(통권 167호 2018.06.01. 강연록2-1)
강연록 : 앞으로의 초고령・저출산 사회와 의료・사회보장의 재원선택
- 「지역포괄케어와 복지개혁」 서론을 근거로 ①
(「가나가와현 보험의(保險醫)신문」 2018년 4월 5일호・4월 15일호)
【가나가와현 보험의협회 정책부가 2월 23일, 일본복지대학 상담역・전(前) 학장 니키류 씨를 강사로 초빙해 「앞으로의 초고령・저출산 사회와 의료・사회보장의 재원선택 - 「지역포괄케어와 복지개혁」 서론을 근거로」를 테마로 개최한 의료문제연구회의 강연요지를 이번 호부터 2차례에 걸쳐 게재합니다.(책임・편집부)】
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어려운 세상에서 밝은 면을 보다 - 비관론은 일면적(一面的)
가나가와 협회에서의 강연은 28년 만입니다. 저는 재활전문의 출신의 의료경제・정책학의 연구자입니다. 오늘은 『지역포괄케어와 복지개혁』(경초서방, 2017년)의 「서론」 「앞으로의 초고령・저출산 사회를 복안적(複眼的)으로 생각하다 - 의료・사회보장 개혁을 냉정하게 파악하기 위한 전제」에 크게 증보(增補)해서 이야기하고자 합니다.
우선은 앞으로의 초고령・저출산 사회에 대한 저의 3가지 사실인식과 「객관적」장래예측입니다. 첫 번째는 앞으로도 사회의 부양부담은 증가하지 않는다. 두 번째는 일본의 노동생산성 증가율은 유럽이나 미국과 비교해서 낮지 않다. 세 번째, 일본은 고의료비 국가가 되었다고 할 수 없다. 그리고 마지막으로 의료・사회보장의 재원에 대한 저의 가치판단을 이야기하고자 합니다.
왜 이와 같은 이야기를 하는 것인가? 현재 의료・복지관계자를 포함해 수많은 국민들에게 만연하고 있는 비관론, 의료・복지를 충실히 하였다면 좋다고는 생각하지만 재원이 없으면, 모두 소극적으로 대응하고 있습니다. 이러한 비관론은 「일면적」임을 나타내기 때문입니다. 「일면적」이란 모든 것이 잘못되어 있다고 하는 것은 아닙니다. 「감히 희망을 말하는」 것이 저의 미학입니다.
무슨 일인가? 저는 2007년에 출판한 『의료개혁』(경초서방)에서 부제로 「위기에서 희망으로」라고 붙였습니다. 2006년까지 코이즈미 정권의 5년간 매우 어려운 의료・사회보장비의 억제대책으로 「의료위기」, 「의료황폐」가 사회문제가 되어 의료관계자는 절망적인 기분이었습니다. 이에 대해서 저는 어려운 면이 있는 것과 동시에, 코이즈미 정권의 시절에는 없었던 희망의 싹이 생긴 것을 강조했습니다. 그 후, 예측한 대로 후쿠다(福田)・아자부(麻生) 정권에서 사회보장의 기능강화로 바뀌어, 2009년에 민주당 정권이 되어 오랜만에 진료수가의 플러스 개정이 되었습니다.
지금 비슷한 상황이 있습니다. 아베 정권의 매우 어려운 의료・사회보장비 억제대책 때문에 절망적이 되는 사람이 있습니다. 물론 어렵지만, 그 이외의 측면도 있다는 점을 강조합니다. 어두운 면과 밝은 면과 양쪽 모두, 복안입니다. 저는 밝은 비관론자(pessimist)입니다.
의료・사회보장 개혁년의 목표는 2040년에
3가지 논점에 대해 말하기 전에, 의료・사회보장 개혁의 목표년이 바뀌었던 것을 언급하고자 합니다. "사회보장・조세의 일체개혁"의 공식적인 목표년은 2025년이지만, 현재 정부・후생노동성의 문서는 전부, 목표년이 2035년이나 2040년으로 되어 있습니다. 이것을 제일 솔직하게 말하는 분이 나카무라 슈이치(中村秀一) 씨입니다. 전 내각관방 사회보장개혁담당실장으로서 "사회보장・조세 일체개혁"의 정부측 책임자입니다. 『닛케이 메디컬』 2018년 1월호의 인터뷰 「2040년을 제도 개혁의 목표로」에서 다음과 같이 말하고 있습니다. 관료는 정책을 수립할 경우, 「길어도 10년이 한도입니다. 너무 장기적으로 계획을 수립하면, 정책적인 현실성이 없어져 버립니다」 따라서, 「『사회보장과 조세의 일체개혁』에서 2025년이라고 말했습니다」, 「다만, 실제로는 65세 이상의 고령자 수는 2040년 정도까지 계속 증가합니다. 그때가 되면 의료・개호서비스의 양적인 확보라고 하는 문제는 끝나고, 그 다음은 감소하게 됩니다. 그러므로 2025년의 다음 단계로서는 고령자 수가 절정을 맞이하는 2040년을 염두에 두고 논의해야 되지 않나 라고 말하고 있습니다」.
구체적인 정책은 2025년을 목표로 하고 있지만, 여기서가 마지막이 아니라 2040년까지는 목표에 넣고 생각해야 합니다. 보험의협회가 정책을 만드는 경우에서도 같다고 생각합니다. 우수한 관료는 그만두고 나서야 바로 그때 본심을 말합니다. 현역에 있을 때에 본심을 말하면 위험한, 특히 아베 내각이 되고 나서, 내각 인사국에서 일원적인 관리를 하고 있기 때문입니다. 나카무라 씨는 현재 발언을 가장 주목해야 할 분입니다.
사회의 부양부담은 증가하지 않는다 - 후생노동백서에서 “보증문서”
최고의 논점. 앞으로 사회의 부양부담은 증가하지 않는다. 이것을 2017년판 후생노동백서가 인정했습니다(그림(생략)). 일반적으로 사회의 부양부담이라고 하면, 노인을 일하는 세대인 20~64세(생산연령인구)가 부양한다고 합니다. 일찍이 4명당 1명이었던 것이 2명당 1명이 되고, 앞으로는 1명이 1명을 부양하게 된다고 무서운 위기의식을 부추깁니다. 그러나 사회가 부양하는 것은 노인만이 아닙니다. 유아부터 대학생까지도 부양해야만 합니다. 그러므로 정확한 지표는 <비취업자수÷취업자수>입니다. 분자는 일하지 않은 사람, <20세 이하 + 65세 이상인 자>, 이들을 일하는 세대가 부양합니다. 그 비율은 1970년부터 2050년까지 1대 1로 변하지 않습니다. 켄죠 요시카즈(権丈善一) 케이오대학 교수를 포함해 유능한 경제학자들은 이전부터 말해왔습니다. 일본에서 최초로 지적하신 분은 경제학의 중진, 이토 미츠하루(伊東光晴) 선생님은(저도 존경하고 있는데) 무려 1982년에 지적하고 있습니다. 그 후도 사토미 켄지(里見賢治) 씨나 카와구치 히로시(川口弘) 씨・카와카미 노리미치(川上則道) 씨도 말합니다. 이것이 2017년판 후생노동백서의 「고령자 현역세대비와 비취업자비의 추이와 예측」에서 노인을 일하는 세대에서 부양하는 것은 7.4에서 1.9명로 되지만, 비취업자에 대한 취업자의 비율은 80년대부터 2030년까지 유일하게 변하지 않는 것을 나타났습니다. 이것으로 논쟁의 결론이 내려진 것입니다.
다만, 여기서 주의해야만 하는 것은, 이것은 사회보장의 이야기가 아니라, 사회 전체로서의 부양 이야기입니다. 1명당 국민의 생활비인 것이고, 의료관계자는 무심코 사회보장, 의료라고 하는 이미지겠지만 다른 것입니다. 우리가 살아가는데 있어서는 사회보장 급여비는 당연히 들어가고, 이것 이외의 공적급여비도 들어갑니다. 구체적으로는 교육비입니다. 그리고 사비 부담의 생활비, 이것이 압도적으로 많습니다. 이 모든 것을 전부 부양해야만 합니다. 실제로 이것에 대한 공식통계, 연령계층별 전체 생활비의 데이터는 없습니다. 좁은 의미에서의 사비부담의 생활비, 예를 들면 가계조사는 가계단위로 연령계층별로는 수행하기 어렵고, 교육비도 같습니다.
노인이 사회보장비를 터무니없이 사용하는 것과 비교하여, 어린이라든지 일하는 세대는 사용하지 않기 때문에, 부담이 무거워진다고 말합니다. 그러나 아닙니다. 대학의 학비는 비쌉니다. 일본복지대학교는 복지계열 대학으로 비교적 싸다고 해도 연간 100만엔입니다. 이것이 4년간입니다. 이에 비해서 간호학부는 연 180만엔입니다. 이과계열은 그 정도입니다. 젊은 세대는 싸지 않습니다. 그리고 생활비로 보면 노인은 별로 먹지 않기 때문에 식비는 적습니다. 사회보장비, 의료・개호만으로 한정하면 노인이 많은 것처럼 보이지만, 전체 생활비라면 연령별 차이는 별로 없습니다.
다만 사회가 만들어 내는 부(富) 가운데, 얼마만큼을 사회보장비 혹은 공교육비에 충당하고, 얼마만큼을 사적 생활로 사용할지는 사회가 선택하는 것입니다. 항상 전체 생활비의 부양부담은 그렇게 증가하지 않는다고 하는 것이므로 오해가 없기 바랍니다.
여성과 고령자의 취업률 향상이 열쇠 - 일본 사회의 큰 변화에 주목
그러면 어떻게 하면 좋은 것인가? 간단합니다. 여성과 고령자, 그리고 장애자라도 일할 수 있는 사람은 확실히 일하여, 취업률의 향상과 노동생산성의 향상이 필요하다는 것입니다. 이것마저 확실히 하면 어떻게든 됩니다.
저는 졸업식의 학장 축사에서 졸업생에 대해서 급속한 저출산・고령화로 앞으로 정년이 최저 65세, 70세, 75세 정도가 될지 모르기 때문에, 확실하게 일하세요, 라고 권유했습니다.
Michael Gideon Marmot 전(前) 세계의사회 회장의 저서, 『건강격차』(일본평론사, 2017)는 주목을 받았는데, 제가 주목한 것은 고령사회를 부양하려면 「정규의 은퇴연령이 지나도 계속 일하거나, 사회가 은퇴연령을 바꿀 필요가 있다」고 하는 기술입니다(214쪽). 서평에서의 인용은 눈에 띄지 않았지만, 이것은 중요합니다.
그 점에서는 일본의 의사, 특히 개업의의 취업형태는 21세기의 「일자리 개혁」을 앞서고 있습니다. 정년 등은 없고, 건강한 범위에서 65세 내지 75세라든지, 이 중에는 90세까지 일하고 있습니다. 현재는 개업의의 평균연령이 고령화 되어 있다고 하면 안 좋게 인식되고 있지만, 앞으로의 끝도 없이 일하는 시대를 개업의는 앞서가고 있는 것입니다. 저도 적어도 85세까지는 연구・언론 활동을 하고자 합니다.
그리고 중요한 변화가 일어나고 있습니다. 일본의 여성과 고령자의 취업률 상승은 시작되고 있으며, 일본경제신문(2/23)에 「M자 커브1) 여성 30대 이직이 줄어든다」고 실렸습니다. 이전에 20대에서는 일하고, 30대에 결혼해서 육아로 퇴직하고, 40대에 또 다시 일하기 시작하는 M자형이 지금 없어졌습니다. 저도 놀랬지만, 현재 일본 여성의 취업률은 약 70%로 미국이나 프랑스보다 높습니다. 그리고 고령자의 취업률은 지금도 세계에서 제일 높습니다. 그러므로 생산연령인구는 2010년 정도로부터 떨어지고 있지만, 일하는 사람의 수는 계속해서 증가하고 있습니다.
일본노인학회 등이 2017년 1월에 고령자에 관한 정의를 변경해 75세 이상을 고령자, 65~74세는 준고령자로 할 것을 제언했습니다. 2월 16일에 내각 결정된 「고령사회대책대강」에서는 연령과 무관하게(ageless) 일할 수 있는 사회의 실현을 위한 환경의 정비를 제시하고 있습니다.
다만, 유의해야 할 점이 2가지 있습니다. 하나는 인구가 줄어드는 것은 틀림없기 때문에, GDP 총액을 향후 큰 폭으로 늘리는 아베노믹스의 600조엔은 꿈 속의 꿈, 즉 헛된 꿈입니다. 향후 성장을 알 수 있는 일본의 지표는 1인당 GDP입니다. 이것이 1% 성장하면 지금의 풍부함은 충분히 유지할 수 있습니다. 하지만, 여성이 일하는 것은 지역포괄케어가 목표로 하고 있는 호조력(互助力)2)을 저하시킵니다. 여성이 일하면 일할수록, 비공식적(informal) 케어를 담당하는 사람은 줄어듭니다. 사회의 GDP를 늘리기 위한 여성의 노동진출과 지역포괄케어의 비공식적 케어, 여성이 호조로 담당하는 부분과의 갈등이 생길 것으로 생각합니다.
일본의 노동생산 증가율은 유럽과 미국과 비교해 손색이 없다.
다음에 두 번째 논점. 일본의 노동생산성 증가율은 유럽과 미국과 비교해서 낮지 않다는 것입니다. 「노동생산성」에 대해서는 닛케이신문에서 일본은 산업 전체에서도 의료・복지에서도 생산성이 낮다고 언급하고 있습니다. 그러나 노동생산성이라고 하는 개념은 몹시 애매하고, 가장 세밀한 노동생산성은 본래 「물적 생산성」, 즉 1명의 노동자가 어느 정도의 물건이나 서비스를 만들어 내는가 하는 것입니다. 이에 대해서 거시적 경제학에서는 「부가가치 생산성」이 사용됩니다. 「부가가치 생산성」이란 노동자 1인당의 「이윤＋임금」입니다. 일본의 의료・개호의 부가가치 생산성이 미국보다 낮다고 닛케이신문이 자주 보도하는데, 그것은 당연합니다. 미국은 공정의료가격이 없어서 병원이나 진료소가 일본적인 기준에서 보면 폭리를 취하고, 주식회사의 병원은 10% 초과의 이익률이 당연합니다. 그리고 의사나 간호사의 임금, 기술료가 엄청나게 높습니다. 이에 비해서 일본은 진료수가가 낮게 억제되고 있기 때문에 이익률은 낮습니다. 그리고 의료, 더구나 개호의 종사자들은 임금이 낮기 때문에, 의료기관 등의 부가가치는 적습니다. 그러므로 일본의 의료나 개호의 부가가치 생산성을 높이려고 하여 진료수가, 개호수가를 올리면, 한꺼번에 높아집니다. 그러나 닛케이신문은 그런 것은 절대로 말하지 않습니다.
또 하나 재미있는 것이 있습니다. 경제산업성의 연구소가 발표한, 일본과 미국의 전체 산업의 부가가치 생산성의 비교에서는 산업에 따라 어느 쪽이 높은지는 지나치게 분산적입니다. 그리고 「의료의 생산성은 일본이 미국보다 무려 57% 높다!」고 하는 숫자가 나와 있습니다. 모리카와 마사유키(森川正之) 씨의 『서비스 건국론』에 요약과 영문리포트가 나와 있으니 관심이 있으신 분은 참고하시기 바랍니다. 저는 읽었는데 상당히 세밀합니다. 노동생산성의 국제비교는 국가에 따라 정의가 다르기 때문에 해당되지 않습니다. 해당되는 것은 각국의 생산성 증가율, 이것은 국가별로 정의가 일정하기 때문에 이것을 비교하면 좋습니다. 그리고 이것도 놀랍게도 일본의 1995년 이후 1인당 노동생산성(물론 부가가치 생산성)은 미국과 유럽과 같습니다. 일본이 뒤떨어지고 있지 않습니다.
노동생산성의 향상에 연동하지 않는 일본의 임금 상승률
몇 년 전에 대유행한 프랑스의 경제학자 피케티의 『21세기의 자본』에는 「1인당 GDP 성장률은 1980년 이후에 모든 부유한 국가에서 거의 완전하게 동일하다」고 기술되어 있습니다.
최근 일본의 『이코노미스트』의 2월 20일호에서 2010년부터 2016년의 최근 데이터를 보면, 일본의 1인당 노동생산성의 증가율은 선진국에서도 톱 클래스입니다. 다만 일본과 미국, 유럽과는 차이가 있습니다. 그것은 미국과 유럽은 노동생산성의 증가율에 따라 임금도 평행선상(parallel)으로 오르고 있지만, 일본은 노동생산성이 오르고 있어도 1인당 임금이 오르지 않았습니다. 매우 특이한 나라입니다. 그 결과, 기업의 내부유보가 급증해 2016년도는 406조엔(재무성 『2016년도 법인기업 통계』)입니다. 단지 1년 사이에 28조엔이나 증가하고 있습니다.
「400조엔을 넘는다고 하는 기업의 내부유보를 보수로 환원하는 것도 중요하다. 임금상승을 초래하는 것이 국고나 보험료의 증액으로 연결되어 사회보장의 충실, 고용창출・고용확대・경제성장이나 지방창생(創生)3) 등의 호순환을 쌓아 올린다」. 이것은 여러분 대찬성이지요. 이것을 누가 말했는지 알고 계십니까? 요코쿠라・일본의사회 회장입니다.「Medical QOL」이라고 하는 잡지의 2018년 2월호에 실린 작년 10월에 열린 강연회에서의 발언입니다.
요코쿠라 회장은 매스컴적으로는 아베 수상과 사이가 좋기 때문에, 보험의협회 측은 굉장히 나쁜 이미지를 가지고 있을지도 모르지만, 다릅니다. 요코쿠라 회장은 격차문제에도 대단히 민감합니다. 저는 케이오대학 켄죠 교수와 같이 일본의사회 회장 직속의 의료정책회의 위원을 계속하고 있는데, 여기서 듣고만 있어도 정말로 견식(見識)이 있다고 생각합니다.
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역자 주1) 여성의 연령 계층별 노동력률을 그래프로 나타냈을 때에 그려지는 M자형의 곡선을 말함. 출산・육아기에
해당하는 30대로 취업률이 침체해 육아가 종료한 후에 재취직하는 사람이 많은 것을 반영하고 있음.
역자 주2) 서로 돕는 힘. 상호부조력.
역자 주3) 각 지역・지방이 각각의 특징을 살린 자율적이고 지속적인 사회, 매력 넘치는 지방을 만들자는 것으로
제２차 아베 내각이 내거는 주요한 정책의 키워드로서 이용되고 있음.
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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