(통권 165호 2018.04.01. 영어논문 5편)
최근 발표된 흥미 있는 의료경제・정책학 관련 영어논문(통산 145회)
※ "논문명의 번역"(주저자명: 논문명 잡지명 권(호): 시작페이지 종료페이지, 발행)
[논문의 성격] 논문의 요점 (요지의 초역±α) 순. 논문명의 번역 중의 [ ]는 저의 보충.
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○ 단일지불자[제도]는 미국의 의료제도에 대한 응답인가?
Fuchs VR : Is single payer the answer for the US health care system? JAMA 319(1) :
15～16, 2018[평론]
"의료비부담적정화법"(ACA: 일명 오바마 케어)은 미국의 보험 가입자를 늘렸지만 비용억제에는 거의 효과가 없었기 때문에, 단일지불자의료제도에 대한 논쟁이 부활되었다. 단일지불자제도가 응답이 되는지 아닌지의 여부는, 어떤 질문이 이루어질지, 단일지불자가 어떤 형태를 취할지에 따라 달라진다. 본 논문은 미국 의료의 3가지 문제 - 무보험자, 낮은 건강결과(outcome)(다른 고소득 국가에 비해서), 고의료비에 대하여 검토한다.
무보험자에 관해서는, 단일지불자는 거의 어떤 형태에서든 보편적 보험급여를 실현할 수 있다. 그러나 포괄성이 약한 형태도 있을 것이다. ACA는 보험 가입자를 늘리는 데에는 성공했지만, 무보험자는 대략 2500만 명이나 남아있다. 보편적인 급여를 실현하려면 (1)빈곤 또는 중증질환에 정규 보험료를 내지 못하는 사람들에 대한 보조금과, (2)보험에 대한 강제가입이 불가결하다. 이 2가지 원칙을 채택하면 미국은 보편적 편익을 비교적 빨리 달성할 수 있을 것이다. 그러나 2008년의 Pew Research center의 여론조사에 의하면 보조금만 지지하는 것과 강제가입만 지지하는 것은 각각 간신히 과반수를 넘겼지만, 보조금과 강제가입 양쪽 모두를 지지하는 것은 절반에도 미치지 못하였다.
단일지불자는 건강결과를 개선할 수 있을까? 현재 미국은 다른 고소득 국가와 비교하여 평균수명이 짧고 평균수명의 격차도 크다. 단일지불자에 의하여 의료제공이 더 평등하게 되어 건강결과를 개선할 가능성이 있다. 그것에 대해서 단일지불자에 대한 반대자는 건강의 사회적 결정요인(소득, 교육, 가족구성 등)에 배려하는 것이 건강결과를 보다 효과적으로 개선한다고 주장할지도 모르겠다. 영국은 1인당 의료비가 미국의 절반에 불과하지만 건강결과는 미국보다도 좋다. 그 이유로는 영국의 빈곤율은 10%로 미국의 17%보다 훨씬 낮기 때문이라고 생각된다.
아마 가장 중요한 물음은 단일지불자는 의료비를 억제할 것인가 하는 것이다. 미국의 고의료비(1인당 연간 약 1만 달러)는 몇 가지의 중대한 국가적 문제-임금의 정체・낮은 증가율, 주정부・지자체의 교육비와 인프라 등의 중요한 프로그램의 삭감, 국가채무 증가-를 낳고 있다. 만약 미국이 GDP 대비 의료비를 현재의 18%에서 다른 고소득 국가 수준의 12%로 억제할 수 있다면, 매년 1조 달러 이상을 이들 공사(公私) 수요(needs)에 충당할 수 있다.
단일지불자제도는 틀림없이 관리비용을 줄일 수 있다. 게다가 단일지불자제도는 의약품・의료기기 제조자, 병원・의사의 독점력에 대항할 수 있는 교섭력을 얻을 수 있을 것이다. 과도한 관리비용과 의약품・의료서비스 등의 독점적 가격은 미국의 고의료비의 중요한 요인이 되고 있다. 그러나 미국과 다른 고소득 국가의 GDP 대비 의료비의 차이(18% 대 12%)의 절반 이상은 미국에서 의료서비스의 고액의 조합이 이루어지고 있기 때문이다. 미국에서는 전문의의 진찰 및 고액의료기기, 고액의약품의 이용이 많다. 그러나 그것이 건강결과를 개선하고 있는지는 의문이다.
의료재정제도의 단편화(斷片化 ; fragmentation)도 높은 의료비 원인의 하나이며, 그것의 유일한 해결책은 단일지불제도로 통합하는 것이다. 그러나 그 실시는 쉽지 않다. 캐나다의 인구는 미국의 10분의 1에 불과하지만 그 단일지불자는 국가가 아니라 주(州)이다. 이것은 미국에서는 50개 주마다 다른 의료보험이 적용되는 것을 뜻하고, 실시하는 난이도는 주마다 다르다.
미국에서 단일지불자제도를 추구한다면 그것은 단순하고 관료기구를 최소화하고 의료제공을 분권화하고 개인의 의료보험 선택의 자유를 보장해야 한다. 선택은 개인의 만족에 있어서도 경쟁에서의 역할에 있어서도 결정적으로 중요하다. 보편적 보험의 재원으로서는 누구나 재산과 서비스의 소비액에 비례하여 폭넓게 지불하는 일반세가 적절할 것이다.
결론으로서 단일지불자제도에 의한 보편적 급여는 비교적 쉽게 실현할 수 있지만, 국민이 보조금과 강제가입을 지지한다고 해도 포괄성이 약해질 수 있다. 단일지불자는 의료에 대한 접근(access)의 평등화에 의해 건강결과를 개선할 가능성이 있지만, 건강의 사회적 결정요인에 배려하는 것이 효과적일지도 모른다. 단일지불자의 최대의 논거는 여기에 의료비 억제의 가능성이 있는 것이다.
* 니키 코멘트
현역의 의료경제학자로 세계 최고령(1924년생 올해 94세!)의 Fuchs 교수의 최신 평론입니다. Fuchs 교수는 오랫동안 "단일지불자제도"를 지지하고 있지만, 미국에서의 실현 불가능성도 충분히 알고 있습니다. 또한 "단일지불자제도"는 다의적(多義的) 개념으로, 영국 같은 국영의료뿐만 아니라, 일본과 같은 전국민보험제도도 포함합니다. "단일지불자제도" 반대 논거의 하나로서 건강의 사회적 요인설이 거론되고 있는 것은 미국적이라고 생각합니다.
○ 이노베이션의 촉매로서의 [연방] 정부 : [미국의] 메디케어 및 메디케이드・이노베이션 센터의 [5가지] 초기 모델의 교훈
Perla RJ, et al : Government as innovation catalyst : Lessons from the early Center for
Medicare and Medicaid Innovation Models. Health Affairs 37(2) : 213～221, 2018.
[평론・사례연구]
미국 의회는 2011년 의료의 질을 저하시키지 않고 의료비를 저하시키거나, 의료비를 증가시키지 않고 의료의 질을 개선하는 혁신적인 의료비 지불・의료제공의 여러 모델의
입안, 시험, 보급을 목표로 메디케어・메디케이드・이노베이션센터(CMMI)를 설립하였다. CMMI는 이들 여러 모델을 바탕으로 시장에서 이노베이션을 촉진하고 의료비 지불・의료제공의 변화를 가속함으로써 "3대 목표"(더 나은 건강, 더 나은 의료, 비용의 억제)의 달성을 지향하고 있다.
본 논문은 CMMI가 노력한 최초 5개 모델의 당초 계획과 실시상황, 결과와 교훈을 소개한다. 그들은 ①Accountable Care 조직(ACO), ②의료의 질 개선을 목표로 포괄지불시범사업(initiative), ③포괄적인 1차 의료(Primary care) 시범사업, ④환자 파트너십 시범사업(의료사고와 의료비 삭감을 목표로 함), ⑤의료 이노베이션에 대한 포상이다. 이 경험은
CMMI뿐만 아니라, 공사(公私)의 의료비 지불자에 대해서 다음과 같은 3가지 점에서 시사점이 있다. ①시장 피드백으로 도입된 시험과 학습의 반복, ②비용과 질에 미치는 영향을 나타낼 때 현실적인 시간적 구조, ③여러 모델이 통합이다.
* 니키 코멘트
시장메커니즘이 지배적인 미국의료에서도 연방정부가 각종 제도적인 이노베이션의 "촉매"적인 역할을 하는 것이 잘 알려져 있고, 일본의 의료정책 담당자에게도 도움이 될 것
같습니다. 또한 Health Affairs 2018년 3월호의 특집은
"이노베이션의 보급(diffusion of innovation)"이며, 본 논문과 다음에 소개하는 논문을 포함하여 12개 논문을 게재하고 있습니다. 게다가 그 대부분이 사례연구입니다.
또한, Mariana Mazzucato의 저서 『기업가로서의 국가』(오오무라 아키히토(大村昭人)
번역. 약사일보사, 2015)는 국가는 기업과 비교하여 이노베이션 능력에서 떨어진다는 미국의(신자유주의파) 주장을 "신화"에 불과하다고 비판하며, 이노베이션 주도의 경제에서 국가가 완수해야 할 역할"을 미국이나 유럽에서 나타난 정부 주도의 이노베이션에 대한 상세한 사례 분석(중심은 IT와 신약개발)에 근거하여 명확히 밝혔으며 일독할만합니다.
○ [미국] 완화케어지도센터는 완화케어・이노베이션 보급의 열쇠이다.
Cassel JB, et al : Palliative Care Leadership Centers are Key to the diffusion of
palliative care innovation. Health Affairs 37(2) : 231～239, 2017. [사례연구]
2000~2015년에 미국의 50개 이상의 병원 중에 완화케어 프로그램을 가지고 있는 병원의 비율은 25%에서 75%로 3배화하였다. 이 가치가 큰 프로그램의 급속한 보급은 자율적이고, 게다가 미국의 병원에서 지배적인 문화에 대항적이지만, 완화케어 영역에서의
이노베이션의 보급・전문성 강화를 지지하는 자선단체에 의한 수천만 달러나 되는 기부가 촉매되고 있다. 본 논문에서는 "완화케어촉진센터"의 전략을 사회적 기업(起業) 원칙의 문맥에서 말하고 있다. 그 때 이 센터의 질 인증사업인 "완화케어지도센터"에 대해서
특히, 자세히 소개한다. 1,240개를 넘는 병원의 완화케어팀이 "완화케어지도센터"에서 훈련을 받고, 그 80%가 2년 이내에 완화케어서비스를 도입하고 있다. 이상에서 목적을 명확히 한 기술적 지원이 가치가 큰 의료혁신의 급속한 보급을 촉진하는 중요한 역할을 한다는 교훈을 얻을 수 있다.
* 니키 코멘트
미국 의료의(제도적인) 이노베이션은 시장・영리기업과 정부뿐만 아니라, 자선단체도
맡고 있는 것을 잘 알게 해주는 논문입니다. 말할 필요도 없이 미국의 완화케어는 악성종양뿐만 아니라, 중증의 만성질환 전체를 대상으로 하고 있습니다.
○ 가치에 근거한 지불을 촉진하기 위한 경제적 유인
Scott A, et al : Financial incentives to encourage value-based health care.
Medical Care Research and Review 75(1) : 3～32, 2018. [문헌검토]
본 논문은 경제적 유인을 이용하여 가치에 의거한 의료의 제공을 개선하는 것에 대한
문헌을 검토한다. 10개국에서 실시된 44개 사업에 대한 80개 논문을 검토했다. 그 가운데, 미국의 연구가 42개 논문을 차지하고 있다. 긍정적이고 게다가, 통계적으로 유의한
결과가 얻을 수 있었던 논문의 비율은 약 50%이었다. 다만, 연구 디자인이 엄격할수록
이 비율은 낮았다.
미국과 다른 국가들의 결과에 차이는 없었다. 질에 근거한 지급(P4P)은 다른 방법보다
효과적인 비율이 낮았다. 질 개선 등의 특정한 목적을 위해서 금전을 지불하는 방법은 의사의 소득보전에 사용하는 방법보다도 긍정적 결과를 얻을 확률이 높았다. 마지막으로,
수입총액에 대한 유인(誘因) 지급액의 비율은 긍정적 결과(outcome)의 비율과는 관련되어 있지 않았다.
* 니키 코멘트
"가치에 근거한 지불"에 대한 최신의 문헌검토에서 각 방법의 긍정적인 결과 비율의 순위표도 게재되고 있습니다. 다만, 저자의 "긍정적 결과"의 정의는 모호하고, 각 논문의 평가도 호의적입니다. 또한, 본 논문의 "가치에 근거한 지불"은 비용 대비 효과의 개선의 촉진을 위한 지불이라고 하는 넓은 의미에서 미국의 저명한 경영학자 포터 등이 제창한 것과는 다릅니다.
○ [미국 캘리포니아에서의] 이웃의 협력, 신뢰, 안전 : 사회적 자본(Social capital), 가계소득 및 노인 건강을 자기평가
Cain CL, et al : Helpfulness, trust, and safety of neighborhoods : Social capital,
household income, and self-reported health of older adults.
The Gerontologist 58(1) : 4～14, 2018. [양적연구]
어디에 사느냐가 사람들의 건강에 영향을 미치고, 게다가 그 이유의 일부는 사회적 자본에 관계하는 것을 나타내는 문헌이 늘고 있다. 사회적 자본에 관한 문헌을 보강하기 위하여 이웃의 질의 주관적 평가가 노인 건강의 자기평가와 어떻게 관련되고 있는지를 평가하였다.
방법은 2014년 캘리포니아주 건강면접조사(캘리포니아에 거주하는 지역 거주자의 대표표본 조사)의 횡단면 분석이다. 다만, 분석의 대상은 65세 이상의 노인(8,256명)으로 한정했다. 이웃의 질은 다음의 3가지 점의 척도(4개 분류)를 이용하였다. 이웃 사람들은 신뢰할 수 있는가(신뢰), 이웃 사람들은 서로 돕고 있는가(협력), 이웃은 안전한가(안전). 건강의 주관적 평가(SRH)는 5건법 척도로 조사했다. 가중최소제곱의 회귀를 이용하여 이웃,
인구학적 특성, 건강의 변수를 조정한 후에, 신뢰, 협력, 안전과 SRH와의 관계를 평가하였다. 다음으로 이들 관련이 가계소득수준(4단계)에서 얼마나 다른지를 조사했다.
결과는 다음과 같다. 이웃이 서로 돕고 있거나 안전하다고 특징짓는 것은 앞에서 기술한 변수를 조정한 이후에도 SRH의 높이와 연관되어 있었다. 그러나 이들 3개 지표의 중요성은 가계소득에 따라 달랐다. 저소득 가계에서는 협력과 SRH는 정(正)의 관련이 있었지만, 신뢰와 SRH과 부(負)의 관련이 있었다. 안전은 소득이 가장 낮은 가구를 제외하고는 어느 세대에서든 SRH와 정의 관계가 있었다. 이들의 소견은 사회적 자본의 3개 측면이 각각 별개로 노인의 SRH에 영향을 미치고 있는 것으로 나타나고 있다. 앞으로는 이웃에 대한 학술연구에서는 다양한 사회적 자본의 지표를 사용하고, 게다가 그것들을 가계소득에 따라 층별화(層別化) 해야 한다.
* 니키 코멘트
최근 사회적 자본과 건강과의 관련에 대한 실증연구는 급증하고 있지만, 본 연구는 사회적 자본의 영향을 가계소득 수준에서 층별화한 것에 새로움이 있다고 생각합니다(마지막의 고찰에서 저자도 그렇게 주장하고 있습니다). 또한, The Gerontologist의 올해 1호는
"aging in context" 특집에서 서론(Editorial)을 제외하고 18개 논문을 게재했으며, 본 논문은 그 중에 첫 번째 논문입니다. 미국에 대한 논문뿐만 아니라 독일, 네덜란드, 중국, 남아프리카공화국 등에 대한 논문도 포함되어 있지만, 일본에 대한 논문은 없습니다.
context는 영일 사전적으로 번역하면 문맥, 배경, 상황이지만 본 특집에서는 노인이 살고 있는 "물리적・사회적 환경", 특히 "이웃"을 의미하고 있습니다. 본 특집은 사회적 자본의 연구자 필독이라고 생각합니다.
니키 류(원저자) / 이영숙(번역) / 김도훈(감수) news1@silverinews.com
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