어의 심화・지역공생사회의 실현"은 첫머리에 "2035년의 보건의료시스템의 구축을 위해서"를 내걸고 다음의 4대 개혁을 추진하고자 하였습니다. ①지역포괄케어시스템의 구축 : 의료개호서비스체계의 개혁, ②데이터헬스 시대의 보험자 기능강화, ③헬스케어 산업 등의 추진, ④글로벌 관점의 보건의료 정책 추진입니다. 그러나 지역공생사회와 지역포괄케어시스템에 대한 관련 부분은 쓰여 있지 않았습니다.
후생노동성의 "『지역공생사회』의 실현을 위해서"의 웹 사이트에는 "지역포괄케어시스템 등과의 관계"라는 제목도 있지만, "지역공생사회의 실현을 위한 포괄적 지원체계"와
"지역포괄케어시스템 구축에 대해서"의 2개의 만화적인 그림이 그려져 있을 뿐입니다.
전자에는 "고령자", "장애인", "생활궁핍자 지원", "어린이・육아가정"의 4개의 타원(橢圓)이 제시되어 있고, 고령자의 타원 안에 "지역포괄케어시스템"이 포함되어 있지만, 역시
지역공생사회와 지역포괄케어의 관계에 대한 구체적인 설명은 없습니다.
이상을 정리하면 다음과 같습니다. ①지역공생사회는 법적 규정이 없고 추상적 이념에
그치고 있기 때문에, 현실의 정책은 지역포괄케어시스템의 실현을 목표로 추진하고 있습니다. ②지역포괄케어시스템의 대상은 법적으로 고령자에 한정되고 있습니다만, 후생노동성 관계의 2개의 유력한 연구회는 대상의 확대와 “보편화”를 제창하고 있습니다. 저는, 현재 요구되고 있는 것은 지역공생사회와 마찬가지로 "어린이・노인・장애인 등 모든 사람들"을 대상으로 하는 지역포괄케어시스템의 실현이라고 생각하고 있습니다. 그리고 제가 근무하는 일본복지대학의 "지역포괄케어연구회"는 "0세~100세의 지역포괄케어"를 모토로 삼고 있습니다.
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역자 주1) 저출산·고령화를 억제하여 50년 후에도 인구 1억 명을 유지해 가정, 직장, 지역에서 누구나가 활약
할 수 있는 사회를 지향하는 것.
역자 주2) 저출산·고령화, 사회보장비의 한계를 전제로 장애 등의 유무에 관계없이 지역주민에 의한 서로 돕기
(호조(互助))를 “내 일”처럼 하여 공적지원으로 대응할 수 없는 사람과 앞으로 공적제도에서 제외되는
사람들의 과제에 대응한다. 그리고 기존 제도의 “통째로”(규제완화)함으로써 생산성과 효율성을 향상
시키는 것을 말함.
역자 주3) 이 시기의 전반은 고이즈미 내각이 엄격하게 의료·개호비 억제를 추진하였던 시기이고, 후반에는
초대형 개호사업소(콤슨)의 부정사건 발생으로 후생노동성이 이에 따른 대책만 추진하던 시기임.
역자 주4) 후생노동성 내부 부서의 하나로 고령자의 의료와 복지 등을 관장함.
역자 주5) 자녀 양육과 부모 간병을 동시에 해야 하는 상황임.
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* 문헌 --------------------------------------------------------------------------
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(1) 니키 류 『지역포괄케어와 지역의료연계』 케이소책방, 2015.
(2) 니키 류 『지역포괄케어와 복지개혁』 케이소책방, 2017.
(3) 니키 류 "개호보험법 개정안을 복안적으로 읽다" 『문화련정보』 2017.4월호 : 16-19쪽.
(4) 니키 류 "『지역포괄케어연구회 2016년도 보고서』을 어떻게 읽는가?"
『문화련정보』 2017.8월호 : 10-16쪽.
(5) 니키 류 "『지역력강화검토회 최종보고』을 복안적으로 읽다"
『문화련정보』 2017.10월호 : 14-19쪽.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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