(통권 162호 2018.1.1. 영어논문 6편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어논문(통산 142회)
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「논문명의 일본어 번역」 (제1저자명： 논문명. 잡지명권(호)： 시작 페이지- 종료 페이지, 발행연도)
[논문의 성격］ 논문의 맛보기(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 일본어 번역 중의 ［ ]은 저의 보충.
논문 1. 미국의 1996~2013년의 의료비 증가에 관련한 제요인
Dieleman JL, et al: Factors associated with increases in US health care spending,
1996-2013. JAMA 318(17): 1996-2013, 2017.［양적 연구］
미국의 의료비는 1995~2015년에 상당히 증가하여 2015년에는 경제(GDP)의 17.8%를 차지하고 있다. 기존의 요인과 의료비 증가와의 시간 경과적(経時的) 관계를 이해하는 것은 장래의 의료비 증가를 억제하는 정책 노력에 기여할 수 있다. 본 논문의 목적은 미국에서 다음과 같은 5개의 기초적 요인과 의료비와의 관련을 정량적으로 검토하는 것이다. (인구규모, 인구의 연령구성, 질병의 이환율(morbidity) 또는 발증률, 의료서비스 이용, 및 의료서비스의 가격과 강도) 이를 위해서 1996~2013년의 상기 5개 요인의 데이터를 155개 질병, 36개 연령・성별 그룹, 「세계질병부하(負荷)조사(Global Burden of
Disease Study) 2015년판」에 의한 6개 타입, 그리고 워싱턴대 보건지표・평가연구소(IHME) 「미국의 질병비용 2013년 추계」에서 추출했다. 분해 분석에 의해 상기의 5개 요인의 변화와 의료비 변화 간 관련을 추계해 질병 및 진료 타입별 불균형을 추계했다. 폭로(暴露)인자(exposures)는 인구규모의 변화, 인구 고령화, 질병의 이환율과 발증률, 의료서비스의 이용, 가격, 강도이며, 주된 성과(Outcome) 지표는 1996~2013년의 의료비 변화이다.
일반 물가의 인플레이션을 조정한 후의 연간 의료비(입원, 외래, 소매의약품, 너싱홈(Nursing home), 응급외래, 치과의료)는 1996년의 1.2조 달러에서 2013년의 2.1조 달러로 9335억 달러가 증가했다. 각 요인의 증가 기여율은 인구증가 23.1%, 인구 고령화 11.6%, 이환율・발증률의 변화 - 2.4%(즉, 비용억제요인)였다. 의료서비스 이용의 변화는 의료비 증가와 통계적으로 의미가 있는 영향은 없었다. 의료서비스의 가격・강도의 변화의 증가 기여율은 50.0%였다. 이들 5개 요인의 영향은 질병과 진료 타입에 따라 불균형이 컸다. 예를 들면, 당뇨병의 1996~2013년의 의료비 증가 644억 달러 가운데, 444억 달러는 의약품비의 증가에 의하는 것이었다. 이상의 결과는 1996~2013년의 의료비 증가는 주로 의료서비스의 가격과 강도의 증가와 관련하고 있지만, 인구증가와 인구 고령화와의 사이에도 正의 상관관계가 있고, 질병의 이환율・발증률과는 負의 상관관계가 있다고 정리한다.
* 니키 코멘트
약 20년에 걸친 의료비 증가요인의 상세한 분석입니다. 분석방법은 전통적이고, 총의료비 레벨에서의 결과는 종래의 식견(識見)의 확인이지만, 의료비 증가요인을 질병별, 성・연령별로 검토하고 있는 점이 새롭다고 생각합니다. 그리고 일본의 후생노동성 등에 의한 의료비 증가 요인분석에서는 명목의료비가 이용되는 것에 비해서 미국에서는 일반 물가의 변동을 제외한 실질의료비가 이용된다고 하는 큰 차이가 있습니다. 의료경제학적으로는 미국 방식이 적절하다고 생각합니다(자세한 것은 『「세계 제일」의 의료비 억제정책을 재검토하는 시기』 경초서방, 1994, 200-202페이지).
논문 2. ［유럽에서의］ 의료비가 만성질환의 수에 미치는 영향
Becchetti L, et al: The impact of health expenditure on the number of chronic
diseases. Health Policy 121(9):955-962, 2017.［양적 연구］
유럽의 50세 이상의 성인의 개인 레벨 및 지역(국가) 레벨의 데이터를 포함한 대규모 표본을 사용하여 의료비가 건강 성과(Outcome)에 끼치는 영향을 회귀분석에 의해 검토했다. 그 결과, 의료비는 그 후의 만성질환 수에 유의한 負의 영향이 있는 것을 알 수 있었다. 이 영향은 연령, 건강관련 행동, 성, 소득 및 교육에 따라 차이가 발생하였다. 이번 실증적인 식견(識見)은 의료비와 각국 국회의 정치적 구성을 고려한 검토에 의해서도 확실히 증명되었다.
* 니키 코멘트
요지는 극히 짧지만, 의료비가 건강에 끼치는 영향에는 「시간차」가 있다고 하는 시점은 재미있다고 생각합니다. 집필자에 의하면, 의료비 레벨이 국가 레벨(유럽)의 건강상태에 끼치는 영향은 이미 확인되고 있기 때문에, 본 연구는 이를 개인 레벨에서도 확인한 것은 참신하다고 생각합니다.
논문 3. 가치가 부족한 의료서비스 이용을 줄이는 것을 목적으로 한 각종 개입
： 체계적 문헌리뷰
Colla CH, et al: Interventions aimed at reducing use of low-value health services:
a systematic review. Medical Care Research and Review 74(5): 507-550,2017
［문헌 리뷰］
가치가 부족한 의료를 줄이기 위한 다양한 종류의 개입 효과는 현장 진료에 응용할 수 있도록 적절하게 정리되어 있지 않다. 본 논문은 개입 효과에 대한 연구와 그 질을 체계적으로 리뷰한다. 대상은 108개 문헌이며, 10개 종류의 개입 효과가 검토되고 있었다. 그 결과, 의료의 과잉이용에서 환자와 임상가(clinician)의 양쪽 모두의 역할 변경에 노력한 다요소(多要素)로 구성되는 개입이 효과가 부족한 의료를 줄이는데 있어서 가장 유망하다는 것을 알 수 있었다. 임상적인 의사결정 지원과 퍼포먼스의 피드백도 확실한 에비던스가 있는 유망한 전략이다. 공급자의 교육은 그 자체에서도 다른 전략과 조합된 경우에도 변화를 가져온다. 효과에 근거한 지불(P4P), 보험자의 제한, 가치가 부족한 의료의 이용을 억제하기 위한 리스크 분담계약이 유효한 것인지의 여부에 대해서는 새로운 연구가 필요하다(즉, 효과는 불투명). 문헌은 가치가 부족한 의료를 줄이기 위해서 이용되고 있는 중요한 에비던스를 나타내고 있지만, 그것과 현실적인 임상 응용의 사이에는 격차가 있다.
* 니키 코멘트
44페이지의 긴 논문이며, 그리고 집필자에 의하면, 가치가 부족한 의료를 줄이는 것을 목적으로 한 개입 연구에 대한 최초의 체계적 문헌 리뷰라고 합니다. 이 분야의 연구자 필독이라고 생각합니다.
논문 4. ［미국에서의］ 피할 수 있는 응급진료부 수진 ： 출발점
Hsia RY, et al: Avoidable emergency department visits: a starting point.
International Journal for Quality in Health Care 29(5): 642-645, 2017.［양적 연구］
본 연구의 목적은 「피할 수 있는」 응급진료부(ED) 수진에 대해서 매우 보수적인 정의를 내린 다음에, 미국에서 이것의 특성을 분명히 하고, 정책담당자에게 비긴급의 응급외래로 목표를 좁힌 개입에 대한 시사점을 주는 것이다. 2005~2011년의 「전국병원 외래의료조사」 데이터를 사용하여 매우 보수적인 「피할 수 있는」 응급 외래수진에 대한 후방시적(retrospective) 분석을 실시했다. 18~64세의 환자의 ED진찰 4억 2400만 건의 기록에서 수진한 후에 그대로 자택으로 퇴원한 115,081건의 기록을 검토했다. 「피할 수 있는」 ED 수진은 세한 진단, 스크리닝 검사, 처치, 약제 처방의 모두를 필요로 하지 않고, 자택으로 퇴원한 수진이라고 정의했다.
총수에서는 전체 ED 수진 중 3.3%가 「피할 수 있다」고 판단되었다. 5대 주소(Hauptklage)는 많은 순서대로는 ① 치통, ② 요통, ③ 두통, ④ 다른 정신질환에 관련한 증상, ⑤ 인두통이었다. 국제질병분류 제9판에 해당하는 3대 질환은 음주과잉, 치과질환, 우울상태였다. 알코올 관련질환과 기분장애는 피할 수 있는 수진의 6.8%를 차지하고 치과질환은 3.9%였다. 「피할 수 있는」 응급 외래수진의 상당수가 정신질환 또는 치과질환에 의하는 것이지만, 이것들은 응급외래에서는 제대로 치료할 수 없다. 「피할 수 없는」 ED 수진을 줄이기 위해서는 정신의료나 치과의료에 대한 접근도(Access)를 개선하는 것 등이 필요하다.
* 니키 코멘트
미국의 ED가 알려지지 않은 측면을 전국조사에서 분명히 한 귀중한 연구라고 생각합니다.
논문 5. 응급진료부에 ［병원의 자원을］ 집중한다 ： 네덜란드의 병원에서의 응급진료부의 규모의 경제와 체인의 경제에 대한 실증 연구
Blank JLT, et al: Concentrating emergency rooms: penny-wise and pound-foolish?
An empirical research on scale economies and chain economies in emergency rooms
in Dutch hospitals. Health Economics 26(11): 1353-1365, 2017.［양적 연구］
본 연구에서는 대규모 병원의 응급진료부(ED)에 병원의 자원을 집중하는 것이 경제적으로 유리한 지의 여부를 병원 의료의 생산함수(production function)를 사용해 검토한다. 규모의 경제뿐만 아니라, 체인의 경제에도 초점을 맞춘다. 후자의 용어는 ER 수진 후에, 경과관찰의 입원 또는 병원의 외래 의료를 필요로 하는 환자의 병원측 비용의 영향을 의미한다. 개개의 병원마다 검토하면, 산출물에 특유한 규모의 경제가 존재하고, 그것은 병원에 있어서 ED 서비스를 늘리는 것이 이익이 되는 것을 나타내고 있다. 그러나 이것은 병원 총체로 보면 규모의 불경제가 존재하는 것으로 일치하지 않는다. 이 직감적으로 모순되는 결과는 규모의 경제의 파라독스를 암시하고 있다. 이 파라독스는 왜 일반적으로 말해서 병원이 지나치게 큰 지에 대해서도 설명한다. 개개의 병원에서는 산출물별 규모의 경제로부터 이익을 얻기 위해서 ED 등의 특정의 서비스를 확대하는 내적 압력이 존재한다. 그러나 이러한 규모 확대의 재정적 부담은 병원 전체가 내몰리고 있다. 이 결과에서 얻을 수 있는 정책적 시사점은 ER에 대한 자원의 집중이 특정한 산출물의 시점에서는 유리하지만, 병원 부문 전체에서 보면 불리한 것이다.
* 니키 코멘트
개별적인 경제주체에서는 합리적이어도 전체에서는 비합리인 것을 「합성의 오류」라고 하는데, 이것은 그 견본이라고 생각합니다. 다만, 「체인의 경제」에 대해서는 잘 이해할 수 없었습니다. Google로 검색해도 이 용어는 나타나지 않았습니다.
논문 6. 러시아 혁명 1917-2017년［과 공중위생］
Russian Revolution 1917-2017. American Journal of Public Health 107(11):
1708-1743, 2017［특집・평론］
『미국 공중위생학 잡지』 2017년 11월호가 러시아 혁명 100주년의 특집을 만들어 아래와 같은 7개 논문을 게재하고 있습니다. 동 호의 표지에 레닌(Lenin)의 유명한 초상화도 게재되어 있습니다.
＊Morabia A: 담배 반대・선전：소련 대(對) 나찌 독일.
＊Starks TA: 담배에 대한 혁명적 공격： 1920년대 볼세비키의 흡연반대 선전.
＊Starks TA: 건강의 선전, 초기 소련의 볼세비키적 생활.
＊Grant S: 러시아 혁명의 간호와 공중위생의 유산.
＊Rivlkin-Fish M: 현대 러시아의 공중위생 중 1917년의 유산：
약물 중독, HIV, 임신중절.
＊Brown T, etal: 지게리스트(Henry E. Sigerist)(1891-1957)：
의료역사 연구자, 「사회화」 의료의 옹호자, 그리고 소련 의료제도의 예찬자.
＊Ladwig S, et al: 우리들의 상상을 크게 넘는다：
저드 그레그(Judd Alan Gregg)의 1927년 소련 여행시 일기.
(보충) 2017년은 일본의 민생위원1) 제도가 실시된 지 100주년을 맞이하여 일본 전국 각지에서 성대한 기념행사를 했습니다. 오카야마(岡山)현 지사가 독일의 구빈(救貧)위원 제도를 참고로 하여 1917년에 「제세(濟世)고문2) 설치규정」을 공포하였는데, 이것이 민생위원제도의 근원이라고 합니다.
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역자 주1) 민생위원법에 규정되어 있으며, 기초지자체에 배치되어 있는 민간의 봉사자. 역자 주2) 지역의 가난한 사람을 상담해주는 사람. |
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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