- - 혼합진료를 둘러싼 논쟁을 중심으로
(통권 168호 2018.07.01.)
한국 문재인정권의 의료개혁안과 대한의사협회의 반대
- 혼합진료를 둘러싼 논쟁을 중심으로
(※ 필자의 논문기술 시점 등의 차이, 이중번역상 오류로 한국의 실제 상황과는 다를 수 있습니다.)
(『월간 보험진료』 2018년 6월호(73권 6호) : 33-36쪽)
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한국에서는 작년 5월의 대통령 선거에서 문재인 후보가 당선되어, 9년 만에 진보(혁신)정권이 성립되었습니다. 문 대통령은 8월에 포괄적인 의료제도개혁안(「건강보험 보장성 강화정책」. 통칭 「문케어」)을 발표했습니다. 그것은 일본 정부의 현재 의료정책과는 반대로, 의료보장의 대폭 확충과 환자부담의 삭감(「보장성의 강화」. 총의료비 중의 공적 의료비 비율의 상승)을 목표로 하고 있지만, 대한의사협회나 의료계는 여기에 강하게 반대하고 있습니다. 저는 올해 3월에 NECA(한국보건의료연구원)의 연차총회에 참석해, 「일본에서의 지역기반의 보건의료 개혁」을 강연한 적이 있는데, 그때 문케어의 전체상과 이에 대한 대한의사협회의 반대 이유를 자세하게 알 수 있었습니다. 본고에서는 한국에서의 정부와 대한의사협회간의 혼합진료의 폐지・축소를 둘러싼 논쟁을 중심으로 소개하고, 일본으로서 생각해 보아야 할 교훈에 대해서 말하고자 합니다.
한국의 건강보험은 발족 시부터 혼합진료를 포함시켰다.
한국과 일본의 의료제도는, 전국민을 대상으로 하는 건강보험제도와 민간병원 중심의 의료제공체계를 가지고 있다는 점에서 세계에서 가장 유사합니다. 그러나 건강보험제도에 있어서 2개의 큰 차이점이 있습니다. 하나는 일본에서는 보험자가 분립하고 있는 것과 달리, 한국에서는 2000년부터 보험자가 정부(국민건강보험공단)로 일원화되고 있는 점, 또 하나는 일본에서 혼합진료가(보험급여와 자유진료와의 병용) 원칙적으로 금지되고 있는 것과 달리, 한국에서는 그것이 폭넓게 인정되고 있는 점입니다.
한국에서는 1977년에 박정희 군사정권 아래에서 대기업(종업원 500명 이상)을 대상으로 한 공적 건강보험제도가 시행되었습니다. 그러나 보험료를 정책적으로 낮게 설정하기 위해서 보험급여 범위가 한정됨과 동시에, 공정(公定)의 진료수가는 당시의 관행요금의 약 55%라고 하는 낮은 수준으로 설정되었습니다(저보험료・저급여・저진료수가의 「3저 정책」). 그 대신에 의사・의료기관에는 혼합진료가 폭넓게 인정되었습니다. 한국은 그 후, 1989년에 전국민건강보험제도를 실현하고, 2000년에는 그때까지 분립하고 있던 직장보험과 지역보험을 하나로 통합하였지만, 혼합진료의 방식은 그대로 하였습니다(1).
보험외진료(비급여 서비스)의 종류는 다양한데, ① 「선택진료」(특정한 자격을 가진 병원의 의사가 보험진료를 실시한 경우, 그 공정가격의 15~50% 상당액을 환자로부터 추가로 징수할 수 있다), ② 차액병상 요금, ② 간병간호료(일본에서는 1994년에 폐지)가 「3대 비급여」라고 합니다. 이들 중에 「선택진료」는 1963년부터 제도화되고 있었지만(당시는 「특별진료」), 박근혜 전 보수정권(2013~2017년) 시절부터 4년 계획으로 단계적으로 축소되어 올해 1월에, 제도 발족으로부터 55년 만에 전면 폐지되었습니다.
이러한 것들은 법률에 의해 보험급여의 대상제외로 되어 있는 「법정 비급여」인데, 이러한 것들 이외에도 법정급여와 법정 비급여외의 사이(gray zone)에는 상당히 광범위한 「임의비급여」가 존재합니다. 총의료비 레벨에서 양자를 합친 보험외 환자부담액은 법정 환자부담액을 웃돌고 있습니다(2).
이것은 큰 사회문제가 되어, 문 정권 이전의 역대 정권도 그 나름대로 「보장성의 강화」에 노력해 왔습니다. 박 정권도 보험급여 범위의 확대・환자부담의 인하와 함께, 위의 「3대 비급여」의 삭감에 노력했습니다. 그러나 박 정권하에서도 총의료비 중에 공적 의료비의 비율은 60%에 머무는 상황이 계속되었습니다<그림1>(3). 이것은 OECD 가입국 중에서도 최저 수준입니다.
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| <그림1> 총의료비 중 공적의료비 비율의 추이 |
출전 : KIM, Yoon: Health Insurance coverage expansion policy and healthcare system reform
in Korea. 2018 NECA Annual Conference, 2018.3.23.
그 이유는 혼합진료가 폭넓게 인정되고 있기 때문에, 정부가 보험급여를 확대해도 의료기관 측이 보험진료 부분의 적자를 보충하기 위해서 비급여 진료를 늘리는 「풍선 효과」가 존재하기 때문입니다(4)<그림2>. 실제로 한국의 총의료비・공적 의료비의 증가율은, 일본은 물론 다른 OECD 가입국과 비교해도 훨씬 높습니다만, 「건강보험 급여의 확대에 의한 의료비 재원의 증가가 비급여 의료비의 축소로 연결되지 않고, 오히려 확대로 연결되어 있는 것이 전체 의료비의 증가를 초래하고 있다」는 것입니다(2).
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| <그림2> 약순환 - 낮은 진료수가와 풍선효과 |
출전 : KIM, Yoon: Health Insurance coverage expansion policy and healthcare system
reform in Korea. 2018 NECA Annual Conference, 2018.3.23.
문케어의 개요
문 정권의 의료개혁안은 의료제도 전체(보험제도와 제공체계의 양쪽 모두)의 포괄적인 개혁을 목표로 하고 있습니다. 다음에, NECA 연차총회에서의 서울대학교 김윤 교수의 강연(3)을 토대로 본지 2월호의 NECA 이영성 원장의 논문(4)에 보충해 소개하고자 합니다.
건강보험 개혁은 다음과 같은 3가지 축입니다. ① 의학적으로 필요한 모든 서비스의 급여(「비급여서비스」의 「급여서비스」로의 이행과 의사의 추가요금・차액병상의 폐지). ② 진료수가의 인상(진찰료, 수술료, 입원서비스), ③ 급여 확대로 인해 향후 5년간 30.6조원(약 300억 미국 달러(약 2.9조엔))을 투입하고 그 결과, 건강보험의 「보장성」은 현재의 60%에서 70% 대로 높아지고, 환자부담이 감소하는 결과, 환자의 의료접근도(access)가 개선될 것으로 여겨지고 있습니다.
상기 ①은 NECA가 실시하는 「새로운 의료기술 평가(비용 대비 효과평가)」의 결과에 근거해 결정됩니다. 구체적으로는 「비급여서비스」 가운데, 근거(evidence)가 충분히 있는 것은 「급여서비스」로 이행하고, 없는 것은 「비급여」로 그대로 두고, 어느 정도 있는 것은 「예비급여(semi-cover)」로 하여 근거의 레벨에 따라 환자부담에 차이가 생기게 합니다. 현재 일본의 비용 대비 효과평가의 대상은 의약품과 의료기기로 한정되고 있지만, 한국에서는 의사의 의료기술(수술이나 검사기술) 등도 포함되어 있습니다.
NECA 이영성 원장은 「의학적인 근거가 적은 비급여(none-cover) 서비스를 병원이 생각했던 대로 실시하고, 그것을 보험이 아니라, 환자의 본인부담으로 조달한다고 하는 현재의 방식에 강력하게 정책 개입을 실시할 예정」이라고 명언하고 있습니다. 또 문케어에서는 성과불제에서 포괄지불제도로의 대폭적인 이행도 예정되어 있습니다(4).
의료제공체계 개혁의 중심은 일차의료(primary care)의 중시와 의료기관의 기능 분화와 연계의 추진인데, 이는 일본의 정책과 유사합니다(4). 그리고 한국에서는 최근 일본의 지역포괄케어에 대한 관심이 높아지고 있으며, 올해 3월에 보건복지부(일본의 후생노동성에 상당)는 「커뮤니티케어 추진본부」를 설치하고 있습니다.
대한의사협회가 문케어를 반대하는 이유
건강보험의 「보장성의 강화」는 문 대통령의 대통령 선거 시부터의 중점 공약이며, 한국 국민의 기대도 매우 큰 것 같은데, 대한의사협회는 문케어 발표 직후부터 여기에 강력하게 반대하고, 여러 가지 항의 운동을 계속하고 있습니다. 3월의 대한의사협회 회장 선거(회원의 직접선거)에서는 문케어 반대, 비급여서비스의 전면 급여화 저지를 내건 최대집(보수 강경파) 씨가 당선되었습니다. 최대집 씨는 5월 1일의 회장 취임 연설에서 「정부는 의사의 희생과 헌신과 고생을 인정하지 않고, 무모한 의료정책을 강행하려고 하고 있다. 문케어를 저지하는 강력한 싸움을 전개하기 위해서 집행부를 『비상태세』로 운영한다」고 선언했습니다. 대한의사협회는 향후 스트라이크도 실시할 예정이라는 것입니다.
조금 오래되었지만, 『주간 조선』(보수계열 신문)의 작년 9월 14일호의 기사가, 대한의사협회 등이 문케어에 반대하는 이유를 포괄적으로 소개하고 있습니다. 여기서 언급하고 있는 반대 이유를 정리하면, 다음과 같은 4가지로 정리할 수 있습니다(5).
첫 번째는 국민이 지불하는 보험료를 대폭 인상하지 않아도, 건강보험의 누적적립금을 활용하는 것으로 의료보장 확충의 재원을 염출할 수 있다고 하는 정부의 방침에 대한 회의・불신입니다.
두 번째는 「비급여」(자유진료)을 없애거나 큰 폭으로 제한하면, 현재는 그것으로 유지되고 있는 신약이나 새로운 의료기기의 개발, 그리고 그러한 것들의 의료기관으로의 도입이 저해된다고 하는 것입니다.
세 번째는 현재, 급여서비스의 공정요금(진료수가)은 매우 낮게 설정되어 의료기관은 여기에 따른 손실을, 자유진료의 이익으로 보충하고 있지만, 자유진료가 금지되면, 의료기관은 적자를 보충할 수 없게 되어, 도산이 속출한다고 하는 것입니다<그림2> 참조).
두 번째, 세 번째의 반대이유 배경에는 역대 정부가 급여서비스에 대해서 원가에 못 미치는 공정가격을 설정해 왔던 것에 대해서 대한의사협회의 뿌리 깊은 불신이 있습니다. 연세대학교 산학협력단의 2015년 조사에 의하면, 급여서비스의 「원가보충률」은 진찰료 56.5%, 입원료 46.4%, 주사료 등에서 69.6%, 처치・수술 77.6%였다고 합니다(다만, 이 숫자에 대해서는 의료계 측의 과장된 숫자라는 비판도 있습니다). 2000년에 정부가 강제 의약분업을 도입했을 때, 당초 대한의사협회에 약속한 의약분업에 의해 의료기관이 줄어드는 약가 차이를 보충하기 위한 진료수가의 대폭 인상을 실시하지 않았던 것에 항의하여, 대한의사협회가 전국적으로 스트라이크를 일으킨 것도 많은 의사의 기억에 남아 있을 것 같습니다.
네 번째는 포괄지불의 대폭적인 확대(500개를 넘는 질환대상)가 과소(過少) 진료를 유발해, 의료의 질 저하를 초래한다는 염려입니다.
일본이 생각하여야 할 2가지 교훈 - 혼합진료 원칙 금지의 의의
저는 대한의사협회의 반대 이유 중에, 첫 번째와 세 번째는 그 나름대로의 근거가 있다고 생각합니다. 앞에서 기술한 것처럼 문케어에는 진료수가의 인상이 포함되어 있지만, 구체안이 나타나지 않는 이상, 그것을 신용할 수 없다고 생각합니다.
다만, 그것을 이유로 「비급여서비스」의 「급여서비스」로의 이행(일본식으로 말하면, 혼합진료의 금지・축소)에 반대하는 것에 대해서 국민의 지지는 얻을 수 없다고 생각합니다. 왜냐하면, 한국 국민 사이에서는, 「비급여서비스」는 상당히 불투명하고, 그것에 의해 의사・의료기관은 부당한 이익(초과이윤)을 얻고 있다는 비판이 뿌리 깊기 때문입니다.
실제로 일본과 달리, 한국의 의료법에서는 「지분이 있는 의료법인」(해산 시에 잔여 자산은 출자자에게 배분될 수 있음)은 금지되고 있으며, 법적으로는 일본보다 「비영리성」이 강합니다. 그러나 많은 의료기관이 「비급여서비스」에 의존하고 있기 때문에, 제가 알고 있는 범위에서는 한국의 연구자 대부분도, 민간의료기관(의료법인・개인)은 실질적으로는 「영리」라고 이해・비판하고 있습니다.
일본에서도 1980년대 이후에 진료수가는 강력하게 계속 억제되고 있다고 말할 수 있는데, 의약품・의료기술에 한정하면, 「(고도)선진의료의 보험등재를 포함해서 보험급여 범위는 점진적으로 확대하고 있으며, 대부분의 의료기관은 기본적으로 보험수입만으로(완벽하지 않지만) 경영을 유지하고 있습니다. 혼합진료는 제도적으로는 「보험외병용요양」으로서 부분적으로 해금되고 있지만, 극히 일부의 의료기관을 제외하면, 차액병상 수입(특별한 요양환경수익) 이외의 혼합진료는 극히 적습니다. 2017년 의료경제실태조사에서는 일반병원의 차액병상 수입비율(의료업 수익대비)은 1.1%에 지나지 않고, 그리고 2년 전과 비교해 실제 금액에서 감소하고 있습니다.
이러한 역사적 배경으로서는 1961년의 전국민건강보험 달성 직후에 「제한진료」가 완화 → 폐지되어 1960~1970년대에 보험급여 범위의 대폭 확대와 진료수가의 대폭 인상이 실시됨과 동시에, 혼합진료가 원칙적으로 계속 금지되어 왔던 것이 크다고 생각합니다.
만약 일본에서도 한국과 같이 「제한진료」가 유지되거나, 혼합진료가 원칙적으로 해금됨과 동시에, 과도하게 낮은 진료수가가 계속되고 있었을 경우에, 수많은 의료기관은 경영유지를 위해서 혼합진료에 의존하지 않을 수 없게 되어, 보험진료의 질이 낮은 레벨에 머무름과 동시에, 저소득 환자의 의료접근도(access)가 큰 폭으로 제한되어 전국민건강보험제도가 내용이 사라지고 껍데기만 남았을 가능성이 있습니다. 이와 동시에, 한국과 같이 혼합진료에 의존하는 의사・의료기관간에 대해 환자・국민의 불신이 강해지고, 의사・의료기관은 「영리」・돈벌이라는 비판이 생겨서 진료수가의 적절한 인상에 반대하는 국민 여론이 생겨났다고 생각합니다. 한국과 달리, 일본이 혼합진료를 해금하지 않고, 원칙적으로 금지를 계속하고 있는 것이 첫 번째 교훈입니다.
이 점과도 관련하여 저는 최근 2004년에 코이즈미(小泉) 수상이 혼합진료 해금에 대한 검토를 지시했을 때, 일본의사회 우에마츠 하루오(植松治雄) 회장(당시. 올해 3월 별세)이 주도해 혼합진료 해금반대의 국민운동을 일으켜, 혼합진료의 전면 해금이나 대폭 해금을 저지한 역사적 의의가 매우 크다는 것을 알 수 있습니다【주】.
또 하나 한국의 경험이 일본으로의 교훈이 되는 것은 혼합진료 해금이 공적 의료비・총의료비 양쪽 모두의 불필요한 증가를 유발하는 「풍선 효과」를 가지고 있다는 것입니다. 일본에서는 혼합진료의 원칙(전면) 해금론자의 일부는 이것에 의해 공적 의료비를 억제할 수 있다고 주장하고 있지만, 한국에서는 그것과 반대의 현실이 나타나고 있습니다. 즉, 혼합진료 원칙금지는 공적 의료비・총의료비의 과도한 증가를 억제한다고 하는 의의도 가지고 있습니다. 이상의 2가지 의의는 별도로 자세하게 논하고 있으니 읽어 주시기 바랍니다(6).
또한 한국 국회(일원제)에서는 문 대통령 여당인 「더불어민주당」은 40%의 의석(정원수 300명 중 121명) 밖에 가지고 있지 않지만, 야당 중에서 문케어에 반대하고 있는 것은 자유한국당(구 새누리당. 박 전 대통령 지지의 보수정당. 116의석)뿐이고, 여론조사에서도 수많은 국민이 문케어를 지지하고 있기 때문에, 문케어의 핵심인 국민건강보험법의 전면 개정은 올해 말까지는 성립될 전망이라고 합니다. 다만 앞으로 정부와 대한의사협회와의 교섭결과에 따라서는 일부 내용(특히 포괄지불제도로의 대폭 이행)이 보류될 가능성도 있다고 합니다.
【주】 일본에서도 산부인과의료 등의 현물급여화는 어렵다.
일단 혼합진료를 해금했을 경우, 비급여서비스를 보험급여로 되돌리는 것이 어려운 것은, 일본에서 현금급여가 되고 있는 산부인과의료(정상적인 분만)를 현물급여로 바꾸는 것은 어렵습니다. 구체적으로는 1992년에 신설된 의료보험심의회는 그 다음 해에, 향후 의료보험 개혁의 「검토항목」으로 「육아수당, 기타 현금급여의 기본방침」을 포함시켜, 일본의사회의 위원도 그것을 일단 이해했지만, 「일본모성보호의사회, 산부인과 의사 선생님으로부터의 강한 반대로 단념」했습니다. 이 개혁을 검토한 후생노동성 와다 마사루(和田勝) 보험국 기획과장(당시)은 「분만비는 지역간, 의료기관간 격차가 크기 때문에, 현물급여화에 따라 수입 감소가 될 우려를 강하게 갖게 된 것 같다고 생각합니다」고 회고하고 있습니다(7).
와다 과장은 1984년의 건강보험법 개정에 대한 증언에서 치과의료의 자유진료에 대해서도 다음과 같이 말하고 있습니다. 「치과재료도 그렇지만, 보험급여 안에 도입되어 있지 않기 때문에, 실질적으로 자유진료 혹은 차액징수가 만연되어 있었습니다. 그렇게 된 시점에서 보험급여로 한다고 하면, 통일된 가격, 진료수가의 점수를 설정해야만 합니다, 의료기관간, 지역간 상당히 큰 차이가 나타나기 때문에, 같은 기준, 가격으로는 조율하지 못하여 좀처럼 합의가 성립되지 않습니다」(8).
이러한 사태는, 한국에서 문케어가 현재 직면하고 있는 사태와 쏙 빼닮습니다.
【보충】 문케어 전체의 상세한 소개는 가부모토 치즈루(株本千鶴) 「한국에서의 「문재인케어」와 의료비 적정화 대책」(『건보련 해외정보』 118호(2018년 6월))에 나와 있습니다.
* 문헌--------------------------------------------------------
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(1) 金明中 「日韓比較(12 )医療保険制度－その５ 混合診療－なぜ韓国は混合診療を導入したのか、
日本へのインプリケーションは？」 ニッセイ基礎研究所レポート, 2015年12月29日（ウェブ上に公開）
「혼합진료 - 왜 한국은 혼합진료를 도입했는가?, 일본에 대한 암시(implication)는?」
(2) 丁炯先 「韓国における『非給付・保険外医療』および新医療技術の受け入れ」 『月刊／保険診療』 70(2):48-52, 2015。
「한국의 「비급여・보험외 의료」 및 신의료기술의 도입」
(3) KIM, Yoon: Health Insurance coverage expansion policy and healthcare system reform in Korea.
2018 NECA Annual Conference, 2018.3.23.
(4) 李榮成 「文在寅大統領政府の保健医療政策と急性期病院の対応戦略」 『月刊／保険診療』 73(2):115-117, 2018。 「문재인 대통령 정부의 보건의료정책과 급성기병원의 대응전략」
(5) 金テヒョン（洪英美・朴兪美仮訳） 「医師たちはなぜ『モン・ジェインケア』に反対するのか」 『週刊朝鮮』 2474号（2017年9月14日）（原文は韓国語。日本語訳は非公開）
「의사들은 왜 「문재인 케어」에 반대하는 것인가」
(6) 二木立 「故植松治雄元日本医師会長が主導した2004年の混合診療全面解禁阻止の歴史的意義」 『文化連情報』 483号, 2018（印刷中）
「고(故) 우에마츠 하루오 전 일본 대한의사협회장이 주도한 2004년의 혼합진료 전면해금 저지의 역사적 의의」 >
(7) 菅沼隆（研究代表者） 『厚生行政のオーラルヒストリー 和田勝［元厚生省大臣官房審議官・高齢者介護対策本部事務局長］報告書』 2018年3月, 52-53頁。
「후생행정의 구술역사(oral history), 와다 마사루(전 후생성 대신관방 심의관・고령자개호대책본부 사무국장］보고서」
(8) 菅沼隆・土田武史・他編 『戦後社会保障の証言－厚生官僚 120時間 オーラルヒストリー』 有斐閣, 2018, 225頁。 「전후 사회보장의 증언 - 후생관료 120시간 oral history」
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니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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