(통권 164호 2018.03.01. 영어논문 8편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련의 영어논문 (통산 144회)
※ 「논문명의 일본어 번역」(주저자명: 논문명. 잡지명권(호): 개시 쪽～종료 쪽, 발행년)
［논문의 성격］논문의 맛보기(요지의 초역±α)의 순서. 논문명의 일본어 번역 중의 것
［ ］은 저의 보충.
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논문1. Social capital의 그림자 측면 : Social capital의 건강에 대한 부정적 영향의 체계적 문헌리뷰
Villalonga-Olives E, Kawachi I : The dark side of social capital : A systematic review
of the negative health effects of social capital. Social Science & Medicine 194:105～127, 2017［문헌리뷰］
Social capital(사회적 관련을 통해 접근(access)되는 자원과 정의)의 건강에 대한 효과를 나타내는 문헌이 증가하고 있다. 그러나 Social capital은 「양날의 검」이라고도 이해되고
있으며, 그것의 건강에 대한 영향은 항상 긍정적인 것은 아니다. Social capital과 건강
outcome과의 부정적(유해한) 관계를 인정한 연구의 체계적 문헌리뷰를 실시했다.
우리의 목적은 Portes(1998)가 최초로 제안한 골조에 따라서 Social capital의 부정적 영향을 분류하는 것이다.
Pubmed, Embase 및 Psych Info에서 문헌을 검색해서 3530개 문헌을 분류했다. 그것들을 체크한 후, 최종적으로 44개 문헌을 본 리뷰에 포함했다. Social capital의 부정적 영
향에는 Portes가 제기한 4가지 이외에, 적어도 다음의 2가지가 더 존재한다 : 건강하지
못한 행동의 전염과 사회적 응집(凝集)과 개인특성 간의 cross level의 교호(交互) 작용.
Social capital 개념을 건강증진·개입을 위해서 이용하는 경우에, 연구자는 Social capital
의 건강 outcome에 대한 잠재적인 「마이너스 면」을 고려할 필요가 있다.
* 니키 코멘트
Social capital의 마이너스 면에 대한 최초의 체계적 문헌리뷰이고, 그리고 Social
capital 연구 제1인자인 이치로·카와치가 공저자입니다. Social capital 연구자 필독이라고 생각합니다. 저의 인상(印象)에서는 이치로·카와치는 종래 Social capital의 플러스 면을 강조하고 있었으므로 본 논문은 그것의 「궤도수정」일지도 모릅니다. 「서론」에서는 Social capital에는 플러스 면과 마이너스 면의 양면이 있는 것을 지적하고, 동일한 메카니즘이 양 측면을 낳고 있을 가능성이 있다고 한 후에, 다음과 같이 말하고 있습니다
: Social capital의 어두운 면을 이해하는 것은 지역 연대, 지역 컨트롤, 집단적 구속력을
건강 관련문제를 해결하는 만능약이라고 보는 함정에 빠지는 것을 피하는 것 다음으로
중요하다」(106쪽). 저는 이 방향(stance)에 대찬성이지만, 본 논문에서는 Social capital이라고 하는 용어·개념이 매우 다의(多義)적이며, 그것이 다양한 혼란을 낳고 있는 것에는
언급하고 있지 않습니다.
논문2. 영리한 선택 캠페인 : 그것을 알고 있는 ［미국의］ 의사에게는 가치가 있지만,
인지도는 2014~2017년으로 상승하고 있지 않다.
Colla CH, et al: choosing wisely campaign : Valuable for providers who knew about it,
but awareness remained constant, 2014～2017. Health Affairs 36(11) : 2005～2011,
2017.［양적연구］
「영리한 선택」 캠페인은 여러 전문의 조직과 공동해서 의료서비스 중에 의문이 생겨서
환자와 서로 이야기하는 것을 추천하는 가이드라인을 작성하고 있다. 이 캠페인을 주도하고 있는 ABIM 재단은 2014년과 2017년에 이 가이드라인으로 가치가 낮다고 여겨지고 있는 의료서비스에 대한 태도와 인지도에 대한 의사(醫師)조사(전화조사)를 실시했다.
이 조사는 가치가 낮은 의료를 이용하는 동기, 그것의 이용에 대해서 환자와 이야기하는 것에 대한 만족도, 그리고 영리한 선택에 대한 의사의 폭로에 대한 질문을 포함하고
있었다. 계속해서 홍보를 통해 의사단체가 보급에 노력하고 있는 것에도 불구하고, 2014년과 2017년에 의사의 캠페인에 대한 인지도(각 21%, 25%)와, 가치가 낮은 서비스를 피하는 것에 대하여 환자에게 이야기하는 것이 어렵다고 느끼고 있는 의사의 비율(동 42%, 46%)에 유의한 변화는 없었다. 「영리한 선택」 캠페인의 추천 실시에 대한 장벽에는 의료과오 소송의 염려, 환자의 요구와 만족, 그리고 더 많은 정보를 얻고 불확실성을 줄이고 싶다는 의사의 희망이 있었다. 의사·환자에 대한 개별교육이나 follow-up이나 feedback을 통해서 가이드라인의 실시를 촉진하기 위한 다면적인 개입과, 그것들과 합친 경제적 동기부여를 가치가 낮은 서비스의 이용을 억제하기 위해서 실시해야 한다.
* 니키 코멘트
「영리한 선택」 캠페인의 발상지인 미국에서도 의사의 인지도는 향상하고 있지 않는 점, 그리고 그것의 보급의 장벽이 높은 것을 알 수 있습니다. 이것은 이 캠페인에 의한 의료비 억제효과가 기대되고 있는 만큼 크지는 않은 것을 시사하고 있습니다.
논문3. 병원에서 죽는 것 : 잉글랜드에서의 사회경제적 불평등의 추세
Barratt H, et al : Dying in hospitals : socioeconomic inequality trends in England.
Journal of Health Services Research & Policy 22(3):149～154, 2017.［양적연구］
본 논문의 목적은 잉글랜드의 NHS에서 종말기 케어의 질 개선 노력이 계속적으로 이루어지고 있었던 시기에서의 병원 사망의 비율의 사회경제적 불평등의 추세를 검토하는
것이다. 2001/2012년도~2011/2012년도에 잉글랜드의 전체 사망자 5,260,871명을 대상으로 하여 「소지역 종단연구」를 실시했다. 불평등의 주된 지표는 「불평등 구배지수(gradient index)」이며, 이것은 잉글랜드에서 가장 궁핍한(most deprived) 지역과 가장
풍요로운 지역(5개로 구분)과의 차이를 추계한다. 이번에 이용하는 소지역의 인구규모는 약 1500명이다.
사망자 총수에서는 병원 사망의 비율은 2001/2012년도의 49.5%에서 2004/2005년도의
52.0%로 증가한 후, 감소로 변해서 2011/2012년도에는 43.6%가 되었다. 그러나 풍요로운 지역과 궁핍한 지역과의 병원 사망비율에는 상당한 불평등이 존재해서 가장 궁핍한
지역의 병원 사망비율은 가장 풍요로운 지역보다 2011/2012년도에 5.95% 포인트 높았다. 조사기간 중에 병원 사망의 비율은 축소했지만, 이 격차에 유의한 축소는 없었다.
이상에서 잉글랜드에서의 병원 사망비율의 감소노력은 전체적으로는 성공했지만, 이 측면에서의 불평등은 줄일 수 없었다고 결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
소지역 종단연구에 의해서 사망 장소의 사회경제적인 격차의 추세를 검토한 첫 조사라고 합니다. 유감스럽지만 병원 이외의 사망 장소(자택, 장기요양시설)의 변화는 검토되고 있지 않습니다. 일본에서도 사망 장소에 사회경제적인 요인이 영향을 주고 있는지 아닌지에 대해서 추가시험이 기다려집니다.
논문4. ［미국의］ 퇴원 후의 지역 Health worker의 개입이 Safety-net ［의료］시스템의 의료비에 끼치는 장기적인 영향
Galbraith AA, et al: Long - term impact on a postdischarge community health worker
intervention on health care costs in a safety-net system.
Health Services Research 52(6):2060～2068, 2017.［양적연구］
환자 Navigator 지역 Health worker : 비전문직의 지역주민으로, 환자와 언어·문화를 공유해서 지원을 필요로 하는 환자와 관련하여, 그들을 지역자원에 연결한다고 기대되어서 일정한 훈련을 받은 사람들은, 병원 퇴원 후의 이행기 케어를 개선해서 재입원을 줄이는 비용효과적 전략일 가능성이 있다. 그래서 환자 Navigator의 개입이, Safety-net 의료시스템으로부터 퇴원한 재입원 리스크가 높은 환자의 퇴원 후의 180일간의 시스템 비용에 끼치는 영향을 검토했다. 대규모 Safety-net 의료통합시스템(켐브리지 의료연합: 2개
교육병원, 3개 응급의료부, 10개 지역보험센터로 구성. 환자의 대부분이 저소득자)의 1차·2차 데이터를 이용하여 랜덤화 비교대조시험을 실시했다. 2011년 10월~2013년 4월의
퇴원환자 중에 재입원의 risk factor를 1개 이상 가지고 있는 환자를 대상으로 하여 환자
Navigator의 지원을 받은 개입군(448명)과 통상적인 케어를 받은 대조군(527명)으로 1인당의 의료이용과 비용을 총수 및 연령계층별(60세 이상, 60세 미만)로 비교했다. 환자
Navigator(3명)는 환자가 입원 중에 환자・가족과 면회하고, 퇴원 후는 매주 환자에게 전화해서 필요에 따라 환자의 외래진찰을 준비했다. 환자 Navigator는 유급으로
상근 환산으로 연간 급여는 50,000달러였다. 개입군의 퇴원 후에 180일간 환자 1인당 총비용(입원·응급·외래의료비, 환자 Navigator 비용, 전화요금의 합계)은 60세 이상에서는
대조군과 비교해 유의하지 않았다(5676달러 대 7640달러. p=0. 03). 60세 미만, 총수에서도 개입군이 낮았지만, 유의하지 않았다. 이상으로부터 환자 Navigator에 의한 개입은
Safety-net 의료시스템의 특정 그룹의 환자의 이행기 케어를 개선해거나, 비용을 억제할 수 있을 가능성이 있다고 결론을 지을 수 있다.
* 니키 코멘트
보건의료복지의 전문직이 아니라, 지역주민으로부터 선발된 「환자 Navigator」에 의한
개입인 것이 새롭다고 생각합니다. 총비용에 보험 등으로부터 상환되는 의료비뿐만이 아니라, 환자 Navigator의 비용과 전화요금을 추가하고 있는 것도 적절합니다. 다만 환자
Navigator의 비용은 과소(過少)하다는 생각이 듭니다(60세 이상의 환자 1인당, 131달러.
동 전화요금은 312달러).
논문5. ［미국의 입원］ 작업치료에 의한 입원의료비 증가는 재입원율 감소와 관련하고 있다
Rogers AT, et al: High hospital spending on occupational therapy is associated
with lower readmission rates.
Medical Care Research and Review 74(6):668～686, 2017［양적연구］
병원 경영자는 비용을 억제하면서 질을 개선하도록 하라는 압력을 계속 받고 있다. 선행연구는 입원의료비 총액과 질과의 관련에 초점을 맞혀왔지만, 특정한 서비스의 비용과
질과의 관련에는 거의 주위를 기울여 오지 않았기 때문에, 한정된 자원을 어떻게 배분할 것인가에 대해서 경영자에게 충분한 정보를 제공하지 않는다. 본 논문은 2009~2012년의 Medicare의 의료비 청구데이터와 부문별 비용데이터를 이용하여 특정한 서비스와
심부전, 폐렴, 급성심근경색의 3개 질환을 퇴원한 후의 30일 이내 재입원율과의 관련과
검토했다. 그 결과, 조사한 19개 부문 가운데에 추가적 비용이 이들 3개 질환 모두의 재입원율 저하와 유의하게 관련하고 있던 것은 작업치료뿐이었다. 작업치료의 비용은 입원비용 총액 중에 0.2~0.4%에 지나지 않고, 그리고 이들 3개 질환으로 작업치료를 받은 환자는 21~29%였다. 작업치료에만 효과적이었던 이유로서는, 52개 작업치료가 적절하게
대처하지 않는 경우에는 환자의 재입원의 계기가 될 수 있는 ADL 요구(needs)와 사회적
요구에 신속하게 대응하는 것이 고려된다.
* 니키 코멘트
약간 「지나친」 보고이지만, 작업치료만이 3개 질환의 재입원율 저하와 관련하고 있는 것을 나타낸 최초의 보고인 것 같습니다.
논문6. 고령자의 전도(轉倒) 예방을 위한 여러 개입의 비교 : 체계적 문헌리뷰와 meta-analysis
Tricco AC, et al : Comparison of interventions for preventing falls in older adults :
a systematic review and meta-analysis.
JAMA 318(17):1687～1699, 2017［문헌리뷰］
전도는 환자와 의료제도에 있어서 중대한 무거운 부담이 되고, 그리고 세계적인 인구고령화에 의해 계속 증가하고 있다. 본 연구의 목적은 전도예방을 위한 여러 개입의 잠재적 효과를 평가하는 것이다. Medline, Embase, Cochrane 대조시험등록 등을 이용하여
65세 이상의 고령자를 대상으로 한 전도예방의 랜덤화 시험을 검색해서 최종적으로 25개 종류의 개입 효과를 검토하고 있는 283개 랜덤화 시험(총참가자 159,910명. 평균연령 78.1세, 여자가 74%)을 선택했다.
네트워크·meta-analysis에 의해, 다음의 여러 개입이 통상적인 케어와 비교해서 상해를
수반하는 전도의 감소와 관련하고 있는 것이 시사되었다 : 운동(승산비(odds ratio)
0.51. 신뢰구간과 절대리스크차(absolve risk difference)는 약어), 운동과 시력검사·치료와의 조합(동 0.17), 운동과 시력검사·치료와 환경평가·개선의 조합(동 0.30), 임상레벨에서의 질 개선 전략(case management 등)과 다면적인 평가·치료(포괄적 고령자 평가)와 칼슘 섭취와 비타민 D 보충과의 조합(동 0.12). 전도에 의한 입원에 대한 Pairwise·meta-
analysis에서는 임상·환자레벨의 질 개선 전략과 다면적 평가·치료의 조합과 통상적인 케어와의 사이에 유의한 관련은 없었다(동 0.78). 이상으로부터 운동 단독, 그리고 여러 가지 개입의 조합은 통상적인 케어와 비교해 상해를 수반하는 전도의 리스크를 줄인다고
결론지을 수 있다.
* 니키 코멘트
전도예방의 여러 개입 효과의 최신의 문헌리뷰와 meta-analysis입니다. 운동 단독보다
다른 방법과 조합한 개입이 효과가 있는 것, 그리고 이러한 개입에 의해 상해를 수반하는 전도는 줄일 수 있지만, 입원할 만큼 중대한 전도는 줄일 수 없는 것이 재확인되고 있습니다. 유감스럽지만, 이 여러 개입의 비용 대비 효과는 검토되고 있지 않습니다.
논문7. 팀에 의한 primary care가 의료서비스의 이용과 비용에 끼치는 영향 :
［캐나다］ 퀘벡주의 가정의 그룹
Strumpf E, et al : The impact of team-based primary care on health care services
utilization and costs : Quebec's family medicine groups. Journal of Health Economics
55 : 76～94, 2017.［양적연구］
팀에 의한 primary care가 의료서비스의 이용과 비용에 끼치는 영향을 캐나다 퀘벡주가
2002년에 도입한 「가정의 그룹」(FMGs)의 데이터를 이용해 검토했다. 전형적인 FMGs는
6～12명의 가정의로 구성되고 간호사도 중요한 역할을 완수한다. 등록환자에 대해서는
시간외도 포함해서 진료한다. 의사에 대한 지불방식은 非FMGs와 같이 성과이다. 선행연구와 달리 본 연구에서는 primary care에서의 조직적 변경의 영향만을 조사했다. 고령자와 만성질환 환자의 과거 5년간의 행정데이터를 이용해서 패널을 작성하고, 환자는
FMGs군과 비FMGs군으로 나누었다. 환자, 의사 모두 FMGs에 대한 참여는 임의였으므로
생길 수 있는 선택 bias에는 GP의 성향점수(Propensity score)의 matching으로 대처해서
이중차분법(difference in difference) 모델로 추계를 실시했다.
그 결과, FMGs 환자의 외래의료의 이용과 비용은 비FMGs에 비교해서 유의하게 적었다. 환자 1명·1년당 primary care의 진찰은 11%, 전문의 진찰은 6% 감소했다. 비용의 감소도
대체로 동일 수준이었다. 그러나 FMGs는 입원, 입원비용, 응급외래진찰의 비용, 그리고
총의료비에 영향을 준다는 evidence는 얻을 수 없었다. 이러한 결과는 primary care의 조직개혁은 의사에 대한 지불방식을 바꾸지 않아도 의료제도에 영향을 줄 방향을 지지한다. GP 진찰의 감소가 다른 primary care 제공자에 대한 대체(代替)에 의해서 어느 정도
생겼는지에 대해서는 좀 더 조사가 필요하다.
* 니키 코멘트
팀에 의한 primary care는 primary care의 「효율화」를 가져오지만, 총의료비의 삭감에는연결되지 않는 것을 분명히 한 귀중한 실증연구라고 생각합니다.
논문8. 캐나다에서의 팀에 의한 primary care는 access 문제 및［이용자의］ 자기평가에 근거하는 채워지지 않은 요구(need)의 감소와 관련하고 있을까?
Zygmunt A, et al : Is team based primary care associated with less access problems
and self-reported unmet need in Canada?
International Journal of Health Services 47(4):725～751, 2017.［양적 연구］
대부분의 국가들처럼 캐나다에서도 primary care의 제공은 단독개업에서 팀에 의한 케어로 변용해가고 있다. 캐나다에서 팀에 의한 케어는 일반의가 간호사나 다른 의료직과 함께 일하는 형태로 제공되고 있어서 그것이 의료 access의 평등을 개선할 것으로 기대되고 있다. 본 연구는 팀에 의한 케어에서는 그렇지 않은 케어와 비교해서 access 문제나 채워지지 않은 요구(needs)를 감소시키고 있는지, 그리고 access 문제와 채워지지 않은 요구에서의 사회경제적인 구배(勾配 ; gradient)를 작게 하고 있는지의 검증을 실시한다. 데이터는 「2008년 캐나다·primary care 경험조사」(표본수 10,858)로부터 얻었다.
primary care는 팀에 의하는 것과 그렇지 않은 것으로 2개 구분해서 사회경제적 상태는
소득과 교육으로 구분했다. access 문제와 채워지지 않은 need에 대해서 각각 4개 종류의 변수를 만들어 각각 별도로 로지스틱 회귀분석을 실시하고, primary care의 타입과의
관련을 조사했다. primary care의 타입은 access 문제와도 채워지지 않은 need와도 통계적으로 유의하게 관련은 없었다. 팀에 의하지 않는 케어를 받고 있는 사람들에서는
access 문제는 교육구배와 유의하게 관련하고 있었다(교육연한이 짧을수록 access 문제가 많다). 이에 대해서 팀에 의한 케어를 받고 있는 사람들에서는 통계적으로 유의한 사회경제적인 구배는 존재하지 않았다.
* 니키 코멘트
요지뿐만 아니라 본문의 통계해석도 상당히 장황하지만, 결론은 단순하고 팀에 의한
primary care에서는 교육연한에 의한 access의 불평등은 해소되는 것 같습니다.
『니키 류(二木 立)의 News Letter』 연재
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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